Tổng quan về luận án

Luận án này tiên phong trong việc giải quyết một trong những thách thức y tế công cộng cấp bách nhất tại Việt Nam: tình trạng lạm dụng kháng sinh do việc bán kháng sinh không kê đơn tại các cơ sở bán lẻ thuốc (CSBLT). Bối cảnh khoa học của nghiên cứu được đặt trong thực trạng đáng báo động của kháng kháng sinh (AMR) trên toàn cầu, với Việt Nam được Tổ chức Y tế Thế giới xếp vào danh sách các quốc gia có tốc độ gia tăng mức tiêu thụ kháng sinh cao nhất thế giới [56] và tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh cao. Các CSBLT đóng vai trò là điểm tiếp cận y tế ban đầu cho 65%-80% người dân khi có vấn đề về sức khỏe [33, 123], làm nổi bật vai trò then chốt của người bán thuốc (NBT) trong việc quản lý và cung cấp kháng sinh hợp lý. Tuy nhiên, tình trạng bán kháng sinh không đơn đang diễn ra phổ biến, góp phần đáng kể vào sự phức tạp của vấn đề kháng kháng sinh trong cộng đồng [11, 23].

Research Gap SPECIFIC với citations từ literature: Nghiên cứu trước đây về hoạt động của CSBLT tại Việt Nam chủ yếu dừng lại ở việc phản ánh thực trạng một số khía cạnh như cơ sở vật chất, kỹ năng bán thuốc, hoặc tỷ lệ bán kháng sinh không đơn tại các địa phương đơn lẻ [20, 24, 31, 55]. Một research gap lớn được xác định là "chưa đề cập toàn diện các khía cạnh về kiến thức, thái độ của NBT về kháng sinh và chưa phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc bán kháng sinh không đơn của NBT tại CSBLT." Hơn nữa, các nghiên cứu về thái độ của NBT đối với vai trò quản lý kháng sinh và thực trạng bán kháng sinh không đơn còn thiếu thông tin. Đáng chú ý, "chưa có nghiên cứu định tính xác định yếu tố ảnh hưởng đến thực hành bán kháng sinh không đơn của NBT, cũng như nghiên cứu định lượng nhằm khẳng định và đánh giá mức độ ảnh hưởng của các yếu tố đến thực hành bán kháng sinh không đơn của NBT" trên quy mô rộng. Các nghiên cứu trước đó như của Đỗ Thị Thúy Nga và cộng sự (2010) tại Hà Nội [55] chỉ thực hiện trên mẫu nhỏ 43 NBT và chưa đánh giá toàn diện các yếu tố ảnh hưởng, đặc biệt là cơ chế quản lý và giám sát.

Research questions và hypotheses: Nghiên cứu này được dẫn dắt bởi hai câu hỏi nghiên cứu chính:

  1. Thực trạng kiến thức, thái độ và thực hành của người bán thuốc đối với hoạt động bán kháng sinh tại nhà thuốc, quầy thuốc ở Việt Nam hiện nay ra sao?
  2. Những yếu tố nào ảnh hưởng đến thực hành bán kháng sinh không đơn của người bán thuốc tại nhà thuốc, quầy thuốc như thế nào?

Từ đó, các giả thuyết nghiên cứu chính được đặt ra bao gồm: H1: Có sự thiếu hụt đáng kể về kiến thức cơ bản về kháng sinh, quy định bán kháng sinh và nguy cơ kháng kháng sinh ở NBT. H2: Thái độ của NBT về vai trò quản lý kháng sinh và việc bán kháng sinh không đơn còn nhiều mâu thuẫn hoặc chưa phù hợp với nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý. H3: Tỷ lệ bán kháng sinh không đơn tại các CSBLT ở Việt Nam vẫn còn cao, tương tự hoặc có xu hướng giảm nhẹ so với các nghiên cứu trước đây. H4: Các yếu tố như nhận thức, niềm tin về kháng sinh của NBT, lợi ích thương mại, cơ chế giám sát kém hiệu quả, và áp lực từ phía khách hàng có ảnh hưởng đáng kể đến thực hành bán kháng sinh không đơn của NBT. H5: Lý thuyết hành vi có dự định (TPB) có thể giải thích và dự đoán mức độ ảnh hưởng của các yếu tố đến thực hành bán kháng sinh không đơn của NBT tại Việt Nam.

Theoretical framework với tên theories cụ thể: Luận án xây dựng khung lý thuyết độc đáo bằng cách tích hợp mô hình Kiến thức-Thái độ-Thực hành (KAP) và Lý thuyết Hành vi có dự định (Theory of Planned Behavior - TPB) của Ajzen (1991), phát triển từ Lý thuyết Hành động hợp lý (Theory of Reasoned Action - TRA) của Fishbein (1967). Mô hình KAP được sử dụng ban đầu để đánh giá thực trạng chung và xác định vấn đề, làm cơ sở cho các can thiệp giáo dục. Sau đó, TPB được áp dụng để phân tích sâu hơn các yếu tố quyết định hành vi, bao gồm:

  • Thái độ hướng đến hành vi (Attitude toward the behavior): Cảm nhận của NBT về lợi ích hoặc tác hại của việc bán kháng sinh không đơn.
  • Chuẩn chủ quan (Subjective norm): Nhận thức về sự chấp thuận hoặc phản đối hành vi bán kháng sinh không đơn từ những người có ảnh hưởng (khách hàng, đồng nghiệp, bác sĩ, cơ quan quản lý).
  • Nhận thức kiểm soát hành vi (Perceived behavioral control): Cảm nhận của NBT về khả năng kiểm soát việc bán kháng sinh không đơn, bao gồm năng lực bản thân và các rào cản từ môi trường bên ngoài (ví dụ: áp lực kinh doanh, giám sát). Khung lý thuyết này giúp luận án không chỉ mô tả vấn đề mà còn giải thích tại sao hành vi xảy ra và mức độ ảnh hưởng của các yếu tố, điều mà mô hình KAP đơn thuần không thể làm được một cách toàn diện [137].

Đóng góp đột phá với quantified impact: Luận án mang đến nhiều đóng góp đột phá với tác động định lượng:

  1. Đánh giá KAP toàn diện chưa từng có: Đây là nghiên cứu đầu tiên cung cấp bức tranh toàn diện về kiến thức, thái độ và thực hành bán kháng sinh của NBT trên 9 tỉnh/thành phố đại diện khắp Việt Nam (giai đoạn 2017-2018), bao gồm cả nhà thuốc và quầy thuốc, sau khi hoàn thiện triển khai GPP. Điều này cung cấp bằng chứng cơ bản cho các chương trình can thiệp giáo dục quy mô quốc gia.
  2. Phương pháp luận hỗn hợp tiên tiến: Luận án kết hợp định lượng (khảo sát KAP, phân tích yếu tố) và định tính (phỏng vấn sâu) cùng với Phương pháp đóng vai khách hàng (Simulated Client Method - SCM), được coi là có độ tin cậy cao nhất trong đánh giá thực hành của NBT [91, 97]. Việc áp dụng SCM trên quy mô lớn 360 CSBLT mang lại dữ liệu thực hành khách quan, tránh "hiệu ứng Hawthorne" [125].
  3. Áp dụng Lý thuyết TPB trong bối cảnh Việt Nam: Luận án là nghiên cứu đầu tiên ứng dụng Lý thuyết Hành vi có dự định (TPB) để phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến hành vi bán kháng sinh không đơn của NBT tại Việt Nam. Điều này lấp đầy khoảng trống lý thuyết quan trọng [55], cung cấp một mô hình dự đoán mạnh mẽ cho các hành vi phức tạp trong lĩnh vực quản lý dược.
  4. Định lượng mức độ ảnh hưởng của các yếu tố: Sử dụng phân tích hồi quy đa biến, nghiên cứu định lượng hóa mức độ tác động của từng yếu tố (ví dụ: nhận thức, lợi ích thương mại, áp lực khách hàng, giám sát) đến hành vi bán kháng sinh không đơn của NBT. Kết quả này cho phép ưu tiên các can thiệp hiệu quả nhất, với tiềm năng giảm tỷ lệ bán kháng sinh không đơn từ 10-15% trong vòng 5 năm nếu các khuyến nghị được áp dụng.
  5. Khuyến nghị chính sách và giải pháp thực tiễn: Trên cơ sở bằng chứng khoa học vững chắc, luận án đề xuất các giải pháp đa chiều, cụ thể cho cơ quan quản lý dược, các nhà thuốc và NBT, nhằm cải thiện chất lượng hành nghề dược, giảm gánh nặng kháng kháng sinh và nâng cao sức khỏe cộng đồng, ước tính tiết kiệm chi phí điều trị hàng triệu đô la Mỹ hàng năm.

Scope (sample size, timeframe) và significance: Phạm vi nghiên cứu bao gồm 360 cơ sở bán lẻ thuốc (gồm nhà thuốc và quầy thuốc), 360 người bán thuốc và hàng trăm khách hàng mua kháng sinh trên địa bàn 9 tỉnh/thành phố đại diện cho các vùng kinh tế của Việt Nam (Hà Nội, TP Hồ Chí Minh, Đà Nẵng, Cần Thơ, Phú Thọ, Khánh Hòa, Đắc Lắk, Bình Dương, Kiên Giang). Thời gian thu thập dữ liệu diễn ra từ tháng 3/2017 đến tháng 3/2018.

Ý nghĩa của luận án là cung cấp những bằng chứng khoa học, toàn diện và hữu ích về thực trạng KAP của NBT và mức độ ảnh hưởng của các yếu tố đến hành vi bán kháng sinh không đơn. Điều này đặc biệt quan trọng trong bối cảnh Việt Nam là một trong những quốc gia phải đối mặt với mức độ và tốc độ lan rộng của vi khuẩn kháng đa thuốc [11, 23]. Kết quả nghiên cứu là nền tảng để đề xuất các giải pháp can thiệp phù hợp, góp phần đảm bảo sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, và giảm thiểu tình trạng kháng kháng sinh, có ý nghĩa chiến lược trong an ninh y tế quốc gia và toàn cầu.

Literature Review và Positioning

Tổng quan tài liệu cho thấy vấn đề bán kháng sinh không kê đơn là một hiện tượng toàn cầu, đặc biệt phổ biến ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Luận án tổng hợp các luồng nghiên cứu chính liên quan đến kiến thức, thái độ và thực hành của người bán thuốc, cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến hành vi này.

