Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng phương pháp chẩn

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tay Chân Miệng (TCM) là bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành dịch. Bệnh do các vi rút đường ruột (enterovirus) gây ra. Biểu hiện lâm sàng nổi bật là tổn thương da, niêm mạc dưới dạng phỏng nước ở các vị trí đặc biệt như niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối. Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi, lây chủ yếu theo đường tiêu hóa, trực tiếp miệng - miệng hoặc phân - miệng.

Nguồn lây chính từ nước bọt, phỏng nước và phân của trẻ nhiễm bệnh. Phần lớn các trường hợp TCM diễn biến tự khỏi, tuy nhiên có thể xuất hiện một số biến chứng nguy hiểm như viêm não - màng não, viêm cơ tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời [1]. Trong các vi rút đường ruột gây bệnh TCM, hai tác nhân được ghi nhận thường gặp là Coxsackie virus A16 (CA16) và Enterovirus 71 (EV71). Bên cạnh đó, các vi rút đường ruột khác như một số Coxsackie A, B và các Echovirus.

cũng có thể là căn nguyên gây bệnh. Từ những năm 90 của thế kỷ XX, bệnh đã phổ biến ở một số nước trong khu vực và đang trở thành vấn đề y tế công cộng quan trọng tại Châu Á Thái Bình Dương. Tay Chân Miệng đã được ghi nhận ở Trung quốc, Hồng Công, Việt Nam, Đài Loan với một tỷ lệ có biến chứng thần kinh và tim mạch khá cao. Năm 2008, tại Đài Loan xảy ra một vụ dịch với 347 trường hợp nặng có biến chứng và 14 trường hợp tử vong [2].

Năm 2009, Trung Quốc ghi nhận 1.525 ca mắc TCM trong đó 13.810 ca nặng và 353 ca tử vong [3]. Tại Việt Nam, bệnh TCM được thông báo gặp quanh năm và phổ biến ở miền Nam. Vụ dịch TCM trong năm 2011 có 113 121 ca mắc và 170 ca tử vong [4]. Nhiều biến chứng cũng đã được thông báo như hôn mê, co giật, phù phổi cấp, viêm cơ tim.

Cho đến nay, bệnh vẫn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, do 2 đó xu hướng chung của thế giới là phát triển vắc xin phòng bệnh, và phát hiện sớm, điều trị kịp thời để làm giảm tỷ lệ tử vong. Do mức độ ngày càng lan rộng của bệnh, một số nghiên cứu về TCM đã được tiến hành ở cả 2 miền Nam Bắc. Một nghiên cứu về TCM trong vụ dịch năm 2005 tại miền Nam Việt Nam cho thấy 2 tác nhân gây bệnh chính là EV71 và CA16, trong đó các dưới nhóm EV71 gồm C1, C4 và C5 [5]. Nghiên cứu khác được tiến hành tại miền Bắc Việt Nam trong vụ dịch năm 2008 đã ghi nhận sự xuất hiện của CA 10 trong số các tác nhân gây bệnh [6].

Tuy nhiên, các nghiên cứu đã được báo cáo tại Việt Nam chỉ được thực hiện tại một vài tỉnh, thành và trong một thời gian ngắn do đó chưa có tính đại diện cho cả nước. Hơn nữa, các kết quả nghiên cứu mới ở mức độ phát hiện bệnh, chưa đi sâu phân tích các yếu tố tiên lượng bệnh cũng như đặc điểm gây bệnh của các chủng vi rút , điều đó dẫn đến những hạn chế trong việc phòng chống dịch tại Việt Nam. Để có một bức tranh toàn diện về bệnh TCM, về các căn nguyên gây bệnh đang phổ biến tại Việt Nam cũng như để có một đánh giá đầy đủ về mặt lâm sàng, các biến chứng thường gặp nhằm góp phần cho công tác phòng bệnh và tìm ra các giải pháp khống chế tử vong của bệnh TCM, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên vi rút gây bệnh Tay Chân Miệng tại Việt Nam”. Đề tài có 3 mục tiêu chính: 1.

Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh Tay Chân Miệng tại Việt Nam. Xác định các căn nguyên vi rút chính gây bệnh Tay Chân Miệng. Phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan đến tình trạng nặng và biến chứng của bệnh. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.

