Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siê

Đỗ Văn Chiến

Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô

Tài liệu: Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim luận án tiến sĩ. Tải miễn

Trường ĐH

Viện Nghiên cứu Khoa học Y dược Lâm sàng 108

Chuyên ngành

Nội khoa

Tác giả

Luan An

Thể loại

Luận án tiến sĩ

Năm xuất bản

2018

Số trang

175

Thời gian đọc

27 phút

Lượt xem

0

Lượt tải

0

Phí lưu trữ

50 Point

TRANG BÌA PHỤ

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ

1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU . LÂM SÀNG, CƠ CHẾ BỆNH SINH, ĐẶC ĐIỂM VỀ HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI TRÊN SIÊU ÂM TRONG RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM

1.1. Nguyên nhân gây rung nhĩ

1.1.1. Rung nhĩ hồi phục

1.1.2. Rung nhĩ do bệnh van tim

1.1.3. Rung nhĩ không do bệnh van tim

1.2. Cơ chế bệnh sinh của rung nhĩ

1.2.1. Lý thuyết về ổ phát nhịp ngoại vị

1.2.2. Lý thuyết về vòng vào lại

1.3. Biến chứng của rung nhĩ

1.3.1. Sự hình thành huyết khối do rung nhĩ

1.3.2. Đánh giá nguy cơ tắc mạch trên lâm sàng

1.4. Sự biến đổi cấu trúc và chức năng nhĩ trái trong rung nhĩ không do bệnh van tim

1.4.1. Giải phẫu nhĩ trái

1.4.2. Chức năng của nhĩ trái

1.4.3. Biến đổi nhĩ trái do rung nhĩ

1.4.3.1. Biến đổi về điện học

1.4.3.2. Biến đổi về cấu trúc

1.4.3.3. Biến đổi về chức năng

1.5. PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ SIÊU ÂM QUA THỰC QUẢN TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM

1.5.1. Khái niệm về siêu âm tim và siêu âm đánh dấu mô

1.5.2. Đánh giá kích thƣớc nhĩ trái

1.5.3. Đánh giá chức năng nhĩ trái

1.5.4. Đánh giá chức năng nhĩ trái bằng siêu âm đánh dấu mô

1.5.5. Siêu âm qua thực quản

1.5.6. Hình thái nhĩ trái và tiểu nhĩ trái

1.5.7. Chẩn đoán và phân tầng nguy cơ huyết khối trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái

1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NHĨ TRÁI BẰNG SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM

1.6.1. Tình hình nghiên cứu ở nƣớc ngoài

1.6.1.1. Nghiên cứu về kích thƣớc nhĩ trái trong rung nhĩ

1.6.1.2. Nghiên cứu về chức năng nhĩ trái trong rung nhĩ

1.6.1.3. Nghiên cứu về mối liên quan giữa kích thƣớc, chức năng nhĩ trái và huyết khối trong tiểu nhĩ trái

1.6.2. Nghiên cứu về hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim ở Việt Nam

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

2.1.1. Tiêu chuẩn nhóm bệnh

2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ

2.1.4. Tiêu chuẩn nhóm chứng

2.1.5. Tiêu chuẩn lựa chọn

2.1.6. Tiêu chuẩn loại trừ

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

2.2.2. Các bƣớc tiến hành

2.2.3. Khám lâm sàng

2.2.4. Khám cận lâm sàng

2.2.5. Qui trình siêu âm tim qua thành ngực

2.2.6. Qui trình siêu âm qua thực quản

2.2.7. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

2.2.8. Xử lý số liệu nghiên cứu

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHÔNG DO BỆNH VAN TIM

3.2.1. Đặc điểm hình thái nhĩ trái trên siêu âm tim qua thành ngực

3.2.2. Đặc điểm chức năng nhĩ trái trên siêu âm tim đánh dấu mô

3.2.3. Đặc điểm hình thái và chức năng tiểu nhĩ trái trên siêu âm qua thực quản

3.3. LIÊN QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ THỰC QUẢN VỚI THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASc, ÂM CUỘN TỰ NHIÊN VÀ HUYẾT KHỐI TIỂU NHĨ TRÁI

