Luận án TS: Can thiệp Dược sĩ Lâm sàng sử dụng Vancomycin tại BV Bạch Mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI THỬ NGHIỆM CAN THIỆP CỦA DƯỢC SỸ LÂM SÀNG VÀO VIỆC SỬ DỤNG VANCOMYCIN NHẰM ĐẢM BẢO HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN TRONG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI THỬ NGHIỆM CAN THIỆP CỦA DƯỢC SỸ LÂM SÀNG VÀO VIỆC SỬ DỤNG VANCOMYCIN NHẰM ĐẢM BẢO HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN TRONG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH : DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ : Người hướng dẫn khoa học: HÀ NỘI LỜI CAM ÐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi thực hiện. Các số liệu và kết quả trình bày trong luận án là trung thực, chưa được công bố bởi bất kỳ tác giả hoặc ở bất kỳ công trình nào khác. Hà Nội, ngày 14 tháng 04 năm TÁC GIẢ LUẬN ÁN LỜI CẢM ƠN Trước hết, từ tận đáy lòng mình, nghiên cứu sinh bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS. Hoàng Kim Huyền, người Thầy đã định hướng khoa học, chỉ dẫn về học thuật .Người đã đồng hành, chia sẻ khó khăn và động viên nghiên cứu sinh trong suốt quá trình thực hiện luận án.

Xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Hội đồng Khoa học, Hội đồng Đạo đức, phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Vi sinh, khoa Hoá Sinh, Khoa Hồi sức tích cực, khoa Truyền Nhiễm, Viện Tim Mạch, khoa Thần Kinh và một số khoa lâm sàng khác - Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện để nghiên cứu sinh thực hiện được nghiên cứu. Xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học và Bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội đã hỗ trợ về chuyên môn để nghiên cứu sinh hoàn thành chương trình đào tạo và nghiên cứu khoa học. Nghiên cứu sinh xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo khoa Dược, đã tạo điều kiện để nghiên cứu sinh được đi học. Nguyễn Thị Hồng Thuỷ trưởng khoa Dược bệnh viện Bạch Mai đã động viên và hỗ trợ nghiên cứu sinh trong quá trình thực hiện luận án tại bệnh viện.

Xin đặc biệt cảm ơn TS. Nguyễn Thị Liên Hương, TS. Nguyễn Hoàng Anh, TS. Phạm Thúy Vân, Ths.

Trịnh Trung Hiếu đã có những chỉ dẫn về học thuật giúp nghiên cứu sinh trong quá trình nghiên cứu. Nghiên cứu sinh xin chân thành cảm ơn các nhà khoa học, tác giả của các công trình nghiên cứu đã được trích dẫn trong luận án, các đồng nghiệp đã chia sẻ công việc, hợp tác và giúp đỡ để nghiên cứu sinh hoàn thành nhiệm vụ trong thời gian học tập và nghiên cứu. Và cuối cùng nghiên cứu sinh xin cảm ơn tới gia đình, cha, mẹ, chồng, các con và những người bạn đã động viên, chia sẻ giúp nghiên cứu sinh có thêm nghị lực và niềm tin để hoàn thành luận án. Hà Nội, ngày 14 tháng 04 năm TÁC GIẢ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.T ỔNG QUAN VỀ VANCOMYCIN.Cấ u trúc hoá học.

Đặc tính dược động học. Đặc tính dược lực học. MỐI LIÊN QUAN GIỮA DƯỢC ĐỘNG HỌC VÀ DƯỢC LỰC HỌC (PK/PD) CỦA VANCOMYCIN. Chỉ số PK/PD của vancomycin.

Khả năng đạt chỉ số PK/PD mục tiêu với các chế độ liều tại MIC xác định và theo phân bố MIC. Ứng dụng chỉ số PK/PD trong giám sát điều trị vancomycin. Nghiên cứu tại Việt Nam về giám sát nồng độ vancomycin. VAI TRÒ CỦA HOẠT ĐỘNG DƯỢC LÂM SÀNG TRONG VIỆC ĐẢM BẢO SỬ DỤNG VANCOMYCIN HỢP LÝ – AN TOÀN.

Nhiệm vụ của dược sỹ lâm sàng. Sự cần thiết cần phải có các can thiệp dược lâm sàng liên quan đến việc sử dụng vancomycin. Lĩnh vực dược lâm sàng đã can thiệp. Hiệu quả của can thiệp.