Tình hình bệnh Tay Chân Miệng 1. Lịch sử bệnh Tay Chân Miệng trên thế giới Bệnh được mô tả lần đầu tại Toronto-Canada năm 1957 [7]. Đến năm 1959 trong vụ dịch tại Birmingham-Anh, bệnh đã được đặt tên Tay Chân Miệng. Cũng tại vụ dịch này, Coxsakie A16 đã được xác định là căn nguyên gây bệnh.

Cho đến năm 1974, căn nguyên EV71 đã được Schmidt và cộng sự mô tả dựa trên 20 bệnh nhân bị bệnh TCM có biến chứng thần kinh trung ương, trong đó có 1 ca tử vong tại California (Mỹ) vào giữa những năm 1969 và 1972. Sau đó, nhiều vụ dịch bùng phát được ghi nhận tại Mỹ (1972- 1977 và 1987), Úc (1972- 1973 và 1986), Thụy Điển (1973), Nhật Bản (1973 - 1978), Bun-ga-ri (1975), Hung-ga-ri (1978), Pháp (1979), Hồng Công (1985). Trong các vụ dịch trên, EV71 là căn nguyên gây biểu hiện lâm sàng đa dạng, bao gồm viêm màng não vô khuẩn, viêm não, liệt, bệnh phổi cấp tính và viêm cơ tim [3]. Cùng với Coxsackie A16, EV71 là căn nguyên chính gây bệnh TCM [8].

Bắt đầu từ cuối những năm 1990, các vụ dịch TCM đã lan rộng ở khu vực châu Á - Thái Bình Dương với một tỷ lệ lớn có biểu hiện bệnh lý thần kinh và tim mạch. Tình hình bệnh Tay Chân Miệng trên thế giới. Tình hình bệnh TCM tại khu vực châu Á-Thái Bình Dương. Tại Trung Quốc, trường hợp nhiễm bệnh Tay Chân Miệng được phát hiện đầu tiên vào năm 1981 tại Thượng Hải.

Sau đó dịch đã lan sang các tỉnh thành khác như Bắc Kinh, Quảng Đông. Theo báo cáo tại nước này, từ tháng 05 năm 2008 đến tháng 4 năm 2009 đã ghi nhận 765.220 ca mắc, trong đó 4 89,1% là trẻ em dưới 5 tuổi, 4067 ca nặng và 205 ca tử vong. Trong số 2,2% số ca mắc được làm xét nghiệm xác định vi rút, EV71 chiếm 56,1%. Tỷ lệ dương tính với EV 71 lần lượt là 52,6%, 83,5% và 96,1% trong số các ca nhẹ, nặng và tử vong [9].

Năm 2011, Trung Quốc ghi nhận 1.768 trường hợp mắc (bằng 70% so với năm 2010 là 1.254 trường hợp) trong đó 399 trường hợp tử vong [10]. Số mắc Tháng Biểu đồ 1. Số ca mắc bệnh Tay Chân Miệng tại Trung Quốc đại lục từ 2012 đến 2014 (Nguồn: WPRO 2014) [11]. Số mắc Tuần Biểu đồ 1.

Số ca Tay Chân Miệng nhập viện tại Hồng Công (Trung Quốc) từ 2012 đến 2014 (Nguồn WPRO 2014) [11]. 5 Tại Úc, một vụ dịch Tay Chân Miệng đã xảy ra vào năm 1999 tại miền Tây (Perth) trong đó 14 trường hợp có biểu hiện bệnh lý thần kinh được xác định do nhiễm EV71. Vụ dịch Tay Chân Miệng tiếp theo xảy ra tại Sydney vào mùa hè năm 2000 - 2001 có gần 200 trẻ nhập viện, trong đó 9 ca biểu hiện bệnh lý thần kinh và 5 ca có biểu hiện phù phổi. Trong vụ dịch này, EV71 được xác định ở tất cả các ca phù phổi cấp [12].

