Đánh giá hiệu quả atropin 0,01% kiểm soát cận thị HS tiểu học và THCS Cần Thơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG QUANG BÌNH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG THUỐC NHỎ MẮT ATROPIN 0,01% ĐỐI VỚI SỰ TIẾN TRIỂN CẬN THỊ CỦA HỌC SINH TIỂU HỌC VÀ TRUNG HỌC CƠ SỞ TẠI THÀNH PHỐ CẦN THƠ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ====== HOÀNG QUANG BÌNH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG THUỐC NHỎ MẮT ATROPIN 0,01% ĐỐI VỚI SỰ TIẾN TRIỂN CẬN THỊ CỦA HỌC SINH TIỂU HỌC VÀ TRUNG HỌC CƠ SỞ TẠI THÀNH PHỐ CẦN THƠ Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số : 62720157 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. Nguyễn Chí Dũng 2. Hoàng Thị Phúc HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ tận tình, sự đóng góp quý báu, sự động viên khích lệ từ các thầy cô giáo, bạn bè, đồng nghiệp và gia đình. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô cùng sâu sắc đối với PGS.TS Nguyễn Chí Dũng và PGS.TS Hoàng Thị Phúc, những người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tâm chỉ bảo và định hướng, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận án.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành tới Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Mắt­Răng Hàm Mặt Cần Thơ … đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS Tôn Thị Kim Thanh, GS.TS Nguyễn Văn Hơn, PGS.TS Phạm Trọng Văn, PGS.TS Phạm Thị Khánh Vân, TS. Nguyễn Đức Anh … đã đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này. Tôi xin cảm ơn sự giúp đỡ quí báu của Ban giám hiệu, các thầy cô giáo và các em học sinh tại các Trường Tiểu học Trần Hưng Đạo, Trường Tiểu học An Thới 2, Trường THCS Châu Văn Liêm, trường THCS An Thới đã hợp tác, giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu tại trường.

Cuối cùng, tôi xin chia sẻ thành quả đạt được ngày hôm nay với vợ con tôi và những người thân trong gia đình đã có những đóng góp, hy sinh cho sự thành công của luận án này. Xin trân trọng cảm ơn ! Hoàng Quang Bình LỜI CAM ĐOAN Tôi là Hoàng Quang Bình, nghiên cứu sinh khóa 32 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan: 1. Đây là công trình nghiên cứu do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Chí Dũng và PGS.TS Hoàng Thị Phúc. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 24 tháng 5 năm 2018 Hoàng Quang Bình DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ATOM Điều trị cận thị bằng atropin (the Atropin in the Treatment Of Myopia ) BCVA Thị lực chỉnh kính tốt nhất (Best Corrected Visual Acuity) CI Khoảng tin cậy (Confidence Interval) CT Cận thị D Diop ĐNT Đếm ngón tay HS Học sinh LogMar Lô­ga­rít của góc phân ly tối thiểu (Logarithm of Minimum Angle of Resolution ) LT Loạn thị OR Tỷ xuất chênh (Odds Ratio) OLSM Nghiên cứu cắt dọc về cận thị (the Orinda Longitudinal Study of Myopia) PALs Kính công suất tăng dần (Progressive Aditional Lens) RCT Thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (Randomized controlled trials) SD Độ lệch chuẩn (Standard Deviation) SE Độ cầu tương đương (Spherical Equivalent) SL Số lượng TH Tiểu học THCS Trung học cơ sở TL Thị lực TB Trung bình UCVA Thị lực không kính (Under Corrected Visual Acuity) VT Viễn thị WHO Tổ chức Y tế Thế giới (The World Health Organisation) MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ 9 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, quá trình đô thị hóa và sự thay đổi lối sống trong xã hội hiện đại, tình hình tật khúc xạ đang có xu hướng ngày càng gia tăng, ảnh hưởng khoảng 2,3 tỷ người trên thế giới, trong đó có khoảng 153 triệu người mù lòa, chủ yếu sống ở các nước đang phát triển (1/3 ở châu Phi). Tật khúc xạ chưa được chỉnh kính hiện là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực, đồng thời là nguyên nhân gây mù quan trọng xếp thứ hai sau bệnh đục thể thủy tinh, đã được Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo toàn cầu, cần đặc biệt quan tâm nhằm đạt được mục tiêu “Thị giác 2020 ”. Tỷ lệ tật khúc xạ rất khác nhau ở các nước, Châu Á là nơi có tỷ lệ tật khúc xạ cao nhất thế giới và có xu hướng gia tăng mạnh trong những năm gần đây, lên tới 80% như ở Trung Quốc, Đài Loan, Hồng Kông và Singapore, trong khi tại Mỹ tỷ lệ cận thị là 41,6% trong giai đoạn 1999­2004 [1], [2].

Ước tính riêng châu Á đã có tới 300 triệu người tật khúc xạ. Không chỉ tăng nhanh về tỷ lệ, tật khúc xạ ở trẻ em còn thay đổi theo lứa tuổi, đặc biệt cận thị còn tiến triển ngày càng nặng hơn, ảnh hưởng xấu tới thị lực, gây biến chứng dẫn tới mù lòa, tăng các chi phí cho gia đình, xã hội và hạn chế trong lựa chọn nghề nghiệp sau này. Ở Việt Nam, tật khúc xạ đang là một vấn đề sức khỏe thời sự được xã hội đặc biệt quan tâm. Đã có nhiều điều tra, nghiên cứu về tỷ lệ tật khúc xạ ở các lứa tuổi và một số nghiên cứu về sự thay đổi khúc xạ ở học sinh.

