Luận án: Nghiên cứu căn nguyên, dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, tiên lượng viêm não cấp ở trẻ em Việt Nam

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Định nghĩa và phân loại viêm não cấp. Phân loại viêm não cấp và một số thuật ngữ liên quan.

Dịch tễ học viêm não cấp. Dịch tễ học viêm não cấp trên thế giới. Dịch tễ học viêm não cấp ở Việt Nam. Căn nguyên viêm não cấp.

Căn nguyên do nhiễm trùng. Căn nguyên không do nhiễm trùng. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm não cấp. Đặc điểm lâm sàng.

Đặc điểm cận lâm sàng. Cập nhật chẩn đoán viêm não cấp. Các yếu tố tiên lượng bệnh nhân viêm não cấp. Liên quan đến thời điểm chẩn đoán, năng lực kỹ thuật và phương pháp điều trị.

Liên quan đến nguyên nhân. Các yếu tố tiên lượng viêm não cấp khác. Yếu tố tiên lượng theo căn nguyên viêm não cấp hay gặp. 31 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. Tiêu chuẩn loại trừ .2 Phương pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu.

Cỡ mẫu nghiên cứu. Quy trình nghiên cứu. Phương pháp thu thập số liệu. Thăm khám lâm sàng.

Cận lâm sàng. Hóa chất, thiết bị và kỹ thuật làm xét nghiệm căn nguyên. Kỹ thuật PCR. Kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn.

Kỹ thuật xác định kháng nguyên-kháng thể. Các biến nghiên cứu và cách đánh giá. Biến cho mục tiêu 1. Biến cho mục tiêu 2.

Biến cho mục tiêu 3. Sai số, nhiễu và cách khống chế. Xử lý số liệu. Đạo đức trong nghiên cứu.

56 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu. Phân bố bệnh nhân viêm não cấp theo tháng. Căn nguyên viêm não cấp.

Tỉ lệ xác định được căn nguyên. Phân bố căn nguyên vi sinh gây viêm não cấp. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của viêm não cấp ở trẻ em theo một số nguyên nhân thường gặp. Một số đặc điểm dịch tễ theo căn nguyên.

Đặc điểm lâm sàng viêm não cấp theo căn nguyên. Triệu chứng cận lâm sàng viêm não cấp theo căn nguyên. Yếu tố tiên lượng bệnh viêm não cấp ở trẻ em. Kết quả điều trị.

Một số yếu tố tiên lượng bệnh nhân viêm não cấp theo căn nguyên. 85 Chương 4: BÀN LUẬN. Căn nguyên viêm não cấp. Tỉ lệ xác định căn nguyên.

Phân bố căn nguyên vi sinh gây viêm não cấp. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của viêm não cấp ở trẻ em theo một số nguyên nhân thường gặp. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu. Một số đặc điểm dịch tễ theo căn nguyên.

Đặc điểm lâm sàng viêm não cấp theo căn nguyên. Triệu chứng cận lâm sàng viêm não cấp theo căn nguyên. Yếu tố tiên lượng bệnh viêm não cấp ở trẻ em. Kết quả điều trị.