3.3.1. Liên quan giữa các thông số siêu âm tim qua thành ngực và đánh dấu mô với thang điểm CHA2DS2-VASc

3.3.2. Liên quan giữa các thông số siêu âm tim và đánh dấu mô với mức độ âm cuộn nhĩ trái

3.3.3. Liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, siêu âm qua thành ngực và đánh dấu mô với huyết khối tiểu nhĩ trái

3.3.4. Phối hợp các yếu tố lâm sàng, môt số thông số siêu âm tim và chỉ số siêu âm đánh dấu mô trong dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái

4. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU

4.1. Đặc điểm về tuổi và giới

4.2. Đặc điểm về lâm sàng

4.3. Thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc

4.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHÔNG CÓ BỆNH VAN TIM

4.4.1. Sự khác biệt về hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ không van tim so với đối tƣợng không có bệnh tim mạch

4.4.2. Đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái trên siêu âm tim ở bệnh nhân rung nhĩ không van tim có suy tim

4.4.3. Đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ không van tim có bệnh tăng huyết áp

4.4.4. Đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái theo tuổi trên siêu âm tim ở bệnh nhân rung nhĩ không van tim

4.4.5. Đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái trên siêu âm tim ở bệnh nhân rung nhĩ không van tim có bệnh đái tháo đƣờng

4.4.6. Đặc điểm hình thái và chức năng tiểu nhĩ trái trên siêu âm do rung nhĩ

4.5. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ THÔNG SỐ VÀ CHỈ SỐ SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ THỰC QUẢN VỚI THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASc, ÂM CUỘN TỰ NHIÊN VÀ HUYẾT KHỐI TIỂU NHĨ TRÁI

4.5.1. Liên quan giữa các thông số siêu âm tim về hình thái nhĩ trái với thang điểm CHA2DS2 - VASc

4.5.2. Liên quan giữa điểm các chỉ số chức năng nhĩ trái trên siêu âm đánh dấu mô với CHA2DS2-VASc

4.5.3. Liên quan giữa các thông số và chỉ số siêu âm tim mức độ âm cuộn tự nhiên nhĩ trái trên siêu âm thực quản. Các yếu tố lâm sàng và mức độ âm cuộn tự nhiên

4.5.3.1. Liên quan giữa một số thông số siêu âm về kích thƣớc nhĩ trái với ACTN nhĩ trái

4.5.3.2. Giá trị dự báo ACTN của một số thông số siêu âm về kích thƣớc nhĩ trái

4.5.3.3. Liên quan giữa ACTN nhĩ trái với một số chỉ số siêu âm đánh giá chức năng nhĩ trái

4.5.3.4. Giá trị dự báo âm cuộn tự nhiên nhĩ trái của một số chỉ số siêu âm đánh giá chức năng nhĩ trái

4.5.4. Dự báo âm cuộn tự nhiên dựa trên siêu âm tim qua thành ngực

4.5.5. Mối liên quan giữa các thông số và chỉ số siêu âm tim về hình thái và chức năng nhĩ trái với huyết khối tiểu nhĩ trái

4.5.5.1. Các yếu tố lâm sàng và huyết khối tiểu nhĩ trái

4.5.5.2. Các yếu tố siêu âm về hình thái nhĩ trái và huyết khối tiểu nhĩ trái

4.5.5.3. Các chỉ số chức năng nhĩ trái trên siêu âm và HK TNT

4.5.5.4. Dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không có bệnh van tim

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

I. Tổng quan rung nhĩ biến đổi hình thái và chức năng nhĩ trái

Rung nhĩ là một rối loạn nhịp tim phổ biến. Nó gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, đặc biệt là đột quỵ. Tình trạng này có liên quan mật thiết đến sự tái cấu trúc của nhĩ trái. Nhĩ trái chịu nhiều biến đổi về hình thái nhĩ trái và chức năng nhĩ trái. Những thay đổi này không chỉ là hậu quả của bệnh. Chúng còn góp phần duy trì và làm nặng thêm rung nhĩ. Hiểu rõ các biến đổi này rất quan trọng. Nó giúp cải thiện chẩn đoán và điều trị bệnh. Phì đại nhĩ trái và rối loạn chức năng nhĩ trái là những đặc điểm chính. Chúng cần được đánh giá kỹ lưỡng. Siêu âm tim là công cụ hàng đầu cho việc này. Các nghiên cứu tập trung vào việc định lượng chính xác những thay đổi này. Mục tiêu là để phát hiện sớm và cá thể hóa điều trị.