Hạn chế của can thiệp. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. GIỚI THIỆU NGHIÊN CỨU. ĐỐI TU ỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Đối tu ợng và phương pháp nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 1. Đối tu ợng và phương pháp nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 2. PHU O NG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIẸ U. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI. Kết quả khảo sát tình hình sử dụng vancomycin. Khảo sát giá trị MIC vancomycin với tụ cầu vàng tại Bệnh viện Bạch Mai 55 3. Khảo sát nồng độ đáy và đánh giá khả năng đạt chỉ số AUC0-24/MIC của vancomycin trên bệnh nhân nhiễm tụ cầu vàng tại Bệnh viện Bạch Mai.

CAN THIỆP CỦA DƯỢC SỸ LÂM SÀNG VÀO VIỆC SỬ DỤNG VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI. Xây dựng hướng dẫn sử dụng vancomycin tại Bệnh viện Bạch mai. Thử nghiệm can thiệp của dược sỹ lâm sàng vào việc sử dụng vancomycin theo qui trình đã được phê duyệt. VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG VANCOMYCIN, GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ ĐÁY, KHẢ NĂNG ĐẠT AUC/MIC MỤC TIÊU TRƯỚC KHI BAN HÀNH HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG VANCOMYCIN.

Đối tượng sử dụng vancomycin và chỉ định vancomycin trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn. Về chế độ liều vancomycin. Về độ nhạy cảm của vi khuẩn với vancomycin và phân bố giá trị MIC của vancomycin với tụ cầu vàng. Về khả năng đạt chỉ số AUC0-24/MIC mục tiêu và giá trị nồng độ đáy của vancomycin trên bệnh nhân nhiễm tụ cầu vàng tại Bệnh viện Bạch Mai.

Về cách sử dụng, tác dụng không mong muốn của vancomycin và giám sát chức năng thận. VỀ KẾT QUẢ XÂY DỰNG HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG VANCOMYCIN VÀ QUI TRÌNH GIÁM SÁT NỒNG ĐỘ VANCOMCYIN TRONG MÁU. Chỉ định vancomycin trong điều trị nhiễm khuẩn. Về xây dựng đích nồng độ.

Lựa chọn chế độ liều. Xây dựng cách sử dụng vancomycin. Xây dựng qui trình giám sát nồng độ vancomycin trong máu. VỀ KẾT QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SỸ LÂM SÀNG VÀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VANCOMYCIN KHI CÓ CAN THIỆP THEO HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG ĐƯỢC PHÊ DUYỆT.

Mục đích can thiệp. Kết quả can thiệp. VỀ KẾT QUẢ SỬ DỤNG VANCOMYCIN PHÙ HỢP TRƯỚC VÀ KHI CÓ CAN THIỆP DƯỢC SỸ LÂM SÀNG. Đặc điểm chung bệnh nhân trước và khi can thiệp.

Liều dùng vancomycin ban đầu phù hợp trước và khi có can thiệp dược sỹ lâm sàng. Cách dùng vancomycin phù hợp trước và khi có can thiệp dược sỹ lâm sàng 109 4. Nồng độ đáy vancomycin phù hợp trước và khi có can thiệp dược sỹ lâm sàng. MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU.