Kết quả điều trị theo căn nguyên. Yếu tố tiên lượng theo căn nguyên. 139 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tần suất phát hiện các triệu chứng viêm não cấp tính ở trẻ em .2: So sánh xét nghiệm dịch não tủy giữa các căn nguyên gây viêm não cấp .3: Các xét nghiệm vi sinh vật được khuyến cáo ở bệnh nhân viêm não cấp .1: Phân bố bệnh nhân viêm não cấp theo giới tính .2: Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân viêm não cấp .3: Phân bố số lượng bệnh nhân viêm não cấp theo địa dư .4: Phân bố căn nguyên gây viêm não cấp.5: Phân bố căn nguyên gây viêm não cấp do virus .6: Phân bố căn nguyên gây viêm não cấp do vi khuẩn .7: Căn nguyên gây viêm não cấp xác định từ DNT .8: Căn nguyên gây viêm não cấp xác định từ bệnh phẩm ngoài DNT 64 Bảng 3.9: Tuổi trung bình bệnh nhân viêm não cấp theo căn nguyên.10: Phân bố nhóm tuổi theo căn nguyên .11: Thời gian từ lúc khởi phát đến khi nhập viện .12: Điểm Glasgow khi vào viện.13: Điểm Glasgow trung bình theo căn nguyên .14: Điểm Glasgow sau 24 giờ nhập viện.15: Triệu chứng sốt theo căn nguyên .16: Tỷ lệ co giật theo căn nguyên .17: Thời gian xuất hiện co giật theo căn nguyên .18: Tính chất co giật theo căn nguyên.19: Triệu chứng rối loạn trương lực cơ theo căn nguyên .20: Triệu chứng liệt dây thần kinh sọ theo căn nguyên .21: Xử trí suy hô hấp theo căn nguyên.22: Biến đổi tế bào dịch não tủy theo căn nguyên .23: Biến đổi protein dịch não tủy theo căn nguyên .24: Xét nghiệm công thức máu theo căn nguyên.25: Nồng độ Natri máu theo căn nguyên .26: Một số yếu tố sinh hóa khác theo căn nguyên .27: Hình ảnh tổn thương trên phim CT sọ não .28: Hình ảnh tổn thương trên phim MRI sọ não.29: Kết quả điều trị theo căn nguyên .30: Kết quả điều trị nhóm căn nguyên ít gặp.31: Phân tích hồi quy logistic đơn biến yếu tố tiên lượng viêm não cấp do VNNB .32: Phân tích hồi quy logistic đa biến yếu tố tiên lượng viêm não cấp do VNNB .33: Phân tích hồi qui logistic đơn biến các yếu tố tiên lượng viêm não cấp do HSV.34: Phân tích hồi qui logistic đa biến yếu tố tiên lượng viêm não cấp do HSV.35: Phân tích hồi qui logistic đơn biến yếu tố tiên lượng viêm não cấp do phế cầu .36: Phân tích hồi quy logistic đa biến yếu tố tiên lượng viêm não cấp do phế cầu .37: Phân tích hồi quy logistic đơn biến yếu tố tiên lượng viêm não cấp KRNN .38: Phân tích hồi qui logistic đa biến yếu tố tiên lượng viêm não cấp KRNN. 92 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân viêm não cấp theo tháng.2: Tỉ lệ xác định được căn nguyên viêm não cấp.3: Phân bố căn nguyên viêm não cấp theo tháng .4: Phân bố căn nguyên gây viêm não cấp theo giới tính .5: Triệu chứng cổ cứng theo căn nguyên .6: Triệu chứng liệt chi theo căn nguyên .7: Tỉ lệ biến đổi dịch não tủy theo căn nguyên .8: Nồng độ CRP máu theo căn nguyên .9: Số bệnh nhân được chụp CT hoặc MRI sọ não .10: Tình trạng bệnh nhân khi ra viện.

82 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm não cấp là một tình trạng viêm cấp tính của nhu mô não, biểu hiện bằng sự rối loạn chức năng thần kinh-tâm thần khư trú hoặc lan tỏa. Bệnh xảy ở khắp nơi trên thế giới, gặp ở mọi lứa tuổi nhưng tỷ lệ mắc cao hơn ở trẻ em. Đây là một tình trạng bệnh lý nặng nề đe dọa tính mạng bệnh nhân và là vấn đề sức khỏe nghiêm trọng của cộng đồng vì tỷ lệ mắc và tử vong còn cao. Trên thế giới tỷ lệ mắc viêm não cấp dao động từ 3,5 đến 7,4 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm [1], Nicolosi và cộng sự năm 1986 thông báo tỷ lệ mắc là 7,4 trường hợp trên 100.000 dân tại Minnesota, Mỹ [2].