1.1. Cơ chế bệnh sinh của rung nhĩ và tác động lên nhĩ trái

Rung nhĩ phát sinh từ nhiều cơ chế phức tạp. Các lý thuyết chính bao gồm ổ phát nhịp ngoại vị và vòng vào lại. Ổ phát nhịp ngoại vị thường xuất phát từ tĩnh mạch phổi. Các tín hiệu điện bất thường kích hoạt nhĩ. Điều này khởi phát rung nhĩ. Vòng vào lại duy trì rung nhĩ. Điều này do sự không đồng nhất về điện học và cấu trúc. Sự biến đổi điện học xảy ra. Nó rút ngắn thời gian trơ hiệu quả của cơ tim nhĩ. Điều này tạo điều kiện cho các vòng vào lại tồn tại. Sự thay đổi cấu trúc nhĩ cũng góp phần. Điều này bao gồm phì đại nhĩ trái và xơ hóa mô nhĩ. Các biến đổi này làm suy yếu khả năng dẫn truyền điện bình thường. Nó cũng giảm chức năng co bóp nhĩ trái. Rung nhĩ thường liên quan đến các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường. Bệnh cơ tim cũng là một nguyên nhân phổ biến gây ra hoặc làm nặng thêm rung nhĩ. Những biến đổi này tạo ra một vòng luẩn quẩn. Chúng làm cho rung nhĩ khó điều trị và dễ tái phát hơn. Việc hiểu rõ các cơ chế này là nền tảng. Nó định hướng các chiến lược điều trị hiệu quả. Điều trị có thể bao gồm kiểm soát nhịp, tần số hoặc phá hủy bằng catheter.

1.2. Biến đổi hình thái và chức năng nhĩ trái trong rung nhĩ

Rung nhĩ gây ra những biến đổi sâu sắc. Chúng ảnh hưởng đến hình thái nhĩ trái và chức năng nhĩ trái. Về hình thái, nhĩ trái thường giãn rộng. Kích thước nhĩ trái và thể tích nhĩ trái tăng lên đáng kể. Điều này gọi là phì đại nhĩ trái. Nó phản ánh sự quá tải áp lực hoặc thể tích mạn tính. Xơ hóa cơ tim nhĩ trái cũng xảy ra. Điều này làm thay đổi cấu trúc mô. Nó dẫn đến giảm tính đàn hồi và độ cứng của thành nhĩ. Về chức năng, chức năng co bóp nhĩ trái bị suy giảm nghiêm trọng. Nhĩ trái có ba chức năng chính: hồ chứa (reservoir), dẫn truyền (conduit) và bơm (pump). Trong rung nhĩ, chức năng bơm gần như mất hoàn toàn do mất sự co bóp đồng bộ. Chức năng hồ chứa và dẫn truyền cũng bị ảnh hưởng. Rối loạn chức năng nhĩ trái là dấu hiệu phổ biến. Điều này làm giảm hiệu suất bơm máu của tim. Nó cũng tăng nguy cơ hình thành huyết khối. Việc đánh giá kỹ lưỡng các biến đổi này là cần thiết. Siêu âm tim là công cụ chính. Nó giúp định lượng mức độ tổn thương và theo dõi tiến triển bệnh.

1.3. Huyết khối nhĩ trái và biến chứng tắc mạch não

Rung nhĩ làm tăng đáng kể nguy cơ hình thành huyết khối. Huyết khối thường hình thành trong tiểu nhĩ trái. Nguyên nhân chính là do tình trạng ứ trệ máu. Chức năng co bóp nhĩ trái giảm mạnh. Rối loạn chức năng nhĩ trái tạo điều kiện thuận lợi. Sự thay đổi cấu trúc hình thái nhĩ trái, đặc biệt là tiểu nhĩ trái, cũng góp phần. Huyết khối trong tiểu nhĩ trái có thể gây ra biến chứng nghiêm trọng. Biến chứng thường gặp nhất là đột quỵ tắc mạch. Đột quỵ có thể dẫn đến tàn tật vĩnh viễn hoặc tử vong. Các hệ thống điểm như CHA2DS2-VASc được sử dụng rộng rãi. Chúng giúp đánh giá nguy cơ tắc mạch trên lâm sàng. Siêu âm tim qua thực quản là phương pháp chuẩn. Nó dùng để phát hiện huyết khối tiểu nhĩ trái. Nó cũng đánh giá hình thái tiểu nhĩ trái. Điều trị chống đông máu là bắt buộc đối với bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ cao. Nó giúp ngăn ngừa các biến chứng này. Quyết định điều trị dựa trên nguy cơ tắc mạch cá thể.