Nguyễn Thị Hồng Hạnh (2009) nghiên cứu sự tiến triển của cận thị trên trẻ em đến khám bệnh tại bệnh viện Mắt Trung ương cho thấy sự tiến triển của cận thị là 0,69 Diop (D)/năm [3]. Đặng Anh Ngọc (2010) thấy tỷ lệ mắc mới ở vùng nội thành Hải Phòng là 6,46% cao hơn vùng ngoại thành (1,27 D) [4]. Nguyễn Chí Dũng, Nguyễn Thị Hạnh (2011) nghiên cứu sự thay đổi khúc xạ của học sinh lớp 6 trong một năm thấy tỷ lệ mắc mới cận thị là 2,0%/ năm với mức độ tiến triển 10 trung bình là 0,4 D/ năm [5]. Các nghiên cứu trên còn giới hạn trong phạm vi như chỉ nghiên cứu trên những trẻ đến bệnh viện khám hoặc chỉ theo dõi được ở 1 lứa tuổi trong thời gian ngắn.

Một số tác giả khác như Hoàng Văn Tiến (2006), Đặng Anh Ngọc (2010) [4] [6] đã nghiên cứu các giải pháp can thiệp đối với cận thị như truyền thông phổ biến kiến thức nâng cao thực hành vệ sinh học đường. Trên thế giới đã có những nghiên cứu can thiệp làm chậm tiến triển cận thị như chỉnh kính thấp hơn độ cận thị, đeo kính tiếp xúc cứng, kính 2 tiêu cự, đa tiêu cự, sử dụng pirenzepine … nhưng hầu hết các phương pháp là không hiệu quả. Cho tới nay, sử dụng atropin nhỏ mắt là một trong 3 phương pháp làm chậm tiến triển cận thị có hiệu quả, ngoài việc mang kính Ortho­K và kính tiếp xúc mềm đa tiêu cự. Các tác giả Bedrossian, Gostin (1964), Gimbel, Kelly, Dyer, Sampson, Gruber, Brodstein, Brenner và Yen từ 1973 tới 1989 đã nghiên cứu thấy sử dụng atropin 1% nhỏ mắt có tác dụng tốt làm ngăn cản sự tiến triển của mắt cận thị so với các mắt đối chứng.

Trong thập niên qua, Shih (1999), Shia (2001), Chua(2006), Lee (2006), Lu (2010) đã khẳng định tác dụng làm chậm tiến triển của cận thị bằng thuốc nhỏ mắt atropin với nồng độ thấp hơn như 0,5%, 0,25%, 0,1%, 0,05% [1]. Chia tại Singapore đã thông báo thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% cũng có tác dụng rõ rệt làm chậm tiến triển cận thị mà không có các tác dụng phụ như lóa mắt, viêm kết mạc dị ứng, viêm da mi [7]. Tuy nhiên đến nay, tại thành phố Cần Thơ chưa có các nghiên cứu sâu và toàn diện về vấn đề này và ở nước ta vẫn chưa có các nghiên cứu đánh giá hiệu quả biện pháp can thiệp dùng thuốc nhỏ mắt dễ sử dụng như atropin nồng độ thấp 0,01% để hạn chế sự tiến triển cận thị ở học sinh. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% đối với sự tiến triển cận thị của học sinh tiểu học và trung học cơ sở tại thành phố Cần Thơ” với các mục tiêu sau: 11 1.

Mô tả đặc điểm tật cận thị của học sinh 1 số trường tiểu học và trung học cơ sở TP. Cần Thơ trong năm học 2013 ­2014. Đánh giá hiệu quả can thiệp của thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% đối với sự tiến triển cận thị. Chương 1 TỔNG QUAN 1.

CƠ SỞ PHÁT SINH TẬT KHÚC XẠ 1. Quá trình chính thị hóa Trong suốt quá trình phát triển bình thường của mắt, trục nhãn cầu phải phù hợp với công suất khúc xạ để đảm bảo hình ảnh võng mạc được hội tụ chính xác. Nếu mắt phát triển quá nhanh, hình ảnh nằm phía trước võng mạc, hậu quả là sự phát triển của mắt có khuynh hướng chậm lại. Nếu mắt phát triển quá chậm, hình ảnh nằm về phía sau và mắt sẽ có khuynh hướng phát triển nhanh hơn.

Quá trình sinh học liên tục này nhằm đảm bảo cân bằng công suất khúc xạ và phát triển chiều dài trục nhãn cầu gọi là quá trình chính thị hóa (Emmetropization) (Yackle và Fitzgerald (1999). Quá trình chính thị hóa xảy ra vào 18 tháng đầu tiên (82% trẻ vào lúc 12 tháng tuổi), chính thị đạt được vào độ tuổi 9 ­ 14 và không có sự thay đổi khúc xạ trên mắt bình thường sau 16 tuổi. Hai thuyết đối nghịch nhau là cơ chế chủ động (feedback thị giác) và thụ động (sự phát triển được xác định trước). Theo Saunders (1994) thì chính thị phối hợp cả quá trình thụ động và chủ động.

­ Quá trình thụ động: quyết định bởi gen và yếu tố thể chất. Công suất khúc xạ (dioptric) giảm, tỷ lệ với sự gia tăng của kích thước trục. Khi sự thay đổi này không tỷ lệ với nhau, bất chính thị phát triển. Trẻ cận thị có thể thủy tinh mỏng hơn bình thường, điều này cho thấy quan hệ cơ học giữa sự phát triển của mắt và sự bù 12 trừ của thể thủy tinh.

Điều này cho thấy đây là quá trình feedback không phải do thị giác. ­ Quá trình chủ động: quyết định bởi hình ảnh võng mạc.