Ứng dụng siêu âm nội mạch chẩn đoán & điều trị can thiệp bệnh mạch vành - Luận án

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HOÀNG VĂN SỸ ỨNG DỤNG SIÊU ÂM NỘI MẠCH TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Chuyên ngành: NỘI - TIM MẠCH Mã số: 62.25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS. VÕ THÀNH NHÂN TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố.

Tác giả HOÀNG VĂN SỸ MỤC LỤC Nội dung Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các hình Danh mục các biểu đồ và sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5 1. GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH 5 1. Các nhánh của hệ động mạch vành 5 1. Cách gọi tên theo nghiên cứu phẫu thuật mạch vành 7 1.

Đặc điểm mô học của động mạch vành bình thƣờng 7 1. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 9 1. Dịch tễ học bệnh động mạch vành 9 1. Nguyên nhân bệnh động mạch vành 10 1.

Biểu hiện của bệnh động mạch vành 10 1. Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh động mạch vành 11 1. Điều trị bệnh động mạch vành 11 1. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ HÌNH ẢNH HỌC MẠCH VÀNH 12 1.

Chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc đa lát cắt 12 1. Chụp cộng hƣởng từ 15 1. Chụp động mạch vành chọn lọc cản quang qua ống thông 16 1. Siêu âm nội mạch vành 17 1.

Chụp cắt lớp kết quang 17 1. GIỚI THIỆU TỔNG QUÁT VỀ SIÊU ÂM NỘI MẠCH VÀNH 17 1. Nguyên lý siêu âm nội mạch vành 17 1. Hệ thống máy siêu âm nội mạch vành 18 1.

Nhiễu ảnh của IVUS 20 1. Phân tích hình ảnh IVUS 21 1. IVUS – Một công cụ hỗ trợ chẩn đoán bệnh động mạch vành 27 1. IVUS – Một công cụ hỗ trợ can thiệp bệnh động mạch vành 33 1.

Hƣớng dẫn của ACC/ AHA/SCAI về siêu âm nội mạch vành 42 1. Hạn chế của siêu âm nội mạch vành 42 1. Biến chứng của thủ thuật siêu âm nội mạch vành 43 1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC 43 1.

Tình hình nghiên cứu trên thế giới 43 1. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam 45 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 46 2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 46 2. Tiêu chuẩn chọn bệnh 46 2.

Tiêu chuẩn loại trừ 46 2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 46 2. PHƢƠNG PHÁP TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 47 2. Thiết kế nghiên cứu 47 2.

Quy trình nghiên cứu 47 2. Một số định nghĩa 57 2. Xử lý thống kê 60 2. Đạo đức nghiên cứu 61 Chƣơng 3: KẾT QUẢ 62 3.

ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 62 3. Đặc điểm dân số nghiên cứu 62 3. Yếu tố nguy cơ tim mạch 63 3. Phân loại mạch máu đƣợc khảo sát 64 3.

KẾT QUẢ KHẢO SÁT SIÊU ÂM NỘI MẠCH CỦA NHÓM SANG THƢƠNG HẸP TRUNG BÌNH TRÊN QCA 65 3. Đặc điểm hình thái mảng xơ vữa 65 3. Kết quả định lƣợng mảng xơ vữa 66 3. Mức độ hẹp mạch vành trên IVUS 68 3.

So sánh mức độ hẹp mạch vành giữa phƣơng pháp siêu âm nội mạch và chụp mạch vành cản quang 68 3. Kết quả khảo sát hiện tƣợng tái định dạng mạch vành 74 3. KẾT QUẢ KHẢO SÁT SIÊU ÂM NỘI MẠCH TRONG CAN THIỆP MẠCH VÀNH 78 3. Vai trò của siêu âm nội mạch vành trƣớc đặt stent 78 3.

Kết quả đặt stent đƣợc đánh giá bằng siêu âm nội mạch vành 79 3. Đánh giá sự biến dạng stent bằng siêu âm nội mạch vành 82 3. BIẾN CHỨNG THỦ THUẬT 84 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 85 4. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 85 4.

