Luận án: Nghiên cứu điều trị sỏi thận bằng nội soi thận ngược dòng ống soi bán cứng tại Đại học Y Dược Huế

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HOÀNG ĐỨC MINH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG NỘI SOI THẬN NGƯỢC DÒNG SỬ DỤNG ỐNG SOI BÁN CỨNG Ngành: Ngoại khoa Mã số: 9.04 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2023 Công trình được hoàn thành tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC, ĐẠI HỌC HUẾ Người hướng dẫn khoa học: PGS. NGUYỄN KHOA HÙNG Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện quốc gia Việt Nam 2. Thư viện Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT American Society of Anesthesiologists ASA (Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ) BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính Fr French scale (đơn vị đo lường: 1 Fr = 1/3 mm) Kidney–Ureter–Bladder KUB (XQ hệ tiết niệu) LSTQD Lấy sỏi thận qua da NQ Niệu quản NSNQ Nội soi niệu quản ngược dòng Nội soi niệu quản – thận ngược dòng sử dụng ống NSNQBC soi bán cứng PT Phẫu thuật SA Siêu âm TH Trường hợp TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể Urographie Intraveineuse UIV (Chụp niệu đồ tĩnh mạch) DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ĐỐI CHIẾU ASA Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists) CT scan Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography scan) ESWL Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal shock wave lithotripsy) KUB Phim XQ hệ tiết niệu (Kidney–Ureter–Bladder) PCNL Lấy sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotomy) RIRS Phẫu thuật nội soi trong thận (Retrograde Intrarenal Surgery) ngược dòng S-URS Nội soi niệu quản - thận ngược (Semi-Rigid Ureteroscopy) dòng sử dụng ống soi bán cứng UAS Ống nòng niệu quản (Ureteral access sheath) URS Nội soi niệu quản ngược dòng (Ureteroscopy) P Trị số P (Probability value) 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trên thế giới, tỷ lệ mắc sỏi tiết niệu nói chung thường dao động từ 2-15% dân số, trong đó sỏi thận là thường gặp nhất với khoảng 40- 50%.

Trước đây, khi chưa có các phương tiện tán sỏi, phẫu thuật mổ mở vẫn là chọn lựa hàng đầu trong điều trị sỏi thận. Với sự ra đời của tán sỏi ngoài cơ thể ở những năm 80 của của thế kỷ 20 đã bắt đầu cho kỷ nguyên mới trong điều trị sỏi thận. Tiếp đó, với sự ra đời của các phương pháp can thiệp ít xâm lấn khác như phẫu thuật lấy sỏi thận qua da, nội soi niệu quản – thận ngược dòng tán sỏi thì tỷ lệ mổ mở lấy sỏi thận giảm đáng kể, có nơi chỉ còn 5%. Phẫu thuật nội soi trong thận ngược dòng tiếp cận sỏi qua đường tự nhiên, vì vậy tránh được tổn thương nhu mô thận và giảm nguy cơ chảy máu.

Ống soi niệu quản mềm có ưu điểm đó là khả năng tiếp cận toàn bộ hệ thống đài bể thận, tuy nhiên ống soi bán cứng có ưu thế hơn về quang trường nội soi, tưới rửa nước, kênh thao tác lớn nên dây dẫn laser cùng dụng cụ phụ trợ lớn hơn giúp tán sỏi nhanh, đồng thời giá thành rẻ hơn với độ bền cao. Đối với sỏi bể thận và/ hoặc đài trên với khả năng tiếp cận được và không cần thiết phải sử dụng ống soi mềm thì nội soi thận ngược dòng sử dụng ống soi bán cứng có kết quả rất khả quan. và cộng sự báo cáo những trường hợp đầu tiên sử dụng ống soi niệu quản bán cứng để điều trị sỏi bể thận qua nội soi ngược dòng và kết quả không có biến chứng sớm cũng như biến chứng muộn, về lâu dài chức năng thận không bị ảnh hưởng. Từ đó, đã có nhiều nghiên cứu về kỹ thuật nội soi ngược dòng sử dụng ống soi bán cứng điều trị sỏi thận trên thế giới và trong nước.