Một số hạn chế của nghiên cứu khảo sát việc sử dụng vancomycin trước khi ban hành hướng dẫn sử dụng. Hạn chế của nghiên cứu can thiệp.111 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ.112 CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADR Adverse Drug Reaction (Phản ứng có hại của thuốc) Acute Kidney Injury Network AKIN (Mạng lưới nghiên cứu tổn thương thận cấp) American Society of Health-System Pharmacists (Hội dược sĩ ASHP Mỹ) Area under the curve 24h (Diện tích dưới đường cong trong AUC0-24 24h) BN Bệnh nhân BYT Bộ Y tế BVBM Bệnh viện Bạch Mai Centers for Disease Control CDC (Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật) Đơn vị tạo khuẩn lạc (Colony Forming Unit ) Clcr Clearance creatinine (Độ thanh thải creatinin) Clinical and Laboratory Standards Institute CLSI (Viện chuẩn thức lâm sàng và xét nghiệm Hoa kì) Cpeak Peak concentration (Nồng độ đỉnh) Ctrough Trough concentration (Nồng độ đáy) Tỉ lệ đáp ứng tích luỹ (Cumulative Fraction of Response) DLS Dược lâm sàng DSLS Dược sĩ lâm sàng Uỷ ban về thử nghiệm độ nhạy cảm châu Âu EUCAST (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) Food and Drug Administration FDA (Cơ quan quản lý thực phẩm và dược phẩm Mĩ) Glycopeptide Intermediate Resistant Staphylococcus aureus GISA (Tụ cầu vàng kháng trung gian glycopeptid) Hospital infection control practices advisory committee HICPAC (Ủy ban kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện) HDSD Hướng dẫn sử dụng Human immunodeficiency virus HIV (Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người) heterogeneous Vancomycin-Intermediate Staphylococcus hVISA aureus (Tụ cầu vàng đề kháng trung gian dị chủng với vancomycin) heterogeneous Glycopeptide Intermediate Resistant hGISA Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng đề kháng trung gian dị chủng với glycopeptid) HSTC Hồi sức tích cực ICU Intensive care unit (Khoa Hồi sức tích cực) Infectionous diseases society of America IDSA (Hiệp hội các bệnh nhiễm khuẩn Mỹ) KSĐ Kháng sinh đồ MIC Minimal Inhibitory concentration (Nồng độ ức chế tối thiểu) MLCT Mức lọc cầu thận Methicilin resistant Staphylococcus aureus MRSA (Tụ cầu vàng kháng methicillin) Methicilin sensitive Staphylococcus aureus MSSA (Tụ cầu vàng nhạy với methicillin) NA None available (Không có thông tin) North American Therapeutic Drug Monitoring Consensus NATDMC (Đồng thuận về giám sát nồng độ thuốc điều trị của Bắc Mỹ) Dược lực học (Pharmacodynamics) Dược động học (Pharmacokinetics) Xác xuất đạt mục tiêu - Probability of target attainment S.aureus Tụ cầu vàng Hội dược sĩ các bệnh nhiễm khuẩn Mỹ SIDP (Society of Infectious Diseases Pharmacists) Thời gian bán thải - Half – life TDM Therapeutic Drug Mornitoring (Giám sát điều trị) TLTK Tài liệu tham khảo Thể tích phân bố (Volume of distribution) Vancomycin Intermediate Resistant Staphylococcus aureus VISA (Tụ cầu vàng giảm nhạy cảm vancomycin) Vancomycin resistant Staphylococcus aureus VRSA (Tụ cầu vàng kháng vancomycin) Vancomycin resistant Enterococcus VRE (Liên cầu đường ruột kháng vancomycin) Vancomycin susceptible Staphylococuss aureus VSSA (Tụ cầu vàng nhạy cảm với vancomycin) Nồng độ tối thiểu ức chế sự phát triển của 90% số chủng vi MIC90 khuẩn TPHCM Thành Phố Hồ Chí Minh Thời gian nồng độ thuốc lớn hơn giá trị nồng độ ức chế tối T>MIC thiểu Peak Nồng độ đỉnh CFR Cumulative fraction of Respond (Tỉ lệ đáp ứng tích luỹ) PTA Probability of target Attainment (Xác xuất đạt mục tiêu) VAN Vancomycin CrHT Creatinin huyết tương DANH MỤC BẢNG Bảng 1. Một số hướng dẫn giám sát nồng độ vancomycin trong máu hiện nay trên thế giới. Một số nghiên cứu đánh giá sử dụng vancomycin.

Một số nghiên cứu can thiệp của dược lâm sàng đến sử dụng vancomycin. Hiệu quả của can thiệp đến việc sử dụng vancomycin. Một số đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân.

Vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu. Chỉ định vancomycin trong mẫu nghiên cứu. Chỉ định vancomycin sau khi có kết quả kháng sinh đồ. Chế độ liều dùng vancomycin trong mẫu nghiên cứu.

Phân bố bệnh nhân theo cách dùng vancomycin. Tác dụng không mong muốn gặp trong mẫu nghiên cứu. Tỉ lệ bệnh nhân được giám sát sát creatinin trong máu. Phân bố giá trị MIC của vancomycin với tụ cầu vàng tại bệnh viện.

Phân bố giá trị nồng độ đáy. Giá trị MIC của vancomycin với tụ cầu vàng trong mẫu nghiên cứu. Tỉ lệ % bệnh nhân đạt giá trị AUC0-24/MIC ≥ 400. Số bệnh nhân đạt AUC0-24/MIC ≥ 400 theo liều và độ thanh thải creatinin.

Chỉ định của vancomycin trong các bệnh nhiễm khuẩn. Khả năng đạt AUC0-24/MIC ≥ 400 theo mô phỏng Monte Carlo*. Đích nồng độ đáy với các chế độ liều từ các hướng dẫn. Phân bố Ctrough với chế độ liều 1g/12h từ mô phỏng Monte Carlo*.

Lý do cần can thiệp dược lâm sàng đến sử dụng vancomycin.