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM NỘI MẠCH TRONG ĐÁNH GIÁ TỔN THƢƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH 89 4. Đánh giá hình thái mảng xơ vữa 89 4. Đánh giá kích thƣớc động mạch và lòng mạch tham khảo 91 4. Định lƣợng chiều dài sang thƣơng bằng siêu âm nội mạch so với bằng QCA trên chụp mạch vành cản quang 96 4.

Đánh giá đƣờng kính, diện tích lòng mạch nhỏ nhất và mức độ hẹp 97 4. Hiện tƣợng tái định dạng mạch vành 109 4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐẶT STENT 114 4. Vai trò của siêu âm nội mạch vành trƣớc và sau đặt stent 114 4.

Vai trò của siêu âm nội mạch vành trong đánh giá biến dạng stent 121 4. BIẾN CHỨNG THỦ THUẬT 123 4. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 125 KẾT LUẬN 126 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu Phụ lục 3: Phiếu đồng ý thực hiện thủ thuật siêu âm nội mạch DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nội dung Tiếng Việt BN Bệnh nhân CĐTN Cơn đau thắt ngực cs. Cộng sự ĐK Đƣờng kính ĐM Động mạch ĐMC Động mạch chủ ĐMV Động vạch vành DT Diện tích ĐTĐ Điện tâm đồ ĐTN Đau thắt ngực NMCT Nhồi máu cơ tim RLLP Rối loạn lipid RLVĐ Rối loạn vận động SAT Siêu âm tim TĐD Tái định dạng TMCB Thiếu máu cục bộ Chữ viết tắt Nội dung Tiếng Anh ACC Hội Trƣờng Môn Tim Hoa Kỳ (American College of Cardiology) AHA Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ (American Heart Association) BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) CFR Dự trữ lƣu lƣợng mạch vành (Coronary Flow Reserve) Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền DSA (Digital subtraction angiography) FFR Phân suất dự trữ lƣu lƣợng mạch vành (Fractional Flow Reserve) IVUS Siêu âm nội mạch (Intravascular Ultrasound) LAD Động mạch liên thất trƣớc (Left Anterior Descending) LCx Động mạch mũ (Left Circumflex) MSCT Chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc đa lát cắt (Multislice Spiral Computed Tomography) PDA Động mạch liên thất sau (Posterior Descending Artery) PLA Động mạch quặt ngƣợc thất (Posterior Lateral Artery ) PTCA Can thiệp động mạch vành qua da (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) QCA Phân tích định lƣợng sang thƣơng mạch vành (Quantitative Coronary Analysis) RCA Động mạch vành phải (Right Coronary Artery) SCAI Hội tim mạch can thiệp (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions) DANH MỤC CÁC BẢNG Nội dung Trang Bảng 1.

Phân đoạn mạch vành theo nghiên cứu phẫu thuật mạch vành 7 Bảng 1. Các thử nghiệm đa trung tâm về MSCT-64 hệ động mạch vành 14 Bảng 1. Sự liên quan giữa IVUS và mô học thành động mạch vành 29 Bảng 1. Độ chính xác của IVUS trong phát hiện bóc tách mảng xơ vữa 30 Bảng 1.

Độ chính xác của IVUS trong phát hiện huyết khối 30 Bảng 1. Tiên lƣợng biến cố tim mạch trong bệnh nhân hẹp thân chung 32 Bảng 2. Định nghĩa và phân loại mức độ tăng huyết áp theo JNC VII 57 Bảng 2. Định nghĩa và phân loại rối loạn lipid máu theo ATP III 58 Bảng 2.

Phân loại chỉ số khối cơ thể 59 Bảng 3. Đặc điểm dân số nghiên cứu 63 Bảng 3. Yếu tố nguy cơ tim mạch 63 Bảng 3. Phân loại mạch máu đƣợc khảo sát 65 Bảng 3.

Hình thái mảng xơ vữa trên siêu âm nội mạch 66 Bảng 3. Kết quả định lƣợng sang thƣơng xơ vữa trên IVUS 66 Bảng 3. Mức độ hẹp của sang thƣơng đƣợc đánh giá bằng IVUS 68 Bảng 3. Định lƣợng sang thƣơng bằng QCA và IVUS 69 Bảng 3.