II. Phương pháp siêu âm tim đánh giá chức năng nhĩ trái

Siêu âm tim là phương pháp không xâm lấn quan trọng. Nó đánh giá hình thái nhĩ trái và chức năng nhĩ trái toàn diện. Kỹ thuật này cung cấp thông tin chi tiết. Thông tin về kích thước nhĩ trái, thể tích nhĩ trái và vận động của thành nhĩ. Các tiến bộ trong siêu âm tim đã nâng cao khả năng chẩn đoán. Đặc biệt là siêu âm tim đánh dấu mô. Phương pháp này cho phép định lượng các chỉ số chức năng tinh tế. Các chỉ số này không thể đo bằng siêu âm thông thường. Việc hiểu rõ các phương pháp này rất quan trọng. Nó giúp tối ưu hóa việc quản lý bệnh nhân rung nhĩ. Kết hợp các kỹ thuật khác nhau cho phép đánh giá chính xác hơn tình trạng nhĩ trái.

2.1. Siêu âm tim qua thành ngực tiêu chuẩn

Siêu âm tim qua thành ngực là kỹ thuật cơ bản. Nó cung cấp các thông số định lượng quan trọng liên quan đến hình thái nhĩ trái. Các thông số này bao gồm đường kính nhĩ trái (LAD), diện tích nhĩ trái (LAA) và thể tích nhĩ trái (LAV). Kích thước nhĩ trái thường được đo ở mặt cắt cạnh ức trục dài hoặc mặt cắt bốn buồng từ mỏm. Thể tích nhĩ trái được tính bằng phương pháp diện tích-chiều dài. Nó được chuẩn hóa theo diện tích bề mặt cơ thể (LAVI). Các chỉ số này giúp chẩn đoán phì đại nhĩ trái. Phì đại nhĩ trái là yếu tố nguy cơ độc lập cho khởi phát và tái phát rung nhĩ. Nó cũng liên quan đến các biến cố tim mạch bất lợi. Doppler xung và Doppler mô cũng được sử dụng. Chúng đánh giá gián tiếp chức năng nhĩ trái. Đặc biệt là tỷ lệ E/A và sóng e’ của vòng van hai lá. Tuy nhiên, các phương pháp này có hạn chế. Chúng phụ thuộc vào tiền tải và hậu tải. Siêu âm tim qua thành ngực là bước khởi đầu. Nó trong đánh giá toàn diện tim mạch ở bệnh nhân rung nhĩ.

2.2. Ứng dụng siêu âm tim đánh dấu mô trong đánh giá chức năng

Siêu âm tim đánh dấu mô (Speckle Tracking Echocardiography) là kỹ thuật tiên tiến. Nó cung cấp đánh giá định lượng chức năng nhĩ trái chi tiết hơn. Kỹ thuật này đo sự biến dạng (strain) của cơ tim. Strain nhĩ trái phản ánh ba chức năng chính của nhĩ trái. Đó là chức năng hồ chứa (reservoir), dẫn truyền (conduit) và bơm (pump). Peak atrial longitudinal strain (PALS) là chỉ số quan trọng nhất. PALS thể hiện chức năng hồ chứa của nhĩ trái. Chức năng này thường suy giảm sớm. Nó xảy ra trước khi có thay đổi hình thái nhĩ trái rõ rệt. Siêu âm tim đánh dấu mô giúp phát hiện rối loạn chức năng nhĩ trái dưới lâm sàng. Điều này rất có giá trị trong rung nhĩ không do bệnh van tim. Nó cung cấp thông tin chính xác hơn so với các phương pháp siêu âm truyền thống. Các chỉ số strain nhĩ trái có giá trị tiên lượng độc lập. Chúng tiên lượng nguy cơ tái phát rung nhĩ. Chúng cũng tiên lượng nguy cơ đột quỵ và các biến cố tim mạch. Đây là công cụ mạnh mẽ trong nghiên cứu và thực hành lâm sàng hiện nay.