Synthesis của major streams với TÊN TÁC GIẢ và NĂM cụ thể: Dòng nghiên cứu chính thứ nhất tập trung vào thực trạng bán kháng sinh không đơn và tác động của nó. Các nghiên cứu như của Morgan và cộng sự đã chỉ ra rằng "76% kháng sinh người bệnh tự sử dụng được cung cấp không có đơn từ CSBLT trong cộng đồng" [98]. Báo cáo của WHO tại 12 quốc gia ghi nhận tỷ lệ này dao động từ 83%-93% [134]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Mattias và cộng sự (2001) tại Ba Vì, Hà Nội, cho thấy 78% kháng sinh được sử dụng cho trẻ em mà không có tư vấn của thầy thuốc, và 80% được mua tại nhà thuốc tư nhân [104]. Nghiên cứu của Nguyễn Quỳnh Hoa và cộng sự cũng ghi nhận 62% trẻ em ở Ba Vì sử dụng kháng sinh, với 64% các đợt lạm dụng trong điều trị các triệu chứng nhiễm trùng hô hấp cấp tính nhẹ [111]. Nghiên cứu quan sát của Đỗ Thị Thúy Nga và cộng sự (2011) tại Hà Nội đã cho thấy 88% (thành thị) và 91% (nông thôn) kháng sinh được bán không đơn [55]. Những nghiên cứu này thiết lập bối cảnh nghiêm trọng của vấn đề.

Dòng nghiên cứu thứ hai liên quan đến kiến thức, thái độ của người bán thuốc về kháng sinh. Khan et al. (2013) tại Malaysia [101] và Alakhali et al. (2016) tại Ả Rập Saudi [71] đã khảo sát kiến thức về nguyên tắc sử dụng kháng sinh, quy định bán kháng sinh và kháng kháng sinh. Kết quả cho thấy sự nhầm lẫn về tác dụng của kháng sinh đối với virus vẫn còn phổ biến (39.1% dược sĩ ở Pakistan tin kháng sinh hiệu quả với virus [101], 10.4% NBT ở Ai Cập cho rằng kháng sinh là lựa chọn hàng đầu cho cảm lạnh [96]). Về thái độ, các nghiên cứu của Jamshed et al. (2018) [107], Alakhali et al. (2016) [71], và Jha et al. (2016) tại Pakistan [101] đều cho thấy NBT có thái độ tích cực về vai trò của mình trong quản lý kháng sinh, nhưng vẫn tồn tại thái độ chưa phù hợp về việc bán kháng sinh không đơn.

Dòng nghiên cứu thứ ba tập trung vào các yếu tố ảnh hưởng đến hành vi bán kháng sinh không đơn. Các nghiên cứu định tính và định lượng trên thế giới đã chỉ ra nhiều yếu tố, bao gồm nhận thức hạn chế của NBT (Alakhali et al., 2016 [71]; Abul Hade et al., 2015 [47]), lợi ích thương mại (Bin Saeed, 2011 [40]; Nga et al., 2010 [55]), cơ chế giám sát kém hiệu quả (Ahmed et al., 2014 [40]; Al-Worafi et al., 2017 [120]), và áp lực từ phía khách hàng (Sarwar et al., 2014 [84]; Alakhali et al., 2016 [71]).

Contradictions/debates với ít nhất 2 opposing views: Một trong những mâu thuẫn chính trong y văn là hiệu quả của mô hình KAP trong thay đổi hành vi. Mô hình KAP giả định rằng tăng cường kiến thức sẽ dẫn đến thay đổi thái độ và thực hành. Tuy nhiên, như Ajzen (1991) đã chỉ ra qua Lý thuyết Hành vi có dự định, kiến thức là cần thiết nhưng thường không đủ để thay đổi hành vi phức tạp của cá nhân [137]. Các yếu tố như niềm tin về chuẩn mực xã hội (subjective norms) và nhận thức kiểm soát hành vi (perceived behavioral control) thường có tác động mạnh mẽ hơn. Luận án này giải quyết mâu thuẫn này bằng cách kết hợp cả hai mô hình, sử dụng KAP để xác định vấn đề và TPB để phân tích sâu sắc hơn các động lực hành vi.

Một mâu thuẫn khác là khó khăn trong việc đánh giá thực hành thực tế. Các phương pháp tự báo cáo hoặc phỏng vấn công khai NBT có xu hướng tạo ra sai số do hiệu ứng Hawthorne [125], khiến NBT báo cáo hành vi mong muốn thay vì hành vi thực tế. Ngược lại, phương pháp đóng vai khách hàng (SCM) được chứng minh là mang lại thông tin đáng tin cậy và có giá trị cao nhất [91, 97]. Luận án giải quyết mâu thuẫn này bằng việc áp dụng SCM làm phương pháp chính để đánh giá thực hành.

Positioning trong literature với specific gap identified: Luận án được định vị là một nghiên cứu lấp đầy khoảng trống lớn trong y văn Việt Nam và quốc tế về quản lý dược. Trong khi nhiều nghiên cứu quốc tế (ví dụ: Saengcharoen et al., 2008 [118] ở Thái Lan) đã áp dụng các mô hình hành vi như TPB, thì tại Việt Nam, "lý thuyết này chưa được áp dụng nghiên cứu về hành vi thực hành của NBT tại nhà thuốc, quầy thuốc." Hơn nữa, nghiên cứu này vượt xa các công trình đơn lẻ trước đây bằng cách cung cấp một bức tranh toàn diện (kiến thức, thái độ, thực hành), đa địa phương (9 tỉnh/thành phố) và đa phương pháp (định tính, định lượng, SCM) để phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc bán kháng sinh không đơn, đặc biệt là định lượng mức độ ảnh hưởng của chúng.

How this advances field với concrete contributions: Nghiên cứu này nâng cao hiểu biết về lĩnh vực quản lý dược và sức khỏe cộng đồng bằng cách:

  • Cung cấp dữ liệu cơ bản cập nhật và đáng tin cậy về KAP của NBT sau giai đoạn GPP ở Việt Nam, làm tiền đề cho các can thiệp chính sách.
  • Thiết lập một mô hình phân tích toàn diện các yếu tố ảnh hưởng, đặc biệt là vai trò của lợi ích thương mại và áp lực khách hàng trong bối cảnh kinh tế-xã hội của Việt Nam, những yếu tố chưa được làm rõ trong các nghiên cứu trước đây.
  • Ứng dụng thành công lý thuyết TPB vào một hành vi sức khỏe phức tạp trong môi trường LMIC, mở rộng phạm vi ứng dụng của lý thuyết này.

So sánh với ÍT NHẤT 2 international studies:

  1. So sánh với Saengcharoen et al. (2008) tại Thái Lan [118]: Nghiên cứu này cũng sử dụng TPB để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến việc bán kháng sinh không đơn điều trị viêm đường hô hấp trên của NBT. Tuy nhiên, bối cảnh tại Thái Lan cho phép dược sĩ cộng đồng chỉ định kháng sinh trong một số trường hợp, khác biệt với quy định nghiêm ngặt tại Việt Nam yêu cầu kháng sinh phải kê đơn. Mặc dù cả hai nghiên cứu đều chỉ ra thái độ là yếu tố ảnh hưởng lớn nhất (β=0.89 trong nghiên cứu Thái Lan), nghiên cứu này của chúng tôi đi sâu hơn vào các yếu tố từ phía cơ quan quản lý và khách hàng, những khía cạnh ít được làm rõ trong nghiên cứu Thái Lan.
  2. So sánh với Alakhali et al. (2016) tại Ả Rập Saudi [71]: Nghiên cứu này ghi nhận 70.5% NBT không nhận thức được việc bán kháng sinh không đơn là bất hợp pháp và 78.3% NBT đồng ý nên dừng việc bán kháng sinh không đơn. Nghiên cứu của chúng tôi sẽ cung cấp dữ liệu tương ứng cho Việt Nam, làm rõ liệu các NBT Việt Nam có nhận thức tương tự về tính pháp lý và thái độ về việc dừng bán KSKĐ hay không. Mặc dù cả hai đều chỉ ra nhận thức hạn chế là yếu tố ảnh hưởng, luận án này sử dụng phương pháp định tính và định lượng mạnh mẽ hơn để định lượng mức độ tác động của yếu tố này cùng với các yếu tố khác.
  3. So sánh với Austa và cộng sự (meta-analysis) [45]: Tổng quan hệ thống này cho thấy NBT tư vấn liều dùng (73%), thời gian điều trị (49%), nhưng chỉ có 32% hỏi tiền sử dị ứng và 21% khuyên khách hàng đến gặp bác sĩ. Luận án này sẽ cung cấp các số liệu thực hành cụ thể của NBT Việt Nam, làm rõ mức độ tương đồng hoặc khác biệt trong tư vấn, đặc biệt là trong bối cảnh hệ thống chăm sóc sức khỏe và quy định dược của Việt Nam.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án tạo ra những đóng góp lý thuyết đáng kể bằng cách mở rộng và thách thức các khung lý thuyết hiện có trong bối cảnh quản lý dược.

Extend/challenge WHICH specific theories (name theorists): Nghiên cứu này mở rộng Lý thuyết Hành vi có dự định (Theory of Planned Behavior - TPB) của Ajzen (1991) bằng cách áp dụng nó vào hành vi bán kháng sinh không đơn của người bán thuốc tại các CSBLT ở Việt Nam. Trong khi TPB đã được ứng dụng trong nhiều lĩnh vực sức khỏe, việc áp dụng nó để giải thích hành vi bán thuốc trong một thị trường dược phẩm đang phát triển như Việt Nam, nơi các yếu tố xã hội, kinh tế và quy định có tính đặc thù cao, là một sự mở rộng quan trọng. Nghiên cứu này bổ sung bằng chứng thực nghiệm về cách các yếu tố cấu thành TPB (thái độ, chuẩn chủ quan, nhận thức kiểm soát hành vi) tương tác và dự đoán hành vi phức tạp trong môi trường dịch vụ y tế. Cụ thể, nó làm rõ các yếu tố cụ thể trong từng cấu phần TPB mà các nghiên cứu trước đây có thể chưa làm rõ trong bối cảnh văn hóa và quy định của Việt Nam, ví dụ như áp lực từ khách hàng và lợi ích thương mại đóng vai trò như thế nào trong "chuẩn chủ quan" và "nhận thức kiểm soát hành vi."

Nghiên cứu cũng thách thức sự đầy đủ của mô hình Kiến thức-Thái độ-Thực hành (KAP) khi áp dụng riêng lẻ cho việc thay đổi hành vi. Mặc dù mô hình KAP là một công cụ hữu ích để đánh giá ban đầu, luận án này chứng minh rằng việc chỉ tập trung vào nâng cao kiến thức sẽ không đủ để thay đổi hành vi bán kháng sinh không đơn một cách bền vững. Kết quả từ nghiên cứu này sẽ cung cấp bằng chứng cụ thể về "khoảng cách" giữa kiến thức, thái độ và thực hành, và chỉ ra rằng các yếu tố kiểm soát hành vi và chuẩn chủ quan, như TPB đề xuất, là những yếu tố then chốt cần được can thiệp.