Tỉ lệ hẹp quan trọng trên IVUS 74 Bảng 3. Đặc trƣng dân số nghiên cứu trong hai nhóm tái định dạng dƣơng và tái định dạng âm 75 Bảng 3. Tái định dạng và biểu hiện lâm sàng của bệnh động mạch vành 76 Nội dung Trang Bảng 3. Đặc điểm định tính mảng xơ vữa trong hai nhóm tái định dạng mạch vành 76 Bảng 3.

Đặc điểm định lƣợng mảng xơ vữa ở hai nhóm tái định dạng mạch vành 77 Bảng 3. So sánh kích thƣớc stent với kích thƣớc sang thƣơng đƣợc đo bằng kỹ thuật QCA và IVUS 78 Bảng 3. Kết quả đặt stent mạch vành trên chụp mạch cản quang 79 Bảng 3. Kết quả đặt stent mạch vành khảo sát bằng IVUS 79 Bảng 3.

Tỉ lệ đặt stent thành công theo tiêu chuẩn MUSIC 80 Bảng 3. Diện tích lòng stent tối thiểu sau can thiệp 80 Bảng 3. Mối liên quan giữa tỉ lệ đạt tiêu chuẩn MUSIC và các thông số IVUS khác 81 Bảng 3. Kết quả siêu âm nội mạch sau nong bóng áp lực cao 82 Bảng 3.

Mức độ bung stent đối xứng tại vị trí hẹp, đầu gần và xa của stent 83 Bảng 3. Chỉ số lệch tâm tại vị trí hẹp, đầu gần và xa stent 83 Bảng 3. Kích thƣớc stent trên IVUS 84 Bảng 4. Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch trong một số nghiên cứu 87 Bảng 4.

Độ chính xác trong chẩn đoán mức độ hẹp nặng chức năng sang thƣơng mạch vành 102 Bảng 4. Độ chính xác trong tiên lƣợng sang thƣơng hẹp nặng chức 104 năng DANH MỤC CÁC HÌNH Nội dung Trang Hình 1. Các nhánh và các phân đoạn mạch vành 5 Hình 1. Hình ảnh ba lớp của thành động mạch vành trên siêu âm nội mạch 8 Hình 1.

Hình ảnh động mạch vành phải trên MSCT (A) và trên chụp mạch cản quang (B) 13 Hình 1. Hình ảnh chụp cản quang động mạch vành trái (A) và phải (B) 16 Hình 1. Ba độ phân giải của IVUS: trục dọc, trục ngang và chu vi 18 Hình 1. Cấu tạo đầu dò cơ học 19 Hình 1.

Cấu tạo đầu dò số 20 Hình 1. Hình ảnh mạch vành dƣới dạng các lát cắt theo trục ngang và đƣợc tái tạo theo trục dọc 21 Hình 1. Hình ảnh 3 lớp động mạch vành bình thƣờng 23 Hình 1. Hẹp nhẹ chỗ chia đôi thân chung trên chụp mạch cản quang nhƣng trên IVUS cho thấy mảng xơ vữa vôi hóa đáng kể với diện tích lòng mạch < 5 mm2 28 Hình 1.

Phân tích gộp các nghiên cứu IVUS về sự sống còn 33 Hình 1. Phân tích gộp các nghiên cứu IVUS về các biến cố tim mạch 34 Hình 1. Phân tích gộp các nghiên cứu IVUS về nguy cơ NMCT 34 Hình 1. Phân tích gộp các nghiên cứu IVUS về tỉ lệ tái tƣới máu mạch vành 35 Nội dung Trang Hình 1.

Phân tích gộp các nghiên cứu IVUS về tỉ lệ tái hẹp trong stent 36 Hình 1. Các vấn đề gặp phải trên IVUS khi đặt stent 39 Hình 1.17 Tái hẹp trong stent lan tỏa: IVUS cho thấy sự tăng sản nội mạc là nguyên nhân gây hẹp lòng mạch 41 Hình 1. Hệ thống máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền (A) và hệ 48 thống máy siêu âm nội mạch vành (B) Hình 2. Kết quả QCA 49 Hình 2.

Định nghĩa đoạn tham khảo và sang thƣơng 51 Hình 2.