So sánh NaCl 7,5% và Mannitol 20% giảm áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ----------- VŨ VĂN KHÂM NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GIẢM ÁP LỰC NỘI SỌ CỦA NATRICLORUA 7,5% VÀ MANNITOL 20% SAU PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG Chuyên ngành : Gây mê Hồi sức Mã số : 62.22 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. NGUYỄN CÔNG TÔ HÀ NỘI – 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi là VŨ VĂN KHÂM nghiên cứu sinh khóa 5 - Học viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Trịnh văn Đồng và PGS. TS Nguyễn Công Tô.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam đoan này. Hà Nội, tháng 11 năm 2018 Vũ Văn Khâm LỜI CẢM ƠN Hoàn thành luận án này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trịnh Văn Đồng, PGS.

TS Nguyễn Công Tô những người thầy đã tận tâm dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các các Thầy, các Cô và các bạn đồng nghiệp trong chuyên ngành Gây mê Hồi sức, chuyên nghành Hồi sức cấp cứu và các chuyên ngành liên quan đã tận tình dạy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi, đóng góp ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cám ơn: - Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Đa khoa Xanh pôn nơi tôi công tác, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Gây mê hồi sức – Học viện nghiên cứu Khoa học Y-Dược lâm sàng 108 đã tạo mọi điều kiện thuận lợi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. - Tập thể cán bộ nhân viên phòng Hồi sức ngoại khoa, khoa Gây mê hồi sức, khoa Phẫu thuật thần kinh bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.

- Xin được bày tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi có cơ hội được thực hiện luận án này. - Trân trọng biết ơn bố mẹ 2 bên nội ngoại, vợ cùng 2 con yêu quý và những người thân trong gia đình, các bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Hà Nội, ngày 08 tháng 11 năm 2018 Vũ Văn Khâm MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH Chương 1: TỔNG QUAN. HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO.

Các tổn thương tiên phát. Tổn thương thứ phát. ÁP LỰC NỘI SỌ VÀ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ. Sinh lý áp lực nội sọ.

Tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não. Theo dõi và đánh giá tổn thương sọ não. Điều trị tăng áp lực nội sọ. MANNITOL VÀ NATRICLORUA ƯU TRƯƠNG.

Cơ chế tác dụng của các dung dịch thẩm thấu. Natriclorua ưu trương. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ MANNITOL VÀ NATRICLORUA ƯU TRƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG ALNS. Nghiên cứu sử dụng mannitol và natriclorua.

Nghiên cứu so sánh hiệu quả giảm áp lực nội sọ của mannitol và natriclorua ưu trương. 34 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.

Đối tượng nghiên cứu. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu. Phương tiện nghiên cứu.

Những thủ thuật được tiến hành trong quá trình nghiên cứu. Thang điểm, tiêu chuẩn, định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu. Các thông số và tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu. Tiến hành nghiên cứu.

Phác đồ điều trị hồi sức chấn thương sọ não nặng chung. Xử lý số liệu. Ðạo đức trong nghiên cứu. 64 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.

ĐẶC ĐIỂM NGHIÊN CỨU CHUNG. Đặc điểm về giới, tuổi, nguyên nhân gây chấn thương sọ não. Đặc điểm lâm sàng ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu. Đặc điểm cận lâm sàng.

Đặc điểm về áp lực nội sọ. HIỆU QUẢ TRÊN ÁP LỰC NỘI SỌ. Đặc điểm thay đổi ALNS. Đánh giá hiệu quả trên mức độ giảm ALNS, thời gian cần thiết đạt ALNS, thời gian kéo dài và số lần đạt ALNS<20mmHg.

THAY ĐỔI LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG. Thay đổi về lâm sàng. Thay đổi cận lâm sàng. 89 Chương 4 BÀN LUẬN.

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA HAI NHÓM NGHIÊN CỨU. Đặc điểm về giới. Đặc điểm về tuổi. Đặc điểm về nguyên nhân dẫn đến chấn thương sọ não.

Đặc điểm về các dấu hiệu đồng tử và lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân trước nghiên cứu. Đặc điểm tri giác lúc bắt đầu vào của bệnh nhân nghiên cứu theo thang điểm Glasgow. Đặc điểm về tổn thương của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Liên quan đến đặc điểm phẫu thuật.

Đặc điểm tăng áp lực nội sọ tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu. HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ÁP LỰC NỘI SỌ. Hiệu quả kiểm soát qua diễn biến thay đổi áp lực nội sọ. Hiệu quả điều trị qua tiêu chí mức giảm áp lực nội sọ.

Thời gian cần thiết đạt và thời gian duy trì kéo dài ALNS dưới ngưỡng 20 mmHg. Hiệu quả điều trị qua số lần và số ngày phải truyền dung dịch thẩm thấu của cả đợt điều trị. Hiệu quả điều trị trên số ngày bệnh nhân nằm hồi sức, thở máy và điểm GOS. THAY ĐỔI LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG.

