Luận án tiến sĩ: Biểu hiện của TILs và PD-L1 trong carcinôm vú xâm lấn - Nghiên cứu của Huỳnh Giang Châu

Ung thư vú là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư ở phụ nữ. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ung thư vú đang gia tăng nhanh chóng. Carcinôm vú xâm lấn NST là thể bệnh thường gặp nhất. Việc tìm kiếm các yếu tố dự báo tiên lượng và đáp ứng điều trị là nhu cầu cấp thiết. TILs và PD-L1 nổi lên như những biomarker tiềm năng. Chúng phản ánh tình trạng hoạt hóa miễn dịch tại khối u. Nghiên cứu này có ý nghĩa lớn trong việc tối ưu hóa phác đồ điều trị cá nhân hóa.

Nghiên cứu nhằm đánh giá biểu hiện của TILs và PD-L1 trong carcinôm vú xâm lấn. Mục tiêu thứ hai là phân tích mối tương quan giữa TILs và PD-L1 với các yếu tố lâm sàng. Các yếu tố bao gồm thụ thể estrogen (ER), thụ thể progesterone (PR), và HER2. Nghiên cứu cũng đánh giá ý nghĩa tiên lượng của TILs và PD-L1. Kết quả nghiên cứu giúp xây dựng cơ sở khoa học cho ứng dụng lâm sàng. Từ đó, hỗ trợ bác sĩ trong việc lựa chọn phương án điều trị tối ưu.

Tại Việt Nam, nghiên cứu về TILs và PD-L1 trong ung thư vú còn hạn chế. Phần lớn các nghiên cứu quốc tế được thực hiện trên quần thể người châu Âu hoặc Bắc Mỹ. Đặc điểm sinh học khối u có thể khác biệt giữa các chủng tộc. Do đó, cần có nghiên cứu trên quần thể người Việt Nam. Luân án tiến sĩ y học năm 2023 này là bước đi quan trọng. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Đây là cơ sở y tế hàng đầu trong đào tạo và nghiên cứu ung thư.

TILs được phân loại thành TILs stromal và TILs intratumoral. TILs stromal nằm trong mô đệm xung quanh khối u. TILs intratumoral nằm bên trong tổ chức khối u. Theo hướng dẫn của Nhóm chuyên gia TILs quốc tế năm 2014 (IGW-2014), TILs stromal được đánh giá theo tỷ lệ phần trăm. Phương pháp đánh giá sử dụng mẫu nhuộm H&E. TILs chủ yếu bao gồm lymphô bào T CD4+ và CD8+. Tế bào T CD8+ là tế bào cytotoxic chính. Chúng có khả năng tiêu diệt tế bào ung thư thông qua thụ thể tế bào T (TCR). Tế bào T CD4+ đóng vai trò hỗ trợ điều hòa miễn dịch.

Mật độ TILs khác nhau đáng kể giữa các subtype ung thư vú. Ung thư vú triple-negative thường có mật độ TILs cao nhất. Ung thư vú HER2+ cũng có mức TILs tương đối cao. Ngược lại, ung thư vú ER+ thường có mật độ TILs thấp hơn. Điều này phản ánh bản chất miễn dịch khác nhau của từng subtype. TILs cao trong ung thư vú triple-negative liên quan đến đáp ứng tốt với hóa trị. Đây là cơ sở cho việc sử dụng liệu pháp miễn dịch trong nhóm bệnh này. Tuy nhiên, mối quan hệ giữa TILs và tiên lượng ở ung thư vú ER+ vẫn còn tranh cãi.

TILs nhận diện kháng nguyên khối u thông qua phức hợp MHC (phức hợp tương hợp mô chính). Các tế bào T CD8+ phát hiện peptide kháng nguyên trên MHC class I. Sau khi nhận diện, tế bào T được kích hoạt và giải phóng cytotoxin. Cytotoxin bao gồm perforin và granzyme. Chúng gây apoptosis cho tế bào ung thư. Tế bào NK tiêu diệt tế bào ung thư theo cơ chế không phụ thuộc MHC. Tế bào B sản xuất kháng thể chống khối u. Quá trình này được điều hòa bởi nhiều cytokine như interferon (IFN) và interleukin (IL). Tuy nhiên, khối u có thể trốn tránh miễn dịch thông qua nhiều cơ chế khác nhau.

Trục PD-1/PD-L1 là một trong những hệ thống kiểm soát điểm miễn dịch quan trọng nhất. PD-1 được biểu hiện trên tế bào T đã được kích hoạt. PD-L1 được biểu hiện trên nhiều loại tế bào bao gồm tế bào ung thư. Khi PD-L1 gắn vào PD-1, tín hiệu ức chế được truyền vào bên trong tế bào T. Quá trình này liên quan đến các phân tử nội bào như SHP-2. Tín hiệu ức chế làm giảm proliferação và sản xuất cytokine của tế bào T. CTLA-4 (kháng nguyên liên quan đến lymphô bào T gây độc tế bào 4) cũng là checkpoint quan trọng khác. CTLA-4 hoạt động ở giai đoạn sớm hơn trong quá trình kích hoạt tế bào T. Kết hợp ức chế cả hai checkpoint có thể tăng cường đáp ứng miễn dịch chống khối u.