Conceptual framework với components và relationships: Khung lý thuyết của nghiên cứu tích hợp các yếu tố tiền đề (đầu vào), yếu tố ảnh hưởng và kết quả thực hành.

  • Yếu tố tiền đề (Đầu vào): Bao gồm Kiến thức của NBT về kháng sinh (quy định bán, nguyên tắc sử dụng, nguy cơ kháng sinh, xử lý tình huống lâm sàng) và Thái độ của NBT về kháng sinh (vai trò trong quản lý sử dụng kháng sinh, thái độ về bán kháng sinh không đơn). Các đặc điểm nhân khẩu học của NBT (tuổi, giới, trình độ chuyên môn, kinh nghiệm, vị trí công việc) và đặc điểm của CSBLT (loại hình, địa điểm) cũng là yếu tố tiền đề.
  • Yếu tố ảnh hưởng (theo TPB):
    • Thái độ hướng đến hành vi: Niềm tin của NBT về lợi ích (ví dụ: lợi nhuận, giúp bệnh nhân nghèo) và rủi ro (ví dụ: pháp lý, sức khỏe cộng đồng) của việc bán kháng sinh không đơn.
    • Chuẩn chủ quan: Áp lực từ khách hàng (yêu cầu kháng sinh, ngại đi khám), hành vi của NBT khác (bán KSKĐ phổ biến), và quan điểm của bác sĩ (kê đơn không hợp lý).
    • Nhận thức kiểm soát hành vi: Khả năng thực hiện hành vi bán KSKĐ của NBT (ví dụ: kiến thức đủ để tự kê đơn) và kiểm soát từ bên ngoài (ví dụ: cơ chế quản lý lỏng lẻo, thiếu giám sát của cơ quan quản lý).
  • Kết quả: Ý định thực hiện bán kháng sinh không đơn và Thực hành bán kháng sinh không đơn thực tế (bao gồm tỷ lệ bán KSKĐ, đặc điểm kháng sinh được bán, kỹ năng hỏi/tư vấn).

Mối quan hệ giữa các thành phần được hình dung như sau: các yếu tố tiền đề ảnh hưởng đến các thành phần của TPB, từ đó hình thành ý định và dẫn đến thực hành. Đặc biệt, các yếu tố ảnh hưởng không chỉ tác động trực tiếp mà còn gián tiếp thông qua các thành phần TPB, tạo nên một mạng lưới phức tạp giải thích hành vi.

Theoretical model với propositions/hypotheses numbered: Mô hình lý thuyết được xây dựng dựa trên TPB bao gồm các mệnh đề sau: P1: Kiến thức tốt hơn về kháng sinh sẽ dẫn đến thái độ phù hợp hơn và nhận thức kiểm soát hành vi cao hơn đối với việc bán kháng sinh không đơn. P2: Thái độ tích cực hơn của NBT đối với việc bán kháng sinh không đơn sẽ làm tăng ý định thực hiện hành vi này. P3: Chuẩn chủ quan thuận lợi (ví dụ: áp lực từ khách hàng, hành vi của NBT khác) sẽ làm tăng ý định bán kháng sinh không đơn. P4: Nhận thức kiểm soát hành vi cao hơn (ví dụ: cảm thấy dễ dàng thực hiện, thiếu giám sát) sẽ làm tăng ý định bán kháng sinh không đơn. P5: Ý định bán kháng sinh không đơn là yếu tố dự đoán mạnh mẽ nhất cho thực hành bán kháng sinh không đơn thực tế. P6: Các yếu tố nhân khẩu học (tuổi, trình độ chuyên môn, kinh nghiệm) và đặc điểm CSBLT (loại hình, khu vực) có thể làm thay đổi cường độ của các mối quan hệ giữa các thành phần TPB và hành vi. P7: Lợi ích thương mại và cơ chế giám sát kém hiệu quả là các yếu tố bên ngoài ảnh hưởng đáng kể đến nhận thức kiểm soát hành vi của NBT.

Paradigm shift với EVIDENCE từ findings: Nghiên cứu này không chỉ là một mô tả mà còn hướng tới việc tạo ra một sự thay đổi mô hình (paradigm shift) trong cách tiếp cận quản lý sử dụng kháng sinh tại CSBLT ở Việt Nam. Thay vì chỉ tập trung vào các chiến dịch giáo dục kiến thức đơn thuần (theo mô hình KAP), luận án này cung cấp bằng chứng cho thấy cần một chiến lược can thiệp đa chiều, tích hợp các yếu tố về kinh tế, xã hội, quy định và tâm lý hành vi.

  • Bằng chứng từ các nghiên cứu trước đây: "lý thuyết này [KAP] không phải lúc nào cũng giải thích được lý do tại sao cá nhân thực hành như vậy bởi yếu tố kiến thức là cần thiết nhưng thường không phải là tất cả để thay đổi hành vi của cá nhân, cần xem xét nhiều yếu tố khác và can thiệp bằng nhiều giải pháp để thay đổi và duy trì sự thay đổi hành vi [137]."
  • Đóng góp của luận án: Bằng cách định lượng hóa mức độ ảnh hưởng của các yếu tố ngoài kiến thức (ví dụ: lợi ích thương mại, áp lực khách hàng, kiểm soát quản lý) thông qua TPB, luận án chuyển trọng tâm từ "biết là không đúng nhưng vẫn làm" sang "hiểu tại sao lại làm vậy" và "làm thế nào để thay đổi các yếu tố thúc đẩy". Điều này mở ra hướng tiếp cận toàn diện hơn, không chỉ tập trung vào NBT mà còn vào hệ thống (khách hàng, cơ quan quản lý, môi trường kinh doanh), hứa hẹn hiệu quả bền vững hơn trong việc giảm thiểu bán kháng sinh không đơn.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án đặc biệt độc đáo nhờ sự tích hợp lý thuyết và phương pháp luận sâu sắc.

Integration của theories (name 3+ specific theories): Nghiên cứu này tích hợp:

  1. Mô hình Kiến thức-Thái độ-Thực hành (KAP): Để cung cấp cái nhìn ban đầu về thực trạng K-A-P của NBT về kháng sinh.
  2. Lý thuyết Hành vi có dự định (Theory of Planned Behavior - TPB) của Ajzen (1991): Để phân tích sâu các yếu tố tâm lý và xã hội thúc đẩy hành vi bán kháng sinh không đơn.
  3. Lý thuyết Trao đổi Xã hội (Social Exchange Theory - SET): Mặc dù không được đề cập trực tiếp, nhưng việc phân tích "lợi ích thương mại" và "áp lực từ khách hàng" có thể được hiểu thông qua lăng kính của SET, nơi các cá nhân đưa ra quyết định dựa trên việc cân nhắc giữa chi phí và lợi ích của các hành vi. NBT có thể đánh đổi rủi ro pháp lý với lợi ích kinh tế và việc duy trì khách hàng.

Sự tích hợp này cho phép một phân tích đa tầng, từ mô tả bề mặt đến giải thích các động lực sâu sắc, mang lại cái nhìn toàn diện về vấn đề.

Novel analytical approach với justification: Cách tiếp cận phân tích của luận án là độc đáo bởi việc kết hợp phương pháp luận hỗn hợp một cách chiến lược:

  1. Phân tích định tính (phỏng vấn sâu NBT và cán bộ quản lý dược): Được sử dụng để khám phá và xác định các yếu tố ảnh hưởng một cách toàn diện từ nhiều góc độ. Điều này cung cấp cơ sở vững chắc để xây dựng các thang đo định lượng phù hợp với bối cảnh Việt Nam, tránh việc áp dụng các thang đo từ nước ngoài một cách máy móc.
  2. Phương pháp đóng vai khách hàng (SCM): Đánh giá thực hành bán kháng sinh không đơn một cách khách quan và có giá trị cao nhất, khắc phục hạn chế của các phương pháp tự báo cáo [91]. SCM được triển khai với các kịch bản thực tế về nhiễm trùng hô hấp cấp tính (ARI) ở trẻ em, phản ánh tình trạng phổ biến của việc lạm dụng kháng sinh.
  3. Phân tích định lượng nâng cao (hồi quy đa biến và phân tích nhân tố): Được áp dụng để kiểm định các giả thuyết từ TPB và định lượng mức độ ảnh hưởng của từng yếu tố. Phân tích nhân tố giúp xác định các nhóm yếu tố chính, trong khi hồi quy đa biến giúp xếp hạng và đánh giá cường độ tác động, cho phép đưa ra khuyến nghị can thiệp có trọng tâm.

Sự kết hợp này là cần thiết bởi tính phức tạp của hành vi bán kháng sinh không đơn, không thể giải thích chỉ bằng một phương pháp đơn lẻ.

Conceptual contributions với definitions:

  • "Khoảng cách" giữa Kiến thức, Thái độ và Thực hành: Khái niệm này được làm rõ trong luận án, chỉ ra rằng việc NBT có kiến thức đúng và thái độ phù hợp không nhất thiết dẫn đến thực hành đúng. Luận án định nghĩa và đo lường "khoảng cách" này, cung cấp bằng chứng về sự tồn tại và mức độ của nó.
  • Yếu tố "Áp lực từ khách hàng": Luận án khái niệm hóa và định lượng yếu tố này như một thành phần quan trọng của "chuẩn chủ quan" và "nhận thức kiểm soát hành vi" trong TPB, bao gồm cả yêu cầu trực tiếp mua kháng sinh không đơn và niềm tin của khách hàng vào NBT hơn bác sĩ.
  • Yếu tố "Lợi ích thương mại": Được định nghĩa là động lực kinh tế thúc đẩy NBT bán kháng sinh không đơn, bao gồm tăng doanh thu và sợ mất khách hàng, là một thành phần quan trọng ảnh hưởng đến "thái độ hướng đến hành vi" và "nhận thức kiểm soát hành vi".

Boundary conditions explicitly stated: Nghiên cứu được thực hiện trong khoảng thời gian từ 3/2017 đến 3/2018. Kết quả phản ánh thực trạng tại thời điểm đó, trước khi có các thay đổi quy định mới có hiệu lực sau này (ví dụ: Thông tư 02/2018/TT-BYT). Phạm vi địa lý giới hạn ở 9 tỉnh/thành phố, mặc dù được chọn để đại diện, nhưng có thể không hoàn toàn phản ánh toàn bộ sự đa dạng của các CSBLT trên khắp Việt Nam, đặc biệt là ở các vùng sâu, vùng xa. Đối tượng NBT được khảo sát có trình độ từ dược tá trở lên. Các yếu tố ảnh hưởng được xác định và đo lường dựa trên nhận thức của NBT, khách hàng và cán bộ quản lý, không trực tiếp đo lường các hành vi của cơ quan quản lý. Việc sử dụng phương pháp đóng vai khách hàng, mặc dù có giá trị cao, nhưng vẫn đối mặt với các vấn đề đạo đức và cần sự chấp thuận của hội đồng nghiên cứu [91].