Anh là nước có tỷ lệ viêm não cấp thấp nhất thế giới 1,5 trường hợp trên 100.000 dân và tỷ lệ tử vong khoảng 7% số trường hợp mắc [3]. Nguyên nhân gây viêm não đã xác đinh được hiện nay phần lớn là do virus, sự phân bố virus gây viêm não khác nhau trên thế giới do tính chất địa lý và khí hậu. Ở Châu Á, Đông Nam Á thường gặp viêm não do virus VNNB, tại Châu Âu thường gặp viêm não do tick-borne encephalitis virus, một số loại virus gây viêm não tản phát ở khắp nơi trên thế giới như viêm não do HSV1-2, CMV, EBV. Ngoài ra còn gặp nhiều nguyên nhân gây viêm não cấp như: vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm và một số căn nguyên không do nhiễm trùng như: tác dụng phụ của thuốc, bệnh hệ thống, bệnh ung thư, bệnh tự miễn, ngộ độc [4].

Kết quả điều trị viêm não cấp rất khác nhau tùy thuộc vào căn nguyên gây viêm não, mức độ nặng trên lâm sàng, tình trạng miễn dịch của người bệnh cũng như mức độ hiện đại của nền y học. Nhiều nguyên nhân virus gây viêm não cấp có tỉ lệ tử vong và di chứng cao như viêm não do HSV, viêm não do virus Dại…[5]. Tuy nhiên tỷ lệ viêm não cấp xác định được căn nguyên trên thế giới ngay cả ở những nước phát triển cũng còn thấp. Nghiên cứu tại California từ năm 1998 đến năm 2000 có tới 62% trường hợp viêm não cấp là không tìm được căn nguyên [6].

Mặt khác ngày càng nhiều nguyên nhân gây viêm não không do nhiễm trùng được tìm thấy, nghiên cứu tại Anh từ năm 2005 đến năm 2006 trên 203 trường hợp viêm não cấp cho thấy 63% 2 các trường hợp là xác định được căn nguyên trong đó 42% viêm não cấp được xác định do căn nguyên nhiễm trùng còn 21% trường hợp viêm não cấp được xác định là do yếu tố tự miễn dịch [7]. Tại Việt Nam nghiên cứu về viêm não cấp ở Việt Nam từ năm 1985 đến 1993 ghi nhận tỉ lệ mắc từ 1-8 trường hợp/100.000 dân và trước năm 2007 căn nguyên viêm não chủ yếu là do virus VNNB có tỉnh lên tới 85% [8], [9]. Từ năm 2007 đến nay do vắc xin VNNB đã được đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng tỷ lệ mắc VNNB đã giảm đáng kể tuy nhiên VNNB còn chiếm khoảng 10% trong số các ca viêm não cấp xác định được căn nguyên [10], [11]. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong những năm gần đây nhờ sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại như kỹ thuật sinh học phân tử và kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mà căn nguyên viêm não cấp ngày càng xác định được nhiều hơn.

Tuy nhiên số ca viêm não cấp chưa xác định được căn nguyên vẫn chiếm tỷ lệ khá cao 54% [11]. Việc không xác định được căn nguyên viêm não một mặt do kỹ thuật vi sinh còn hạn chế, mặt khác việc thăm khám lâm sàng chưa định hướng đúng căn nguyên để đưa ra chỉ định phù hợp. Vì vậy, nghiên cứu căn nguyên, xác định các yếu tố dịch tễ học lâm sàng và các yếu tố tiên lượng bệnh nhân viêm não cấp là điều rất cần thiết giúp cho chẩn đoán sớm, nâng cao hiệu quả điều trị bệnh ngay tại tuyến y tế cơ sở làm giảm tỷ lệ tử vong, di chứng và giảm tải cho bệnh viện tuyến trên, giảm gánh nặng cho gia đình và cho xã hội từ đó làm cơ sở cho những biện pháp can thiệp, giúp cho các nhà hoạch định xây dựng kế hoạch dự phòng hiệu quả hơn. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: 1.