Biểu hiện PD-L1 được đánh giá bằng kỹ thuật hóa mô miễn dịch (IHC). Nhiều kháng thể đơn dòng được sử dụng để phát hiện PD-L1. Các hệ thống đánh giá phổ biến bao gồm IC (Immune Cell), TC (Tumor Cell), và CPS (Combined Positive Score). CPS là điểm kết hợp tính cả tế bào ung thư và tế bào miễn dịch dương tính. Tiêu chí đánh giá khác nhau tùy theo loại ung thư và thuốc điều trị. Ví dụ, trong ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC), TC ≥ 50% được sử dụng. Trong ung thư vú, CPS ≥ 10 thường được sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng. Việc chuẩn hóa phương pháp đánh giá là thách thức lớn. Độ lặp lại giữa các xét nghiệm và nhà đánh giá cần được đảm bảo.

Biểu hiện PD-L1 khác nhau đáng kể giữa các subtype ung thư vú. Ung thư vú triple-negative có tỷ lệ biểu hiện PD-L1 cao nhất. Tỷ lệ PD-L1 dương tính trong ung thư vú triple-negative dao động từ 20-60%. Ung thư vú HER2+ cũng có mức biểu hiện PD-L1 tương đối cao. Ung thư vú ER+ thường có biểu hiện PD-L1 thấp hơn. Mối tương quan giữa PD-L1 và thụ thể estrogen (ER) thường là nghịch. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy PD-L1 có thể biểu hiện ở cả ung thư vú ER+. Vai trò của PD-L1 như yếu tố dự báo đáp ứng với liệu pháp miễn dịch đang được nghiên cứu rộng rãi. Pembrolizumab đã được FDA phê duyệt cho ung thư vú triple-negative có PD-L1 dương tính.

Mẫu bệnh phẩm được thu thập từ bệnh nhân carcinôm vú xâm lấn NST. Tiêu chí bao gồm: bệnh nhân nữ, tuổi từ 18 trở lên, chưa điều trị trước phẫu thuật. Mẫu được cố định trong formalin đệm phosphate 10% trong 24-48 giờ. Sau đó, mẫu được khử nước bằng hệ thống tự động. Mẫu được nhúng paraffin và cắt lát mỏng 4 micromet. Lát cắt được đặt trên slide kính đã xử lý poly-L-lysine. Một phần mẫu được lưu trữ để nghiên cứu bổ sung. Việc thu thập mẫu được thực hiện theo quy định về đạo đức nghiên cứu y sinh học.Ủy ban đạo đức của Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh phê duyệt.

Kỹ thuật hóa mô miễn dịch (IHC) được sử dụng để phát hiện PD-L1. Kháng thể monoclonal anti-PD-L1 clone 22C3 được sử dụng. Hệ thống phát hiện Dako EnVision được áp dụng. Quy trình bao gồm: khử paraffin, phục hồi kháng nguyên bằng nhiệt, và block peroxydase nội sinh. Kháng thể chính được ủ qua đêm ở 4°C. Kháng thể thứ cấp và hệ thống phát hiện được ủ theo hướng dẫn nhà sản xuất. Mẫu được nhuộm đối chứng bằng DAB và nhuộm nền bằng hematoxylin. Đánh giá PD-L1 được thực hiện bởi hai nhà nghiên cứu độc lập. Điểm CPS được tính theo công thức chuẩn. Sử dụng kính hiển vi quang học (Kính hiển vi) ở độ phóng đại 200x và 400x.

TILs được đánh giá theo hướng dẫn của Nhóm chuyên gia TILs quốc tế năm 2014 (IGW-2014). Phương pháp đánh giá trên mẫu nhuộm H&E. TILs stromal được tính là tỷ lệ phần trăm diện tích stroma bị chiếm bởi lymphô bào. Chỉ tính lymphô bào đơn nhân, không tính tế bào plasma, bạch cầu đa nhân trung tính, hay đại thực bào. Đánh giá ở vùng có mật độ TILs cao nhất (hotspot). Sử dụng kính hiển vi ở độ phóng đại 200x (tương đương 0,55 mm²). TILs được phân loại thành: thấp (<10%), trung bình (10-59%), và cao (≥60%). Độ đồng thuận giữa hai nhà đánh giá được tính bằng hệ số tương quan nội nhóm (ICC). Giá trị ICC > 0,7 được coi là chấp nhận được.

Nghiên cứu cho thấy TILs có tương quan với nhiều yếu tố lâm sàng. TILs cao thường gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi hơn. TILs cao liên quan đến grade mô học cao (grade III). Kích thước khối u lớn cũng có liên quan đến mật độ TILs cao hơn. Tình trạng hạch di căn có mối quan hệ phức tạp với TILs. TILs cao thường liên quan đến subtype triple-negative và HER2+. Ngược lại, ung thư vú ER+/PR+ thường có TILs thấp hơn. Ki-67 (dấu ấn tăng sinh tế bào) cao cũng liên quan đến TILs cao. Những tương quan này phản ánh bản chất miễn dịch của từng loại ung thư vú. Kết quả nghiên cứu phù hợp với các nghiên cứu quốc tế.