2.3. Vai trò của siêu âm tim qua thực quản trong rung nhĩ

Siêu âm tim qua thực quản (TEE) là phương pháp bổ trợ quan trọng. Nó đặc biệt hữu ích trong đánh giá bệnh nhân rung nhĩ. TEE cung cấp hình ảnh có độ phân giải cao hơn. Hình ảnh này của hình thái nhĩ trái và đặc biệt là tiểu nhĩ trái. TEE giúp đánh giá chi tiết cấu trúc tiểu nhĩ trái. Nó phát hiện huyết khối trong tiểu nhĩ trái. Đây là vị trí phổ biến hình thành huyết khối. Huyết khối là nguyên nhân chính gây đột quỵ trong rung nhĩ. TEE cũng đánh giá âm cuộn tự nhiên (spontaneous echo contrast - SEC). SEC là dấu hiệu của tình trạng ứ trệ máu nghiêm trọng. Nó là yếu tố nguy cơ độc lập cho hình thành huyết khối. TEE là tiêu chuẩn vàng. Nó dùng để loại trừ huyết khối tiểu nhĩ trái. Điều này cần thiết trước khi thực hiện các thủ thuật như chuyển nhịp hoặc cắt đốt rung nhĩ. Phương pháp này đóng vai trò quyết định. Nó trong quản lý bệnh nhân rung nhĩ. Nó giúp đưa ra quyết định điều trị chống đông máu phù hợp, an toàn và hiệu quả.

III. Đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái ở rung nhĩ

Rung nhĩ gây ra những thay đổi rõ rệt. Chúng ảnh hưởng đến hình thái nhĩ trái và chức năng nhĩ trái. Các biến đổi này là quá trình phức tạp của tái cấu trúc. Chúng góp phần duy trì và làm nặng thêm bệnh. Việc nghiên cứu các đặc điểm này có ý nghĩa lâm sàng sâu sắc. Nó giúp hiểu rõ hơn về bệnh sinh của rung nhĩ. Nó cũng giúp tối ưu hóa chẩn đoán và điều trị. Các nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan chặt chẽ. Mối liên quan giữa mức độ biến đổi nhĩ trái và tiên lượng bệnh. Siêu âm tim cho phép định lượng chính xác những thay đổi này. Nó giúp đánh giá rủi ro cá nhân cho mỗi bệnh nhân.

3.1. Kích thước và thể tích nhĩ trái trong rung nhĩ mạn tính

Kích thước nhĩ trái và thể tích nhĩ trái thường tăng lên đáng kể. Điều này xảy ra ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính. Sự phì đại nhĩ trái là một phản ứng thích nghi ban đầu. Nó đáp ứng với tình trạng quá tải thể tích hoặc áp lực kéo dài. Tuy nhiên, nó cũng phản ánh quá trình tái cấu trúc bệnh lý. Các chỉ số như đường kính nhĩ trái (LAD), diện tích nhĩ trái (LAA) và thể tích nhĩ trái tối đa (LAVmax) tăng. Chúng là các thông số quan trọng. Chúng giúp đánh giá mức độ phì đại nhĩ trái. Thể tích nhĩ trái được chuẩn hóa theo diện tích bề mặt cơ thể (LAVI). Nó có giá trị tiên lượng tốt hơn. Phì đại nhĩ trái là yếu tố nguy cơ độc lập. Nó liên quan đến khởi phát và tái phát rung nhĩ. Nó cũng liên quan đến các biến cố tim mạch bất lợi như đột quỵ. Việc theo dõi kích thước nhĩ trái là cần thiết. Nó giúp đánh giá hiệu quả điều trị. Nó cũng giúp theo dõi tiến triển bệnh và quản lý rủi ro.