Những báo cáo này đều đánh giá đây là một phương pháp an toàn, hiệu quả cao, tai biến – biến chứng thấp, thời gian nằm viện ngắn, ít đau sau phẫu thuật, hồi phục sức khỏe nhanh, chức năng thận không bị ảnh hưởng về lâu dài. Ngày nay, nhiều trung tâm Tiết niệu trên cả nước đã ứng dụng điều trị sỏi thận bằng nội soi thận ngược dòng sử dụng ống soi bán cứng như Hà Nội, Huế, Đà Nẵng, Quảng Bình, Quảng Trị, Quảng Nam, …. Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế đã triển khai thực hiện kỹ thuật từ năm 2013 và bước đầu cho kết quả khả quan với tỷ lệ sạch sỏi trên 70% cùng tỷ lệ tai biến - biến chứng thấp. Nhằm mục đích đánh 2 giá an toàn và hiệu quả của phương pháp trong điều trị sỏi thận, đồng thời góp phần thêm vào số liệu cũng như có cơ sở để các bác sỹ lâm sàng chọn lựa thêm phương pháp điều trị, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị sỏi thận bằng nội soi thận ngược dòng sử dụng ống soi bán cứng” nhằm hai mục tiêu: 1/ Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sỏi bể thận và/ hoặc đài trên được điều trị bằng nội soi thận ngược dòng sử dụng ống soi bán cứng tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế giai đoạn 2016-2020.

2/ Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận bằng nội soi thận ngược dòng sử dụng ống soi bán cứng và các yếu tố ảnh hưởng ở nhóm bệnh nhân trên. Những đóng góp của luận án 1. Những đóng góp mới của luận án Luận án đóng góp vào số liệu nghiên cứu trong nước về khả năng ứng dụng kỹ thuật nội soi thận ngược dòng sử dụng ống soi bán cứng trong điều trị sỏi thận, nghiên cứu thành công sẽ củng cố thêm ưu điểm của phương pháp điều trị sỏi thận này. Đây là kỹ thuật ít xâm lấn, tiếp cận sỏi qua đường tự nhiên, vì vậy tránh được tổn thương nhu mô thận và giảm nguy cơ chảy máu.

Ngày nay với sự cải tiến công nghệ vượt bậc trong thiết kế của ống soi niệu quản - thận bán cứng và cùng với phát triển công nghệ Holmium laser, các dụng cụ phụ trợ thì phẫu thuật nội soi trong thận ngược dòng sử dụng ống soi bán cứng ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong điều trị sỏi thận. Thực hiện điều trị sỏi thận bằng nội soi thận ngược dòng sử dụng ống soi bán cứng là an toàn, khả thi, tỷ lệ sạch sỏi cao (70-95%), thời gian phẫu thuật được rút ngắn, giảm chi phí điều trị, tai biến - biến chứng thấp, thời gian nằm viện ngắn ngày, ít đau sau phẫu thuật, hồi phục sức khỏe nhanh chóng, chức năng thận không bị ảnh hưởng về lâu dài và đạt được sự hài lòng cao từ bệnh nhân. Luận án cũng nghiên cứu được một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị và phân tích các kỹ thuật trong quá trình phẫu thuật cùng cách lựa chọn vị trí sỏi tối ưu nhằm đưa lại tỷ lệ thành công, sạch sỏi cao và giảm thiểu được tai biến - biến chứng. Cấu trúc của luận án Luận án dài 135 trang.

Đặt vấn đề: 2 trang, tổng quan: 35 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 27 trang, kết quả nghiên cứu: 23 3 trang, bàn luận: 45 trang, kết luận: 2 trang, kiến nghị: 1 trang. Trong luận án có 57 bảng, 7 biểu đồ, 1 sơ đồ, 33 hình. Tài liệu tham khảo có 125, trong đó có 21 tiếng Việt và 104 tiếng Anh. Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

Giải phẫu ứng dụng của đường tiết niệu trong nội soi niệu quản – thận ngược dòng 1. Soi bàng quang và tiếp cận đường niệu trên Trong quá trình nội soi bàng quang đánh giá thì các lỗ niệu quản (NQ) cách nhau khoảng 5 cm khi bàng quang đầy và khoảng 2,5 cm khi bàng quang không chứa đựng nước tiểu. Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang thành một tam giác được gọi là tam giác bàng quang (trigone). Đường gờ cao nối 2 lỗ niệu quản là gờ liên niệu quản.