Biểu hiện PD-L1 trong carcinôm vú có ý nghĩa tiên lượng phức tạp. PD-L1 dương tính thường liên quan đến subtype triple-negative. Đây là subtype có tiên lượng kém hơn so với ER+. Tuy nhiên, PD-L1 cũng là yếu tố dự báo đáp ứng với liệu pháp miễn dịch. Bệnh nhân PD-L1 dương tính có khả năng đáp ứng tốt hơn với pembrolizumab. Trong thử nghiệm KEYNOTE-355, pembrolizumab cải thiện PFS ở bệnh nhân PD-L1+. Mối quan hệ giữa PD-L1 và tiên lượng phụ thuộc vào bối cảnh điều trị. Ở bệnh nhân không dùng liệu pháp miễn dịch, PD-L1 có thể liên quan đến tiên lượng xấu. Ở bệnh nhân dùng liệu pháp miễn dịch, PD-L1 là yếu tố dự báo thuận lợi. Do đó, việc đánh giá PD-L1 trước điều trị rất quan trọng.

TILs và PD-L1 có mối tương quan phức tạp trong carcinôm vú. TILs cao thường liên quan đến biểu hiện PD-L1 tăng. Điều này phản ánh cơ chế điều hòa âm tính của hệ miễn dịch. Khi tế bào T thâm nhiễm khối u nhiều, khối u tăng biểu hiện PD-L1 để trốn tránh. Đây là cơ chế adaptive immune resistance. Tuy nhiên, không phải tất cả trường hợp TILs cao đều có PD-L1 dương tính. Một số khối u có TILs cao nhưng PD-L1 âm tính. Điều này cho thấy có các cơ chế trốn tránh miễn dịch khác. Các cơ chế bao gồm: giảm biểu hiện MHC, tăng các checkpoint khác (LAG-3, CTLA-4), và tăng tế bào ức chế miễn dịch. Hiểu rõ mối quan hệ này giúp tối ưu hóa chiến lược liệu pháp miễn dịch kết hợp.

Pembrolizumab là kháng thể đơn dòng kháng PD-1. Thuốc được FDA phê duyệt cho ung thư vú triple-negative di căn có PD-L1+. Thử nghiệm lâm sàng KEYNOTE-522 đánh giá pembrolizumab trong điều trị tân bổ trợ. Kết quả cho thấy pembrolizumab cải thiện tỷ lệ đáp ứng bệnh lý hoàn toàn. Thử nghiệm KEYNOTE-355 đánh giá pembrolizumab kết hợp hóa trị trong ung thư di căn. Pembrolizumab cải thiện thời gian sống không tiến triển ở bệnh nhân CPS ≥ 10. Các tác dụng phụ thường gặp bao gồm: mệt mỏi, buồn nôn, và viêm da. Các tác dụng miễn dịch liên quan đến viêm phổi, viêm gan, và viêm tuyến giáp cũng có thể xảy ra. Cần theo dõi sát bệnh nhân trong quá trình điều trị.

Nhiều chiến lược kết hợp đang được nghiên cứu để nâng cao hiệu quả. Kết hợp ức chế PD-1/PD-L1 với ức chế CTLA-4 là hướng đi đầy hứa hẹn. Ipilimumab (anti-CTLA-4) kết hợp nivolumab (anti-PD-1) đang được thử nghiệm. Kết hợp liệu pháp miễn dịch với hóa trị cũng cho kết quả khả quan. Hóa trị có thể tăng giải phóng kháng nguyên khối u và tăng TILs. Kết hợp với liệu pháp nhắm đích HER2 (trastuzumab) cũng được nghiên cứu. TILs đóng vai trò quan trọng trong đáp ứng với trastuzumab. Cơ chế liên quan đến tác dụng kháng thể-dependent cell-mediated cytotoxicity (ADCC). Các nghiên cứu đang tìm kiếm phác đồ tối ưu cho từng nhóm bệnh nhân.

Nghiên cứu tương lai tập trung vào nhiều hướng tiếp cận mới. Biomarker bổ sung cho PD-L1 đang được tìm kiếm. Bao gồm: đột biến gen sửa lỗi tái tổ hợp (MMR), bất ổn định vi vệ tinh (MSI), và tải lượng đột biến khối u (TMB). TILs có thể được phân tích chi tiết hơn bằng flow cytometry hoặc single-cell RNA sequencing. Các subtype tế bào T trong TILs cũng quan trọng. Tế bào T exhausted (kiệt sức) có biểu hiện LAG-3, TIM-3, và TIGIT. Nhắm vào các checkpoint mới này có thể vượt qua kháng thuốc. Liệu pháp tế bào TILs (TIL therapy) đang được nghiên cứu. Công nghệ CRISPR có thể cải thiện hoạt lực tế bào T. Kết quả nghiên cứu tại Việt Nam sẽ đóng góp vào kho tàng kiến thức toàn cầu.