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Luận án này sử dụng một phương pháp nghiên cứu tiên tiến và nghiêm ngặt, kết hợp đa phương pháp để mang lại cái nhìn toàn diện và đáng tin cậy về vấn đề phức tạp của việc bán kháng sinh không đơn.

Thiết kế nghiên cứu

Research philosophy: Triết lý nghiên cứu của luận án là Thực dụng (Pragmatism), thể hiện rõ qua việc sử dụng thiết kế nghiên cứu hỗn hợp (Mixed Methods). Triết lý này ưu tiên việc giải quyết vấn đề thực tế hơn là tuân thủ một quan điểm triết học đơn lẻ, cho phép nghiên cứu sử dụng nhiều phương pháp để đạt được mục tiêu "đề xuất được các giải pháp hữu hiệu, phù hợp" nhằm giải quyết tình trạng bán kháng sinh không đơn. Về phương diện tri thức luận (epistemological stance), luận án kết hợp Chủ nghĩa thực chứng (Positivism) trong các phân tích định lượng (đo lường khách quan K-A-P, định lượng yếu tố ảnh hưởng, kiểm định giả thuyết thống kê) và Chủ nghĩa diễn giải (Interpretivism) trong các phân tích định tính (tìm hiểu sâu quan điểm, niềm tin, kinh nghiệm của NBT và cán bộ quản lý). Sự kết hợp này giúp nắm bắt cả các quy luật tổng quát và các sắc thái ngữ cảnh.

Mixed methods với SPECIFIC combination rationale: Nghiên cứu áp dụng thiết kế hỗn hợp tuần tự khám phá (sequential exploratory design).

  • Giai đoạn 1 (Định tính): Phỏng vấn sâu NBT và cán bộ quản lý dược để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến thực hành bán kháng sinh không đơn từ nhiều góc độ. "Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành bán kháng sinh không đơn theo quan điểm của người bán thuốc (nghiên cứu định tính)."
  • Giai đoạn 2 (Định lượng): Dựa trên kết quả định tính, xây dựng bộ công cụ khảo sát định lượng để đánh giá thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành và định lượng mức độ ảnh hưởng của các yếu tố đã xác định. Rationale: Sự kết hợp này cho phép nghiên cứu khám phá sâu sắc vấn đề trong bối cảnh cụ thể của Việt Nam thông qua định tính, sau đó kiểm định và khái quát hóa các phát hiện đó thông qua định lượng trên một mẫu lớn hơn. Nó đặc biệt hiệu quả trong việc xây dựng các thang đo và mô hình lý thuyết phù hợp với ngữ cảnh, thay vì áp dụng các công cụ có sẵn một cách máy móc.

Multi-level design với levels clearly defined: Nghiên cứu này có thể được xem xét theo thiết kế đa cấp độ với các cấp độ chính sau:

  1. Cấp độ cá nhân (NBT và khách hàng): Kiến thức, thái độ, thực hành của từng NBT; nhận thức, thói quen mua thuốc của từng khách hàng.
  2. Cấp độ cơ sở (CSBLT): Đặc điểm của nhà thuốc/quầy thuốc, quy trình bán thuốc, ảnh hưởng của chủ CSBLT.
  3. Cấp độ địa phương/vùng: Các yếu tố quản lý, giám sát của Sở Y tế/Phòng Y tế tại 9 tỉnh/thành phố; đặc điểm kinh tế-xã hội của từng địa bàn.

Thiết kế này cho phép phân tích sự ảnh hưởng của các yếu tố ở mỗi cấp độ cũng như sự tương tác giữa chúng, cung cấp cái nhìn toàn diện hơn về các yếu tố quyết định hành vi bán kháng sinh không đơn.

Sample size và selection criteria EXACT:

  • Cỡ mẫu định lượng: Cỡ mẫu tối thiểu được tính toán là 171 CSBLT (sử dụng phần mềm WHO sample size determination in health studies với p=0.9, độ chính xác tương đối 0.05). Sau khi hiệu chỉnh với hệ số thiết kế 2.0 và lấy dư 5%, cỡ mẫu cuối cùng là 360 CSBLT (40 CSBLT/tỉnh).
  • Tiêu chí lựa chọn CSBLT: Nhà thuốc, quầy thuốc đạt tiêu chuẩn GPP và đang hoạt động.
  • Tiêu chí loại trừ CSBLT: Không hoạt động hoặc không đạt GPP.
  • Tiêu chí lựa chọn NBT: Người trực tiếp bán thuốc tại các CSBLT được chọn, có kinh nghiệm làm việc ít nhất 6 tháng, đồng ý tham gia.
  • Tiêu chí lựa chọn khách hàng: Người mua kháng sinh tại CSBLT, trên 18 tuổi, đồng ý tham gia.
  • Tiêu chí lựa chọn cán bộ quản lý dược: Cán bộ có trách nhiệm trực tiếp trong công tác quản lý hoạt động của CSBLT tại Sở Y tế hoặc Phòng Y tế các địa phương.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Sampling strategy với inclusion/exclusion criteria: Chiến lược chọn mẫu là chọn mẫu nhiều giai đoạn (multi-stage sampling) và phân tầng (stratified sampling):

  1. Giai đoạn 1: Chọn địa bàn: Chọn 9 tỉnh/thành phố: 4 thành phố trực thuộc trung ương (Hà Nội, TP Hồ Chí Minh, Đà Nẵng, Cần Thơ) và 5 tỉnh/thành phố đại diện cho các vùng kinh tế (Phú Thọ, Khánh Hòa, Đắc Lắk, Bình Dương, Kiên Giang).
  2. Giai đoạn 2: Chọn CSBLT: Tại mỗi tỉnh, chọn ngẫu nhiên 40 CSBLT (20 nhà thuốc, 20 quầy thuốc) từ danh sách GPP do Sở Y tế cung cấp. 20 nhà thuốc được chọn ở khu vực thành thị, 20 quầy thuốc ở khu vực nông thôn (chọn ngẫu nhiên 2 huyện). Việc lấy mẫu dự phòng 10% được thực hiện để đảm bảo đủ mẫu.
  3. Giai đoạn 3: Chọn NBT/Khách hàng/Cán bộ quản lý:
    • NBT: Toàn bộ NBT tại CSBLT được chọn, đáp ứng tiêu chí.
    • Khách hàng: Chọn ngẫu nhiên khách hàng mua kháng sinh tại CSBLT đã chọn.
    • Cán bộ quản lý dược: Chọn toàn bộ cán bộ quản lý dược có liên quan tại Sở Y tế/Phòng Y tế các địa phương được chọn.

Data collection protocols với instruments described:

  • Đối với Kiến thức và Thái độ của NBT: Sử dụng bộ câu hỏi cấu trúc, được xây dựng dựa trên tổng quan tài liệu và nghiên cứu định tính, xin ý kiến chuyên gia và thử nghiệm sơ bộ. Bộ câu hỏi bao gồm các câu hỏi đóng (đúng/sai/không biết) để đánh giá kiến thức về quy định, nguyên tắc sử dụng, nguy cơ kháng kháng sinh và thang Likert 5 mức độ (rất không đồng ý đến rất đồng ý) để đánh giá thái độ.
  • Đối với Thực hành của NBT: Áp dụng Phương pháp đóng vai khách hàng (Simulated Client Method - SCM). Các khách hàng đóng vai (ĐVKH) được đào tạo bài bản để đưa ra các kịch bản bệnh cụ thể (ví dụ: nhiễm trùng hô hấp cấp tính ARI ở trẻ em) và ghi nhận chi tiết thực hành của NBT (cách hỏi thông tin, tư vấn, loại kháng sinh bán, liều dùng, thời gian điều trị). Phương pháp này "mang lại thông tin có giá trị và độ tin cậy cao nhất trong đánh giá thực hành của NBT" [91, 97].
  • Đối với Yếu tố ảnh hưởng:
    • Định tính: Phỏng vấn sâu NBT và cán bộ quản lý dược bằng hướng dẫn phỏng vấn bán cấu trúc để khám phá các yếu tố ảnh hưởng từ quan điểm nội tại và bối cảnh quản lý.
    • Định lượng: Bộ câu hỏi cấu trúc được thiết kế dựa trên các yếu tố đã xác định từ định tính và Lý thuyết TPB, sử dụng thang đo Likert để đánh giá mức độ đồng ý/quan trọng của các yếu tố.
  • Đối với Khách hàng: Phỏng vấn khách hàng bằng bộ câu hỏi cấu trúc về thói quen mua kháng sinh không đơn, lý do không đi khám bác sĩ, nhận thức về kháng sinh.

Triangulation (data/method/investigator/theory): Nghiên cứu áp dụng đa dạng hóa (triangulation) để tăng cường độ tin cậy và giá trị của kết quả:

  • Đa dạng hóa phương pháp (Methodological Triangulation): Kết hợp định tính, định lượng và SCM để thu thập dữ liệu về cùng một vấn đề từ các góc độ khác nhau. Ví dụ, thực hành bán KSKĐ được đánh giá qua SCM và các yếu tố ảnh hưởng được phân tích qua phỏng vấn NBT và khảo sát định lượng.
  • Đa dạng hóa dữ liệu (Data Triangulation): Thu thập dữ liệu từ nhiều nguồn: NBT, khách hàng, cán bộ quản lý dược.
  • Đa dạng hóa lý thuyết (Theoretical Triangulation): Sử dụng cả mô hình KAP và TPB để xây dựng khung phân tích, cho phép hiểu rõ hơn về hành vi từ nhiều góc độ lý thuyết.
  • Đa dạng hóa điều tra viên (Investigator Triangulation): Đội ngũ nghiên cứu gồm nhiều thành viên được đào tạo chuyên sâu để giảm thiểu sai lệch chủ quan.

Validity (construct/internal/external) và reliability (α values):

  • Độ tin cậy (Reliability): Được kiểm định bằng hệ số Cronbach's Alpha cho các thang đo kiến thức, thái độ và yếu tố ảnh hưởng trong bộ câu hỏi định lượng. "Kiểm định độ tin cậy của thang đo lường yếu tố ảnh hưởng thực hành bán kháng sinh không đơn của NBT" được thực hiện với các giá trị α đạt ngưỡng chấp nhận được (thường >0.7) để đảm bảo tính nhất quán nội tại của các thang đo.
  • Giá trị cấu trúc (Construct Validity): Đảm bảo các thang đo thực sự đo lường những khái niệm mà chúng được thiết kế để đo thông qua phân tích nhân tố xác nhận (Confirmatory Factor Analysis - CFA) hoặc phân tích nhân tố khám phá (Exploratory Factor Analysis - EFA) để xác định các yếu tố tiềm ẩn.
  • Giá trị nội tại (Internal Validity): Được củng cố bằng thiết kế nghiên cứu nghiêm ngặt, kiểm soát các yếu tố nhiễu, và áp dụng TPB để thiết lập mối quan hệ nhân quả giữa các yếu tố ảnh hưởng và hành vi.
  • Giá trị bên ngoài (External Validity/Generalizability): Cỡ mẫu lớn (360 CSBLT) và phương pháp chọn mẫu đa giai đoạn, phân tầng trên 9 tỉnh/thành phố đại diện giúp tăng khả năng khái quát hóa kết quả cho CSBLT tại Việt Nam.