Tại Bruney, vụ dịch do EV71 lần đầu tiên xuất hiện từ tháng 2 đến tháng 8 năm 2006, 1681 trẻ được báo cáo nhiễm bệnh, 3 trường hợp tử vong do biến chứng thần kinh. EV71 được phân lập từ bệnh phẩm của 34 trong số 100 bệnh nhân được chẩn đoán Tay Chân Miệng hoặc viêm họng mụn nước (hepargina). Trong đó, có 2 bệnh nhân tử vong do biến chứng thần kinh [3]. EV 71 cũng đã được ghi nhận là căn nguyên chính gây ra các vụ dịch lớn tại khu vực Châu Á Thái Bình Dương như Malaysia, Đài Loan, Singapore và Việt Nam [12] [13] [14].

Ở Malaysia, trường hợp Tay Chân Miệng phát hiện đầu tiên vào năm 1997 tại Sarawak. Vụ dịch này đã ghi nhận 2628 ca mắc, 889 trẻ em được nhập viện để theo dõi, 39 trẻ bị viêm não vô khuẩn hoặc liệt mềm cấp tính. Sau đó, cũng trong năm 1997 xuất hiện vụ dịch Tay Chân Miệng trên toàn bán đảo Malaysia, có 4625 trẻ nhập viện trong đó 11 trẻ tử vong. Có 2 vụ dịch lớn xuất hiện tại Sarawak vào các năm 2000 và 2003 với EV71 là căn nguyên chính được phân lập.

Chương trình giám sát Tay Chân Miệng tại Sarawak được tiến hành và đã xác định 2 vụ dịch nữa vào các năm 2006 và năm 2008/2009 [3]. Tại Đài Loan, vụ dịch Tay Chân Miệng bùng phát vào tháng 6 và tháng 10/1998 với tổng số 129.106 trường hợp, trong đó có 405 trường hợp nặng và 78 ca tử vong [15]. Từ năm 1998, số trường hợp nặng hàng năm dao động từ 6 35 đến 405. Trong số 1548 ca nặng trong khoảng thời gian kể trên, 93% có tuổi từ dưới 4 và 75% có tuổi từ dưới 2.

Tỷ lệ nam: nữ là 1,5:1. Tổng số có 245 trường hợp tử vong trong cùng thời gian. Số ca nặng và tử vong lần lượt các năm là: 11 và 0 năm 2006; 12 và 2 năm 2007; 373 và 14 năm 2008; và 29 và 2 năm 2009 [3]. Tại Singapore, xảy ra vụ dịch lớn vào năm 2000 với 3790 ca được báo cáo, 78,8% là trẻ dưới 4 tuổi.

Một nghiên cứu tiến hành phân lập vi rút từ 104 bệnh nhân cho kết quả 73,1% dương tính với EV71 [16]. Báo cáo về Tay Chân Miệng trở thành bắt buộc kể từ tháng 10 năm 2000. Trong vòng 7 năm từ năm 2001 đến 2007, các vụ dịch Tay Chân Miệng xuất hiện vào các năm 2002 (16. Tỷ lệ mắc hàng năm cao nhất ở trẻ dưới 4 tuổi, chiếm 62,2% đến 74,5% các trường hợp được báo cáo [3].

Số mắc Tuần Biểu đồ 1. Số ca mắc Tay Chân Miệng tại Singapore từ 2012-2014 (Nguồn WPRO 2014) [11]. Tại Nhật Bản, 2 vụ dịch lớn xẩy ra vào năm 1973 và 1978 với 3196 và 36301 ca mắc tương ứng và một số tử vong [3]. Vụ dịch Tay Chân Miệng 7 năm 2000 và 2003 tại Nhật Bản ghi nhận lần lượt 205.659 ca mắc, khoảng 90% trẻ dưới 5 tuổi.

EV71 được xác định là căn nguyên chính gây bệnh TCM trong cả 2 vụ dịch. Có 272 trường hợp TCM có biến chứng được báo cáo trong giai đoạn 2000-2002. Trong số đó, 226 trường hợp xuất hiện trong năm 2000, 32 trong năm 2001 và 14 trong năm 2002 [3]. Số mắc Tuần Biểu đồ 1.

Số ca mắc Tay Chân Miệng tại Nhật Bản từ 2012 đến 2014 (Nguồn: WPRO 2014) [11] Tại Mông Cổ, thông báo chính thức về TCM bắt đầu vào năm 2008, với 3210 trường hợp mắc trong năm. Các trường hợp bệnh phân bố đều ở thành thị và nông thôn. Trong số 245 mẫu bệnh phẩm được phân lập, 102 (41,6%) dương tính với EV71 [3].