Thay đổi lâm sàng. Thay đổi của các chỉ số cận lâm sàng. 141 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AVDO2 Arteriovenous Difference of Oxygen (Chênh lệch oxy động - tĩnh mạch não) CI Confidence Interval (Khoảng tin cậy) CT scan Computer tomography scan (Chụp cắt lớp vi tính) CTSN Chấn thương sọ não PVC Central venous pressure (Áp lực tĩnh mạch trung tâm) FiO2 Fraction inspiratory Oxygen (Nồng độ oxy trong khí thở vào) GCS Glasgow Coma Score (Thang điểm hôn mê Glasgow) GOS Glasgow Outcome Score (Thang điểm kết cục Glasgow) HATB Huyết áp động mạch trung bình ISS Injury Severity Score (Thang điểm độ nặng chấn thương) NMC Máu tụ ngoài màng cứng DMC Máu tụ dưới màng cứng PbtO2 Pressure brain tissue oxygenation (Áp lực oxy tổ chức não) PEEP Positive end-expiratory pression (Áp lực dương cuối thì thở ra) SjvO2 Saturation jugular venous Oxygenation (Bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh trong) SpO2 Saturation of peripheral oxygen (Bão hòa Oxy máu mao mạch) 3H Hypervolemia, Hypertention, Hyperdilution therapy (Liệu pháp 3H) ICP Intracranial Pressure: Áp lực nội sọ EEG Electroencephalography (Điện não đồ) DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1: Các thương tổn tiên phát trong chấn thương sọ não .2: Mức áp lực nội sọ trong nghiên cứu Douglas Miller .3: Mức độ tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não .4: Liên quan nồng độ và ALTT của mannitol .5: Nồng độ natri và ALTTM của dung dịch natriclorua .6: Một số nghiên cứu sử dụng natriclorua ưu trương .1: Thang điểm hôn mê Glasgow.2: Mức độ chấn thương sọ não .3: Mức độ tăng ALNS trong chấn thương sọ não .4: Điểm Glasgow Outcome Scale.1: Giới tính của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu .2: Lứa tuổi bệnh nhân nghiên cứu. Đặc điểm lâm sàng chung .4: Triệu chứng và đáp ứng của đồng tử với ánh sáng.

Mức độ hôn mê theo thang điểm Glasgow .6: Đặc điểm phẫu thuật .7: Đặc điểm một số xét nghiện thời điểm bắt đầu nghiên cứu. Đặc điểm vị trí tổn thương trên cắt lớp vi tính. Đặc điểm theo mức áp lực nội sọ của hai nhóm lúc bắt đầu nghiên cứu. Áp lực nội sọ trước điều trị theo nhóm phẫu thuật.

Áp lực nội sọ trước điều trị theo nhóm Glasgow .12: Diễn biến áp lực nội sọ trong 360 phút đầu .13: Chênh lệch áp lực nội sọ ở thời điểm T0 và thời điểm đánh giá.14: Diễn biến thay đổi ALNS trong các ngày điều trị. Mức thay đổi áp lực nội sọ sau điều trị bằng dung dịch thẩm thấu phân theo nhóm phẫu thuật. Mức thay đổi áp lực nội sọ sau điều trị bằng dung dịch thẩm thấu theo các mức độ điểm Glasgow .17: Đánh giá hiệu quả điều trị theo các mức độ giảm ALNS ở lần truyền đầu tiên .18: Số lần truyền kiểm soát ALNS dưới ngưỡng 20mmHg giữa hai nhóm điều trị ở lần truyền đầu tiên .19: Đánh giá hiệu quả điều trị theo các mức độ giảm ALNS ở tất cả các lần truyền .20: Số lần truyền kiểm soát ALNS dưới ngưỡng 20mmHg ở tất cả các lần truyền trong cả đợt điều trị.21: Khoảng thời gian cần thiết để ALNS đạt < 20 mmHg ở lần truyền đầu tiên. Khoảng thời gian kéo dài đạt ALNS giảm dưới ngưỡng 20 mmHg ở lần truyền đầu tiên.

Số lần sử dụng, số ngày sử dụng dung dịch thẩm thấu, số ngày nằm điều trị hồi sức, số ngày thở máy và kết quả điều trị theo điểm GOS. Diễn biến thay đổi HATB sau khi điều trị tăng ALNS. Thay đổi ALTMN khi điều trị bằng dung dịch thẩm thấu .26: Diễn biến ALTMN trong các ngày điều trị .27: Diễn biến sự thay đổi nhịp tim giữa 2 nhóm điều trị. Thay đổi PVC giữa 2 nhóm.

Diễn biến thay đổi thể tích nước tiểu ở các thời điểm .30: Diễn biến nước tiểu trong các ngày điều trị. Thay đổi Na máu của 2 nhóm trước và sau điều trị 360 phút.32: Diễn biến natri trong các ngày điều trị .33: Thay đổi Clo máu trước và sau truyền 360 phút .34: Diễn biến Clo máu trong các ngày điều trị.35: Thay đổi Kali máu trước và sau truyền .36: Diễn biến Kali trong các ngày điều trị .37: Thay đổi creatinin máu trước và sau truyền .38: Diễn biến creatinin trong các ngày điều trị. Thay đổi ALTT máu của 2 nhóm trước và sau điều trị .40: Diễn biến ALTT máu trong các ngày điều trị. Thay đổi khí máu giữa 2 nhóm trước và sau điều trị.

Thay đổi Hb, Hct trước và sau điều trị .43 Triệu chứng không mong muốn trong quá trình điều trị. 95 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên Biểu đồ Trang Biểu đồ 3.