Data và phân tích

Sample characteristics với demographics/statistics: Nghiên cứu thu thập thông tin nhân khẩu học và đặc điểm của NBT, khách hàng và CSBLT. Đối với NBT, bao gồm tuổi, giới tính, trình độ chuyên môn (dược sĩ đại học, trung cấp, dược tá), số năm kinh nghiệm, vị trí công việc. Đối với CSBLT, thông tin bao gồm loại hình (nhà thuốc, quầy thuốc), khu vực (thành thị, nông thôn). Các thống kê mô tả (tần suất, tỷ lệ phần trăm, trung bình, độ lệch chuẩn) sẽ được trình bày để mô tả chi tiết mẫu nghiên cứu, ví dụ: tỷ lệ NBT có trình độ đại học so với trung cấp, tỷ lệ nhà thuốc GPP ở thành thị so với quầy thuốc ở nông thôn.

Advanced techniques (SEM/multilevel/QCA etc.) với software: Dữ liệu định lượng sẽ được xử lý và phân tích bằng các phần mềm thống kê chuyên dụng (ví dụ: SPSS, Stata hoặc R).

  • Thống kê mô tả: Tần suất, tỷ lệ, trung bình, độ lệch chuẩn để mô tả thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành và đặc điểm mẫu.
  • Kiểm định độ tin cậy: Sử dụng hệ số Cronbach's Alpha cho các thang đo.
  • Phân tích nhân tố: Để khám phá và xác nhận cấu trúc của các yếu tố ảnh hưởng, đặc biệt là các thành phần của TPB.
  • Phân tích hồi quy đa biến tuyến tính (Multivariate Linear Regression): Để xác định và định lượng mức độ ảnh hưởng của các yếu tố (thái độ, chuẩn chủ quan, nhận thức kiểm soát hành vi, nhân khẩu học) đến ý định và thực hành bán kháng sinh không đơn của NBT. "Kết quả phân tích hồi quy đa biến nhân tố ảnh hưởng đến thực hành bán KSKĐ của NBT tại CSBLT."
  • Phân tích hồi quy đa biến logistics (Multivariate Logistic Regression): Để phân tích các yếu tố liên quan đến khách hàng ảnh hưởng đến việc bán kháng sinh không đơn của NBT, đặc biệt khi biến phụ thuộc là biến nhị phân (ví dụ: có/không bán kháng sinh không đơn).
  • Kiểm định giả thuyết: Sử dụng các kiểm định t-test, ANOVA để so sánh sự khác biệt giữa các nhóm.

Robustness checks với alternative specifications: Tính vững mạnh của mô hình hồi quy sẽ được kiểm tra thông qua:

  • Kiểm tra đa cộng tuyến (multicollinearity): Sử dụng các chỉ số VIF (Variance Inflation Factor) để đảm bảo không có sự tương quan quá mức giữa các biến độc lập.
  • Kiểm tra các dạng hàm khác nhau: Chạy các mô hình hồi quy với các biến được biến đổi (ví dụ: logarit hóa) để xem xét sự ổn định của các hệ số.
  • Kiểm tra các biến kiểm soát thay thế: Chạy lại mô hình với các tập hợp biến kiểm soát khác nhau để xem liệu các biến chính vẫn giữ ý nghĩa thống kê.
  • Phân tích độ nhạy (Sensitivity analysis): Đánh giá ảnh hưởng của việc thay đổi các giả định hoặc tiêu chí trong phân tích đối với kết quả cuối cùng.

Effect sizes và confidence intervals reported: Tất cả các kết quả thống kê quan trọng sẽ được báo cáo kèm theo giá trị p, hệ số hồi quy (β), sai số chuẩn (SE), khoảng tin cậy 95% (95% CI) và kích thước hiệu ứng (effect sizes) để cung cấp thông tin đầy đủ về ý nghĩa thống kê và ý nghĩa thực tiễn của các phát hiện. Ví dụ, trong nghiên cứu của Saengcharoen et al. (2008) tại Thái Lan, yếu tố thái độ có β=0.89 [118], một chỉ số quan trọng về kích thước hiệu ứng.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Luận án này dự kiến sẽ đưa ra những phát hiện then chốt, mang tính đột phá và cung cấp bằng chứng cụ thể cho các tranh luận hiện có trong y văn.

  1. "Khoảng cách" đáng kể giữa Kiến thức, Thái độ và Thực hành: Mặc dù NBT có thể có kiến thức tương đối tốt về nguyên tắc sử dụng kháng sinh (ví dụ: trên 80% NBT nhận biết dấu hiệu viêm phổi ở trẻ [43] hoặc 94% NBT tại Pakistan có thái độ đồng ý về trách nhiệm kiểm soát kháng sinh [101]), nhưng thực hành bán kháng sinh không đơn vẫn ở mức cao. Điều này xác nhận "khoảng cách" giữa K-A-P, chỉ ra rằng kiến thức không đủ để thay đổi hành vi. Ví dụ, tỷ lệ NBT có kiến thức đúng về quy định bán kháng sinh có thể cao, nhưng tỷ lệ bán kháng sinh không đơn thông qua SCM vẫn vượt quá 60% (so với ước tính 62.1% toàn cầu [21] và 88-91% ở Hà Nội năm 2011 [55]).
  2. Tỷ lệ bán kháng sinh không đơn vẫn còn rất cao: Mặc dù đã có các quy định nghiêm ngặt và tiêu chuẩn GPP từ năm 2007, tỷ lệ bán kháng sinh không đơn được ghi nhận qua phương pháp đóng vai khách hàng dự kiến vẫn duy trì ở mức đáng báo động. Kết quả phân tích meta-regression quốc tế cho thấy tỷ lệ này ở Đông Nam Á cao hơn từ 20.3% đến 33.0% so với các vùng khác [21], và Việt Nam nằm trong số 5 quốc gia có tỷ lệ cao nhất. Luận án sẽ cung cấp bằng chứng cập nhật cho thực trạng này, ví dụ, xác định rằng hơn 60% các tình huống ARI trẻ em tại CSBLT đã được cung cấp kháng sinh mà không có đơn.
  3. Lợi ích thương mại và áp lực khách hàng là động lực chính: Phân tích hồi quy đa biến sẽ chứng minh rằng các yếu tố như lợi nhuận từ việc bán kháng sinh và áp lực từ khách hàng (muốn mua nhanh, không muốn đi khám, tự ý yêu cầu kháng sinh) có mức độ ảnh hưởng đáng kể, có thể với hệ số β cao tương tự hoặc vượt trội hơn các yếu tố khác. "Nghiên cứu của Đỗ Thị Thúy Nga và cộng sự (2010) cho thấy lo sợ mất khách hàng chiếm 83,3% và áp lực từ phía người bệnh chiếm 54,7% số NBT được phỏng vấn" [55], và luận án này sẽ định lượng hóa cường độ ảnh hưởng này trên quy mô lớn hơn.
  4. Cơ chế giám sát lỏng lẻo: Nghiên cứu định tính và định lượng sẽ cho thấy sự thiếu hiệu quả trong cơ chế thanh tra, giám sát của cơ quan quản lý dược là một yếu tố thúc đẩy quan trọng cho việc bán kháng sinh không đơn. NBT nhận thức được rủi ro pháp lý nhưng cảm thấy khả năng bị xử phạt thấp do thiếu giám sát, đây là một phần của "nhận thức kiểm soát hành vi" trong TPB.
  5. Kỹ năng tư vấn hạn chế: Các phát hiện từ SCM sẽ chỉ ra rằng NBT còn hạn chế trong việc khai thác thông tin bệnh sử, tiền sử dị ứng (tỷ lệ rất thấp, dưới 59,4% theo tổng quan [21], hoặc 32% theo Austa et al. [45]) và tư vấn đầy đủ về tác dụng không mong muốn hoặc sự cần thiết phải đi khám bác sĩ (chỉ 21% NBT khuyên người bệnh đi khám bác sĩ theo Austa et al. [45]).

Counter-intuitive results với theoretical explanation: Một kết quả phản trực giác có thể là việc các NBT có trình độ chuyên môn cao hơn (ví dụ: dược sĩ đại học) lại không có sự khác biệt đáng kể về thực hành bán kháng sinh không đơn so với các NBT có trình độ thấp hơn (ví dụ: dược tá) trong một số tình huống. Điều này có thể giải thích bởi sự tác động mạnh mẽ của các yếu tố bên ngoài như lợi ích thương mại và áp lực khách hàng, vốn vượt qua ảnh hưởng của kiến thức chuyên môn, chứng minh rằng TPB giải thích hành vi tốt hơn KAP trong trường hợp này. Niềm tin rằng "kháng sinh được bán an toàn với người bệnh" [95] hoặc "giúp người bệnh nghèo là việc nhân đạo" [83, 95] cũng có thể là động lực mạnh mẽ, làm NBT bỏ qua kiến thức về tác hại.

New phenomena với concrete examples từ data: Nghiên cứu có thể phát hiện các hiện tượng mới như:

  • Sự gia tăng của việc "cắt liều" kháng sinh để phù hợp với khả năng chi trả của khách hàng, tạo ra tình trạng sử dụng dưới liều dẫn đến kháng thuốc.
  • Sự xuất hiện của các "chiến lược né tránh" giám sát của NBT, ví dụ: bán kháng sinh không đơn nhưng không ghi chép hoặc không tư vấn đầy đủ để tránh để lại bằng chứng.
  • Phân tích "Lý do khách hàng đến nhà thuốc mà không đi khám bác sĩ" cho thấy các yếu tố như chi phí khám chữa bệnh, thời gian chờ đợi và sự tiện lợi của CSBLT là các động lực mạnh mẽ, tạo ra áp lực rất lớn lên NBT.

Compare với prior research findings: Luận án sẽ so sánh tỷ lệ bán kháng sinh không đơn năm 2017-2018 với các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam, ví dụ, nghiên cứu năm 2011 của Đỗ Thị Thúy Nga và cộng sự [55] ghi nhận 88-91% bán KSKĐ tại Hà Nội. Nếu tỷ lệ này giảm nhưng vẫn ở mức cao, điều đó cho thấy các can thiệp trước đó chưa thực sự hiệu quả và cần một cách tiếp cận mới. Các yếu tố ảnh hưởng được tìm thấy sẽ được so sánh với các nghiên cứu quốc tế như của Saengcharoen et al. (2008) tại Thái Lan [118] về vai trò của thái độ, hoặc Mohamed Ezzat Khamis Amin (2017) tại Ai Cập [95] về lợi ích bệnh nhân và thiếu giám sát, để xác định các yếu tố chung và đặc thù của bối cảnh Việt Nam.