Sự tổn thương lỗ niệu quản do dụng cụ hoặc đường rạch lỗ niệu quản có thể dẫn đến trào ngược vĩnh viễn. Làm giãn lỗ niệu quản không gây tổn thương bằng bộ nong nhiều kích thước hoặc bằng bóng có thể tránh được biến chứng này. Tuy nhiên, sự giãn của các lỗ niệu quản đơn thuần trong một số trường hợp có thể không đủ để ống soi niệu quản đi qua lên đường niệu trên do niệu quản chít hẹp lòng bên trong. Có nhiều kỹ thuật làm giãn lỗ niệu quản: (1) Đặt thông JJ trước đó nhằm làm giãn lỗ NQ và NQ; (2) Nong rộng lỗ NQ với việc sử dụng ống nòng NQ; (3) Làm giãn bằng bóng hoặc bằng bộ nong.

Kích thước của lòng niệu quản Chiều dài niệu quản trung bình ở người lớn là 25-30 cm (6,5-7,0 cm đối với trẻ sơ sinh) và đường kính 1,5-6 mm, cụ thể từng đoạn của niệu quản khi soi ngược dòng từ bàng quang lên bể thận như sau: - Niệu quản nội thành bàng quang: đây là đoạn hẹp sinh lý đầu tiên, chiều dài 1,2-2,5 cm ở người lớn và 0,5-0,8 cm ở trẻ sơ sinh. Tại đoạn này, lòng niệu quản là nhỏ nhất (1,5 – 3mm), do vậy cần phải nong nhẹ nhàng khúc nối niệu quản – bàng quang khi dùng máy nội soi lớn. - Đoạn hẹp sinh lý thứ hai là đoạn bắt chéo động mạch chậu, có kích thước khoảng 4mm và có sự thay đổi đường cong của niệu quản. Các nhịp đập của động mạch chậu ở phía sau-trong là mốc giải phẫu quan trọng của đoạn niệu quản này.

- Đoạn tiếp theo là niệu quản bụng, có kích thước lớn nhất, khi bị giãn có thể lên tới 10mm, rất thuận lợi cho việc đưa máy nội soi lên 4 phía trên. Đoạn này tương đối thẳng và nằm trên cơ thắt lưng chậu. - Đoạn hẹp sinh lý thứ ba là tại khúc nối bể thận – niệu quản với lòng niệu quản hơi hẹp (2-4mm) và có sự thay đổi về hướng đi. Khúc nối bể thận – niệu quản Khúc nối bể thận - niệu quản có thể được xác định dễ dàng trong quá trình nội soi niệu quản – thận ngược dòng nhờ sự đóng và mở thường xuyên của nó.

Khúc nối sau đó đổ vào bể thận rộng hơn ở phía trên, sự di động của thận theo nhịp thở có thể được thấy rõ qua nội soi khi ống soi vượt qua đoạn khúc nối. Trong quá trình nội soi ngược dòng, cần phải đợi niệu quản giãn trước khi đẩy ống soi lên để tránh gây thương tổn niệu mạc. Các loại ống soi niệu quản 1. Ống soi niệu quản cứng Ống soi NQ cứng thích hợp cho niệu quản đoạn xa do sự dễ dàng trong cách sử dụng và khả năng điều khiển tốt các thao tác làm việc.

Đa số ống soi cứng có kích thước lớn dần từ đầu ống soi đến thân ống soi. Do đó khi soi NQ có thể không đưa máy soi lên cao được vì phần thân ống soi bị kẹt lại ở khúc nối bàng quang – niệu quản.