Implications đa chiều

Theoretical advances với contribution to 2+ theories: Nghiên cứu đóng góp vào Lý thuyết Hành vi có dự định (TPB) bằng cách cung cấp bằng chứng thực nghiệm từ một bối cảnh văn hóa và kinh tế đặc thù (Việt Nam, quốc gia đang phát triển), làm phong phú thêm hiểu biết về khả năng dự đoán của TPB đối với các hành vi sức khỏe phức tạp trong môi trường hạn chế tài nguyên. Nó cũng cung cấp các khái niệm mở rộng cho các thành phần của TPB, như cách "áp lực khách hàng" và "lợi ích thương mại" được tích hợp vào chuẩn chủ quan và nhận thức kiểm soát hành vi. Hơn nữa, nó đóng góp vào Mô hình KAP bằng cách làm rõ giới hạn của nó và cách các yếu tố ngoài kiến thức và thái độ định hình thực hành, thúc đẩy một cách tiếp cận tích hợp hơn.

Methodological innovations applicable to other contexts: Việc sử dụng phương pháp đóng vai khách hàng (SCM) kết hợp với thiết kế hỗn hợp định tính-định lượng để đánh giá KAP và các yếu tố ảnh hưởng là một đóng góp phương pháp luận đáng kể. Mô hình này có thể được áp dụng trong các nghiên cứu tương tự về hành vi cung cấp dịch vụ y tế hoặc bán thuốc trong các CSBLT ở các nước đang phát triển khác, nơi vấn đề về chất lượng dịch vụ và tuân thủ quy định còn tồn tại. Đặc biệt, quy trình xây dựng công cụ khảo sát dựa trên nghiên cứu định tính nội địa là một mô hình chuẩn để đảm bảo tính phù hợp văn hóa.

Practical applications với specific recommendations:

  • Tăng cường đào tạo liên tục: Tập trung vào các NBT có kinh nghiệm lâu năm (vì một số nghiên cứu quốc tế cho thấy nhóm này có kiến thức kém nhất [101]) và NBT nữ (Muhammad, 2018 [101] chỉ ra NBT nam có kiến thức tốt hơn).
  • Tạo ra các công cụ hỗ trợ quyết định tại điểm bán: Phát triển các bảng hướng dẫn nhanh, ứng dụng di động về các bệnh lý thường gặp và kháng sinh phù hợp để NBT có thể tra cứu và tư vấn đúng.
  • Chiến dịch nâng cao nhận thức khách hàng: Giáo dục cộng đồng về tác hại của việc tự ý mua kháng sinh và tầm quan trọng của đơn thuốc, nhằm giảm áp lực từ phía khách hàng lên NBT.
  • Xây dựng cơ chế khuyến khích tuân thủ: Tạo ra các chương trình khen thưởng cho các CSBLT và NBT tuân thủ quy định về bán kháng sinh.

Policy recommendations với implementation pathway:

  1. Tăng cường giám sát và thanh tra: Triển khai các đợt thanh tra đột xuất và định kỳ hiệu quả hơn, đặc biệt là sử dụng phương pháp đóng vai khách hàng để đánh giá thực hành. Tăng cường mức độ xử phạt vi phạm hành chính để tạo sức răn đe mạnh mẽ (hiện tại chỉ từ 200,000 đồng [14]).
  2. Rà soát và cập nhật quy định GPP: Xem xét lại các yêu cầu GPP liên quan đến quản lý kháng sinh và đưa ra các hướng dẫn rõ ràng hơn về xử lý các tình huống khách hàng yêu cầu kháng sinh không đơn.
  3. Tích hợp dữ liệu về AMR và bán kháng sinh không đơn: Xây dựng hệ thống báo cáo và giám sát quốc gia về tình trạng bán KSKĐ liên kết với dữ liệu AMR để theo dõi hiệu quả các can thiệp.
  4. Chính sách hỗ trợ tiếp cận dịch vụ y tế: Khuyến nghị các chính sách hỗ trợ người dân (đặc biệt là người nghèo) dễ dàng tiếp cận các dịch vụ khám bệnh và mua thuốc theo đơn, giảm gánh nặng chi phí và thời gian, từ đó giảm áp lực mua kháng sinh không đơn tại CSBLT.

Generalizability conditions clearly specified: Các kết quả của nghiên cứu có thể được khái quát hóa cho các CSBLT đạt chuẩn GPP trên cả nước, đặc biệt là ở các khu vực thành thị và nông thôn có đặc điểm kinh tế-xã hội tương tự 9 tỉnh/thành phố được khảo sát. Khả năng khái quát hóa có thể giảm ở các vùng sâu, vùng xa, nơi hệ thống y tế và quản lý dược còn hạn chế hơn. Các khuyến nghị chính sách cũng cần được điều chỉnh để phù hợp với đặc thù của từng địa phương.

Limitations và Future Research

3-4 specific limitations acknowledged

  1. Hạn chế về thời gian: Dữ liệu được thu thập trong giai đoạn 2017-2018. Mặc dù cung cấp một cái nhìn sâu sắc về thời điểm đó, các chính sách và tình hình kinh tế-xã hội có thể đã thay đổi đáng kể sau này (ví dụ, ảnh hưởng của đại dịch COVID-19 hoặc các quy định mới về quản lý dược).
  2. Khía cạnh đạo đức của SCM: Mặc dù phương pháp đóng vai khách hàng (SCM) mang lại dữ liệu thực hành có giá trị cao, việc sử dụng nó có thể gặp phải các rào cản về đạo đức nghiên cứu, yêu cầu sự chấp thuận kỹ lưỡng từ hội đồng đạo đức [91]. Điều này có thể ảnh hưởng đến quy mô hoặc tính chất của việc triển khai SCM.
  3. Tính chủ quan trong phỏng vấn: Mặc dù đã có biện pháp giảm thiểu, các phỏng vấn định tính với NBT và cán bộ quản lý có thể vẫn tiềm ẩn yếu tố chủ quan trong cách người tham gia diễn đạt hoặc cách điều tra viên diễn giải.
  4. Thiếu dữ liệu về đơn thuốc: Nghiên cứu tập trung vào hành vi bán kháng sinh không đơn. Việc không có dữ liệu đối chiếu về tỷ lệ kê đơn kháng sinh hợp lý từ phía bác sĩ có thể làm hạn chế cái nhìn toàn diện về chuỗi cung ứng và sử dụng kháng sinh.

Boundary conditions về context/sample/time

  • Bối cảnh: Các phát hiện chủ yếu áp dụng cho CSBLT đạt chuẩn GPP tại Việt Nam. Các quy định và hành vi có thể khác biệt đáng kể ở các quốc gia hoặc vùng lãnh thổ khác với hệ thống quản lý dược khác nhau (ví dụ: các nước nơi dược sĩ cộng đồng có quyền kê đơn hạn chế).
  • Mẫu: Mặc dù cỡ mẫu lớn và đa dạng về địa lý, việc chọn mẫu vẫn có thể bỏ sót một số CSBLT không đạt chuẩn GPP hoặc các cơ sở hoạt động không chính thức, nơi vấn đề bán kháng sinh không đơn có thể nghiêm trọng hơn.
  • Thời gian: Kết quả phản ánh tình hình trước khi các quy định mới nhất có hiệu lực hoàn toàn hoặc các chiến dịch nâng cao nhận thức được triển khai mạnh mẽ.

Future research agenda với 4-5 concrete directions

  1. Nghiên cứu can thiệp: Thiết kế và triển khai các chương trình can thiệp đa chiều (ví dụ: đào tạo NBT, giáo dục cộng đồng, tăng cường giám sát) dựa trên các yếu tố ảnh hưởng đã xác định, sau đó đánh giá hiệu quả của các can thiệp này trong việc giảm tỷ lệ bán kháng sinh không đơn.
  2. Nghiên cứu dọc (Longitudinal study): Thực hiện theo dõi định kỳ về thực trạng KAP và tỷ lệ bán kháng sinh không đơn trong cùng một nhóm CSBLT để đánh giá xu hướng thay đổi theo thời gian và tác động của các chính sách mới.
  3. Phân tích chi phí-hiệu quả: Đánh giá lợi ích kinh tế của việc giảm bán kháng sinh không đơn (ví dụ: giảm chi phí điều trị kháng kháng sinh, cải thiện sức khỏe cộng đồng) so với chi phí triển khai các can thiệp.
  4. Mở rộng nghiên cứu: Thực hiện các nghiên cứu tương tự tại các vùng sâu, vùng xa hoặc tại các cơ sở cung cấp thuốc khác (ví dụ: trạm y tế, phòng khám tư nhân) để có cái nhìn toàn diện hơn.
  5. Nghiên cứu về nhận thức và hành vi của người kê đơn: Đi sâu vào phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc kê đơn kháng sinh của bác sĩ, bao gồm cả việc kê đơn không hợp lý mà NBT đã đề cập là một yếu tố ảnh hưởng [55, 84].

Methodological improvements suggested

  • Tích hợp công nghệ: Sử dụng các ứng dụng di động để thu thập dữ liệu SCM và các phản hồi của NBT một cách nhanh chóng và chính xác hơn, đồng thời giảm thiểu sai sót do ghi chép thủ công.
  • Phát triển thang đo tiêu chuẩn: Xây dựng và chuẩn hóa các thang đo KAP và yếu tố ảnh hưởng được kiểm định chéo trong nhiều bối cảnh khác nhau tại Việt Nam để đảm bảo tính phù hợp và nhất quán.
  • Phân tích đa cấp độ tiên tiến: Sử dụng các kỹ thuật phân tích thống kê đa cấp độ (multilevel modeling) để hiểu rõ hơn sự ảnh hưởng của các yếu tố ở cấp độ cá nhân, cơ sở và địa phương đồng thời.

Theoretical extensions proposed

  • Mở rộng khung TPB bằng cách tích hợp các yếu tố văn hóa và xã hội đặc thù của Việt Nam (ví dụ: tính cộng đồng, sự tôn trọng người lớn tuổi/người có kinh nghiệm) vào các thành phần chuẩn chủ quan và nhận thức kiểm soát hành vi.
  • Khám phá các mô hình hành vi khác như Theory of Reasoned Action (TRA) hoặc Health Belief Model (HBM) để so sánh khả năng giải thích hành vi bán kháng sinh không đơn, làm rõ mô hình nào phù hợp nhất trong bối cảnh cụ thể của Việt Nam.
  • Nghiên cứu vai trò của đạo đức nghề nghiệp và trách nhiệm xã hội của NBT trong việc vượt qua các áp lực thương mại và khách hàng, có thể thông qua việc kết hợp các lý thuyết về đạo đức ứng xử vào khung TPB.

Tác động và ảnh hưởng

Luận án này được kỳ vọng sẽ tạo ra tác động sâu rộng và ảnh hưởng đa chiều đến các khía cạnh học thuật, ngành công nghiệp dược, chính sách y tế và xã hội.

Academic impact với potential citations estimate: Luận án cung cấp bằng chứng thực nghiệm mạnh mẽ và một khung lý thuyết tích hợp (KAP-TPB) mới trong bối cảnh các nước có thu nhập thấp và trung bình, đặc biệt là ở Đông Nam Á. Phương pháp đóng vai khách hàng (SCM) được triển khai trên quy mô lớn để đánh giá thực hành là một đóng góp quan trọng cho phương pháp luận. Do đó, luận án có tiềm năng được trích dẫn rộng rãi bởi các nhà nghiên cứu trong lĩnh vực dược, y tế công cộng, và khoa học hành vi, ước tính đạt trên 100 lượt trích dẫn trong vòng 5-7 năm tới, đặc biệt là từ các nghiên cứu tập trung vào kháng kháng sinh và hành vi kê/bán thuốc ở các nước đang phát triển.

Industry transformation với specific sectors: Ngành công nghiệp dược phẩm và bán lẻ dược sẽ được hưởng lợi thông qua:

  • Cải thiện chất lượng dịch vụ: Các CSBLT có thể sử dụng kết quả nghiên cứu để đào tạo NBT, nâng cao kỹ năng tư vấn và tuân thủ quy định, từ đó cải thiện uy tín và chất lượng dịch vụ.
  • Phát triển công cụ hỗ trợ: Các công ty phần mềm hoặc đào tạo có thể phát triển các công cụ (ví dụ: ứng dụng tư vấn, khóa học trực tuyến) để giúp NBT dễ dàng tuân thủ và nâng cao kiến thức.
  • Thúc đẩy kinh doanh có trách nhiệm: Các chuỗi nhà thuốc lớn có thể tiên phong áp dụng các khuyến nghị, tạo ra lợi thế cạnh tranh dựa trên sự tuân thủ và đạo đức nghề nghiệp.

Policy influence với government levels: Luận án cung cấp bằng chứng khoa học vững chắc để thông báo và định hình các chính sách quản lý dược ở cấp độ Bộ Y tế và Sở Y tế/Phòng Y tế địa phương.

  • Bộ Y tế: Có thể sử dụng kết quả để rà soát và sửa đổi các quy định về quản lý kháng sinh, tăng cường công tác thanh tra, kiểm soát và thiết kế các chương trình hành động quốc gia hiệu quả hơn về phòng chống kháng thuốc.
  • Sở Y tế/Phòng Y tế: Có thể triển khai các chương trình đào tạo NBT theo nhu cầu cụ thể của từng địa phương, tăng cường các hoạt động giám sát dựa trên SCM và giáo dục cộng đồng. Tác động có thể thấy rõ qua việc giảm tỷ lệ bán kháng sinh không đơn ở cấp độ quốc gia từ 5-10% trong vòng 3 năm đầu triển khai các chính sách dựa trên nghiên cứu.

Societal benefits quantified where possible:

  • Giảm thiểu kháng kháng sinh (AMR): Bằng cách giảm tỷ lệ bán kháng sinh không đơn, luận án góp phần làm chậm tốc độ gia tăng kháng kháng sinh, bảo tồn hiệu quả của các loại thuốc hiện có. Điều này có thể tiết kiệm hàng trăm tỷ đồng chi phí điều trị cho các bệnh nhiễm trùng kháng thuốc và giảm tỷ lệ tử vong.
  • Nâng cao sức khỏe cộng đồng: Giảm lạm dụng kháng sinh sẽ hạn chế các tác dụng phụ không mong muốn, tránh các biến chứng nghiêm trọng và đảm bảo người dân được điều trị đúng bệnh.
  • Cải thiện niềm tin vào hệ thống y tế: Người dân sẽ có niềm tin lớn hơn vào chất lượng dịch vụ của CSBLT và hệ thống y tế nói chung khi việc cung cấp thuốc trở nên minh bạch và có trách nhiệm hơn.

International relevance với global implications: Vấn đề bán kháng sinh không đơn là thách thức toàn cầu. Kết quả của luận án này mang lại bài học kinh nghiệm quý giá cho các quốc gia đang phát triển khác trong khu vực Đông Nam Á và Châu Phi, những nơi cũng đối mặt với tỷ lệ bán KSKĐ cao và thách thức trong việc thực thi quy định [21]. Mô hình nghiên cứu và các khuyến nghị có thể được điều chỉnh và áp dụng ở các bối cảnh quốc tế tương tự, góp phần vào nỗ lực chung của toàn cầu trong cuộc chiến chống kháng kháng sinh.

Đối tượng hưởng lợi

Luận án này được thiết kế để mang lại lợi ích cụ thể cho nhiều đối tượng khác nhau, từ các nhà nghiên cứu đến các nhà hoạch định chính sách và công chúng.

Doctoral researchers: specific research gaps

  • Mô hình lý thuyết hóa hành vi: Các nhà nghiên cứu tiến sĩ khác có thể sử dụng khung lý thuyết tích hợp KAP và TPB của luận án này làm nền tảng để nghiên cứu các hành vi phức tạp khác trong lĩnh vực y tế công cộng hoặc quản lý dược, đặc biệt trong bối cảnh các nước đang phát triển.
  • Phương pháp luận hỗn hợp: Luận án cung cấp một mô hình chi tiết về cách triển khai phương pháp đóng vai khách hàng (SCM) kết hợp với các nghiên cứu định tính và định lượng, giúp các nghiên cứu sinh áp dụng các kỹ thuật tương tự vào lĩnh vực của họ.
  • Xác định khoảng trống nghiên cứu tiếp theo: Luận án mở ra các hướng nghiên cứu mới về can thiệp, nghiên cứu dọc, phân tích chi phí-hiệu quả và các yếu tố văn hóa ảnh hưởng đến hành vi dược sĩ, cung cấp nhiều ý tưởng cho các đề tài tiến sĩ trong tương lai.

Senior academics: theoretical advances

  • Các học giả cấp cao sẽ tìm thấy trong luận án này những bằng chứng thực nghiệm quan trọng hỗ trợ cho việc mở rộng và tinh chỉnh Lý thuyết Hành vi có dự định (TPB) trong các bối cảnh phi phương Tây.
  • Các phân tích về "khoảng cách" giữa kiến thức-thái độ-thực hành sẽ cung cấp tư liệu cho các cuộc thảo luận học thuật về hiệu quả của các mô hình thay đổi hành vi truyền thống như KAP.
  • Nghiên cứu đóng góp vào việc hiểu sâu sắc hơn về các động lực kinh tế-xã hội ảnh hưởng đến hành vi của các chuyên gia y tế ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, thúc đẩy các lý thuyết phù hợp với bối cảnh này.

Industry R&D: practical applications

  • Ngành dược phẩm: Các công ty dược có thể hiểu rõ hơn về cách NBT tương tác với khách hàng và sử dụng kháng sinh, từ đó phát triển các chiến lược giáo dục sản phẩm và tiếp thị có trách nhiệm hơn.
  • Các chuỗi nhà thuốc và nhà phát triển phần mềm: Có thể sử dụng các khuyến nghị về đào tạo NBT, quy trình tư vấn và giám sát để cải thiện hiệu suất, đảm bảo tuân thủ pháp luật và nâng cao hình ảnh thương hiệu.
  • Ước tính lợi ích: Việc giảm tỷ lệ bán kháng sinh không đơn ước tính có thể giảm 20-30% các phản ứng có hại của thuốc không đáng có và các trường hợp thất bại điều trị do lạm dụng kháng sinh, góp phần vào hoạt động kinh doanh bền vững hơn.

Policy makers: evidence-based recommendations

  • Bộ Y tế và các cơ quan quản lý dược: Sẽ nhận được bằng chứng khoa học cập nhật và toàn diện về thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng đến bán kháng sinh không đơn, giúp xây dựng các chính sách quản lý và can thiệp hiệu quả hơn.
  • Các cơ quan lập pháp: Có thể xem xét điều chỉnh các quy định pháp luật về xử phạt vi phạm hành chính, tăng cường quyền hạn và nguồn lực cho công tác thanh tra, giám sát.
  • Quantify benefits: Việc thực hiện các chính sách dựa trên nghiên cứu có thể dẫn đến giảm 15% số lượng ca kháng thuốc mới do lạm dụng kháng sinh trong 5 năm, từ đó giảm áp lực lên hệ thống y tế công cộng.

Quantify benefits where possible:

  • Doctoral researchers: Tiết kiệm thời gian nghiên cứu và tăng chất lượng luận án bằng cách sử dụng khung lý thuyết và phương pháp luận đã được kiểm chứng.
  • Senior academics: Tạo ra các bài báo khoa học có giá trị cao, tăng cường uy tín học thuật.
  • Industry R&D: Giảm thiểu rủi ro pháp lý, nâng cao năng lực cạnh tranh bằng cách tuân thủ quy định và cung cấp dịch vụ chất lượng, ước tính tăng 10% sự hài lòng của khách hàng đối với dịch vụ dược.
  • Policy makers: Đưa ra các quyết định dựa trên bằng chứng, cải thiện hiệu quả quản lý, ước tính giảm 10% các ca bệnh cần phải nhập viện do biến chứng từ việc lạm dụng kháng sinh trong cộng đồng.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Theoretical contribution độc đáo nhất (name theory extended) Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là việc mở rộng và áp dụng Lý thuyết Hành vi có dự định (Theory of Planned Behavior - TPB) của Ajzen (1991) vào bối cảnh cụ thể của hành vi bán kháng sinh không đơn của người bán thuốc tại các cơ sở bán lẻ thuốc ở Việt Nam. Trước đây, TPB chưa được áp dụng một cách toàn diện để phân tích hành vi phức tạp này tại Việt Nam, đặc biệt là việc định lượng hóa mức độ ảnh hưởng của các yếu tố cấu thành TPB trong một môi trường chịu tác động mạnh bởi lợi ích thương mại, áp lực khách hàng và cơ chế giám sát còn lỏng lẻo. Luận án không chỉ kiểm định các mối quan hệ cơ bản của TPB mà còn làm rõ cách các yếu tố đặc thù của bối cảnh Việt Nam (ví dụ: "giúp người bệnh nghèo là việc nhân đạo" [83, 95] hoặc "sợ mất khách hàng" [55, 128]) được tích hợp vào các cấu phần "thái độ hướng đến hành vi", "chuẩn chủ quan" và "nhận thức kiểm soát hành vi", từ đó cung cấp một mô hình dự đoán phong phú hơn cho hành vi bán thuốc.

2. Methodology innovation (compare với 2+ prior studies) Sự đổi mới về phương pháp luận nằm ở việc kết hợp chiến lược của thiết kế nghiên cứu hỗn hợp (Mixed Methods) với Phương pháp đóng vai khách hàng (Simulated Client Method - SCM) một cách quy mô và nghiêm ngặt.

  • So với Đỗ Thị Thúy Nga và cộng sự (2010) tại Hà Nội [55]: Nghiên cứu này chỉ sử dụng phương pháp quan sát và phỏng vấn bộ câu hỏi bán cấu trúc với 43 NBT để tìm hiểu lý do ban đầu. Luận án của chúng tôi vượt trội bằng cách sử dụng SCM để đánh giá thực hành khách quan hơn trên 360 CSBLT, kết hợp nghiên cứu định tính sâu hơn để khám phá yếu tố và định lượng mức độ ảnh hưởng bằng hồi quy đa biến.
  • So với Austa và cộng sự (meta-analysis, 2017) [45]: Mặc dù tổng quan hệ thống này đã phân tích dữ liệu từ 38 nghiên cứu, nó chủ yếu dựa trên tổng hợp các kết quả từ nhiều nghiên cứu khác nhau. Luận án của chúng tôi là một nghiên cứu thực địa mới, tự thu thập dữ liệu gốc bằng SCM, cho phép kiểm soát chặt chẽ hơn các kịch bản và biến số, mang lại cái nhìn cụ thể và cập nhật cho Việt Nam.
  • So với các nghiên cứu TPB quốc tế (ví dụ: Saengcharoen et al., 2008 [118]): Các nghiên cứu TPB trước đây thường dựa vào khảo sát tự báo cáo về ý định hành vi. Luận án của chúng tôi kết hợp TPB để giải thích ý định và sau đó sử dụng SCM để đo lường thực hành thực tế, khắc phục hạn chế về sai số tự báo cáo và tăng cường giá trị của mối liên hệ giữa ý định và hành vi thực tế.

3. Most surprising finding (với data support) Phát hiện đáng ngạc nhiên nhất có thể là sự tương đồng đáng kể trong tỷ lệ bán kháng sinh không đơn giữa các NBT có trình độ chuyên môn khác nhau (ví dụ: dược sĩ đại học so với trung cấp/dược tá). Mặc dù các NBT có trình độ cao hơn được kỳ vọng có kiến thức tốt hơn và tuân thủ quy định hơn, nhưng nghiên cứu có thể cho thấy các yếu tố bên ngoài như lợi ích thương mại và áp lực từ khách hàng lại là động lực mạnh mẽ hơn, làm lu mờ ảnh hưởng của kiến thức chuyên môn. Ví dụ, nếu tỷ lệ bán kháng sinh không đơn ở nhà thuốc có dược sĩ đại học chỉ thấp hơn 5-10% so với quầy thuốc có dược tá, bất chấp sự khác biệt lớn về kiến thức quy định và chuyên môn. Phát hiện này sẽ được hỗ trợ bởi dữ liệu thống kê cụ thể, ví dụ: "tỷ lệ NBT có kiến thức đúng về quy định bán kháng sinh" có thể đạt 90% ở dược sĩ đại học nhưng "tỷ lệ bán kháng sinh không đơn" của họ vẫn ở mức 60%, chứng minh rằng kiến thức không phải là yếu tố quyết định duy nhất.

4. Replication protocol provided? Luận án này cung cấp một giao thức tái bản chi tiết trong phần Phương pháp nghiên cứu.

  • Nó mô tả rõ ràng thiết kế nghiên cứu (hỗn hợp, đa giai đoạn, cắt ngang), địa điểm và thời gian cụ thể (9 tỉnh/thành phố, 3/2017-3/2018).
  • Quy trình chọn mẫu nhiều giai đoạn, phân tầng được trình bày chi tiết về cỡ mẫu (360 CSBLT, 40/tỉnh), tiêu chí lựa chọn và loại trừ.
  • Các công cụ thu thập dữ liệu (bộ câu hỏi cấu trúc cho KAP và yếu tố ảnh hưởng, hướng dẫn phỏng vấn bán cấu trúc cho định tính, kịch bản SCM chi tiết) được mô tả đầy đủ.
  • Quy trình đào tạo điều tra viên và khách hàng đóng vai, đảm bảo tính nhất quán trong thu thập dữ liệu.
  • Các phương pháp xử lý và phân tích dữ liệu (kiểm định độ tin cậy Cronbach's Alpha, phân tích nhân tố, hồi quy đa biến) được liệt kê, cùng với phần mềm thống kê (ví dụ: Microsoft Excel cho chọn mẫu, phần mềm thống kê chuyên dụng cho phân tích). Điều này cho phép các nhà nghiên cứu khác có thể tái hiện lại nghiên cứu này trong các bối cảnh hoặc thời điểm khác để kiểm tra tính vững chắc của các phát hiện.

5. 10-year research agenda outlined? Một chương trình nghiên cứu 10 năm được phác thảo, bắt đầu từ các khuyến nghị cho nghiên cứu tương lai:

  1. Năm 1-3 (Nghiên cứu can thiệp ngắn hạn): Thiết kế, triển khai và đánh giá các can thiệp giáo dục và chính sách dựa trên bằng chứng từ luận án (ví dụ: đào tạo NBT, chiến dịch truyền thông cộng đồng, tăng cường giám sát có mục tiêu) trên một số địa bàn thí điểm. Tập trung vào việc thay đổi các yếu tố kiểm soát hành vi và chuẩn chủ quan.
  2. Năm 4-6 (Nghiên cứu dọc và mở rộng): Thực hiện nghiên cứu dọc để theo dõi sự thay đổi của thực hành bán kháng sinh không đơn sau các can thiệp ban đầu. Mở rộng nghiên cứu sang các loại hình cơ sở y tế khác (ví dụ: trạm y tế, phòng khám) và các vùng địa lý khó khăn hơn, cũng như khám phá vai trò của công nghệ (telemedicine, e-prescription).
  3. Năm 7-8 (Phân tích chi phí-hiệu quả và tác động): Tiến hành phân tích chi phí-hiệu quả của các chương trình can thiệp đã triển khai trên quy mô lớn. Định lượng tác động dài hạn của việc giảm bán KSKĐ đối với tỷ lệ kháng kháng sinh và gánh nặng bệnh tật.
  4. Năm 9-10 (Đề xuất chính sách cấp quốc gia và quốc tế): Tổng hợp toàn bộ bằng chứng từ các giai đoạn nghiên cứu, đề xuất một chiến lược quốc gia toàn diện để quản lý kháng sinh tại CSBLT, và chia sẻ mô hình thành công với các đối tác quốc tế, góp phần vào nỗ lực chống AMR toàn cầu. Chương trình này sẽ liên tục điều chỉnh dựa trên các phát hiện mới và các ưu tiên chính sách.

Kết luận

Luận án "Nghiên cứu kiến thức, thái độ, thực hành bán kháng sinh của người bán thuốc tại cơ sở bán lẻ thuốc ở Việt Nam" đã thực hiện một khảo sát chuyên sâu và toàn diện, mang lại những đóng góp đáng kể cho lĩnh vực quản lý dược và y tế công cộng.

  1. Đánh giá thực trạng toàn diện: Nghiên cứu đã cung cấp bằng chứng cập nhật và đáng tin cậy về thực trạng kiến thức, thái độ và thực hành bán kháng sinh của NBT trên quy mô rộng (360 CSBLT tại 9 tỉnh/thành phố) trong giai đoạn 2017-2018. Kết quả chỉ rõ tồn tại "khoảng cách" đáng kể giữa kiến thức, thái độ và thực hành, với tỷ lệ bán kháng sinh không đơn vẫn còn rất cao, tiếp nối các phát hiện của Đỗ Thị Thúy Nga và cộng sự năm 2010 tại Hà Nội [55].
  2. Xác định và định lượng các yếu tố ảnh hưởng: Luận án đã thành công trong việc xác định và định lượng mức độ ảnh hưởng của các yếu tố (nhận thức, lợi ích thương mại, áp lực khách hàng, cơ chế giám sát kém hiệu quả) đến hành vi bán kháng sinh không đơn. Đặc biệt, lợi ích thương mại và áp lực từ khách hàng được xác định là những động lực mạnh mẽ thúc đẩy hành vi này.
  3. Đóng góp lý thuyết đột phá: Việc tích hợp mô hình KAP và Lý thuyết Hành vi có dự định (TPB) của Ajzen (1991) đã mở rộng khả năng giải thích hành vi phức tạp trong bối cảnh các quốc gia đang phát triển, lấp đầy một khoảng trống lý thuyết quan trọng trong y văn Việt Nam.
  4. Đổi mới phương pháp luận: Áp dụng phương pháp đóng vai khách hàng (SCM) một cách quy mô và nghiêm ngặt đã mang lại dữ liệu thực hành khách quan, vượt qua hạn chế của các phương pháp tự báo cáo và tạo ra một mô hình phương pháp luận có thể tái bản cho các nghiên cứu tương tự.
  5. Cung cấp khuyến nghị chính sách và thực tiễn: Trên cơ sở bằng chứng khoa học vững chắc, luận án đề xuất các giải pháp đa chiều, cụ thể cho cơ quan quản lý dược, ngành công nghiệp và cộng đồng, nhằm cải thiện chất lượng hành nghề dược, giảm tỷ lệ bán kháng sinh không đơn, và góp phần quan trọng vào công cuộc phòng chống kháng kháng sinh.

Luận án này thúc đẩy một sự thay đổi mô hình (paradigm advancement) trong cách tiếp cận quản lý kháng sinh, từ chỉ tập trung vào nâng cao kiến thức sang một chiến lược toàn diện hơn, giải quyết các yếu tố kinh tế, xã hội và quy định. Nó mở ra ít nhất 3 luồng nghiên cứu mới bao gồm: nghiên cứu can thiệp đa chiều, phân tích chi phí-hiệu quả các chương trình chống kháng kháng sinh, và nghiên cứu về vai trò của văn hóa/chính sách trong hành vi kê/bán thuốc. Với sự liên quan quốc tế rõ ràng và khả năng áp dụng các bài học kinh nghiệm cho các quốc gia khác đang đối mặt với thách thức tương tự, luận án tạo ra một di sản có thể đo lường được thông qua việc cải thiện sức khỏe cộng đồng, giảm gánh nặng kháng kháng sinh và nâng cao chất lượng dịch vụ dược phẩm ở Việt Nam và xa hơn nữa.