3.2. Thay đổi chức năng co bóp nhĩ trái được đánh giá qua siêu âm

Chức năng co bóp nhĩ trái suy giảm nghiêm trọng ở bệnh nhân rung nhĩ. Đặc biệt là chức năng bơm máu. Chức năng này gần như không còn hiệu quả. Điều này do sự mất đồng bộ co bóp nhĩ và tình trạng điện học bất thường. Rối loạn chức năng nhĩ trái không chỉ giới hạn ở chức năng bơm. Chức năng hồ chứa và dẫn truyền cũng bị ảnh hưởng đáng kể. Các chỉ số strain nhĩ trái phản ánh điều này một cách định lượng. Peak atrial longitudinal strain (PALS) giảm đáng kể. Điều này cho thấy khả năng giãn nở và co hồi của nhĩ trái kém. Strain rate cũng bị thay đổi. Các thay đổi này cho thấy sự suy giảm khả năng thư giãn và co bóp. Chức năng co bóp nhĩ trái suy yếu góp phần vào tình trạng ứ trệ máu. Điều này làm tăng nguy cơ hình thành huyết khối. Đánh giá chính xác chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô là tối quan trọng. Nó giúp nhận diện bệnh nhân có nguy cơ cao về biến chứng và hướng dẫn điều trị.

3.3. Mối liên quan với nguy cơ huyết khối tiểu nhĩ trái và SEC

Mối liên quan giữa hình thái nhĩ trái, chức năng nhĩ trái và huyết khối. Mối liên quan này rất rõ ràng trong rung nhĩ. Phì đại nhĩ trái và rối loạn chức năng nhĩ trái nặng. Chúng tạo môi trường thuận lợi cho hình thành huyết khối. Thể tích nhĩ trái lớn hơn. Chức năng co bóp nhĩ trái suy giảm hơn. Những yếu tố này thường đi kèm với tần suất cao hơn của âm cuộn tự nhiên (SEC) và huyết khối. Siêu âm tim qua thực quản là phương tiện hữu hiệu. Nó giúp xác định huyết khối và SEC trong tiểu nhĩ trái. Các chỉ số strain nhĩ trái thấp. Chúng liên quan đến nguy cơ huyết khối cao. Các chỉ số này có thể bổ sung cho thang điểm CHA2DS2-VASc. Chúng giúp phân tầng nguy cơ tắc mạch một cách chính xác hơn. Việc nhận diện sớm các yếu tố này là quan trọng. Nó giúp quyết định chiến lược chống đông máu phù hợp. Điều này nhằm giảm thiểu nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ.

IV. Kích thước thể tích nhĩ trái và rối loạn chức năng

Kích thước nhĩ trái và thể tích nhĩ trái là các chỉ số cơ bản quan trọng. Chúng phản ánh sự tái cấu trúc của nhĩ trái trong nhiều bệnh lý tim mạch. Đặc biệt là rung nhĩ. Sự tăng các chỉ số này là dấu hiệu của phì đại nhĩ trái. Phì đại nhĩ trái thường đi kèm rối loạn chức năng nhĩ trái. Nó là yếu tố tiên lượng quan trọng cho các biến cố tim mạch. Việc đánh giá chính xác các chỉ số này giúp định hướng điều trị. Nó cũng giúp theo dõi diễn biến của bệnh. Các nghiên cứu đã chứng minh. Phì đại nhĩ trái liên quan chặt chẽ đến rung nhĩ. Nó cũng liên quan đến các biến cố tim mạch bất lợi khác. Việc theo dõi thể tích nhĩ trái theo thời gian cung cấp thông tin giá trị.

4.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến kích thước nhĩ trái trong bệnh lý

Kích thước nhĩ trái bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố bệnh lý. Các yếu tố này bao gồm bệnh lý tim mạch nền. Tăng huyết áp là nguyên nhân phổ biến. Nó gây tăng áp lực đổ đầy nhĩ trái mạn tính. Bệnh van tim cũng có vai trò quan trọng. Đặc biệt là hẹp van hai lá hoặc hở van hai lá. Bệnh cơ tim do nhiều nguyên nhân cũng gây ra phì đại nhĩ trái. Các yếu tố nguy cơ khác như đái tháo đường, béo phì cũng liên quan đến sự tăng kích thước nhĩ trái. Tuổi tác cũng là một yếu tố không thể bỏ qua. Rung nhĩ tự nó là một nguyên nhân. Nó gây ra và làm trầm trọng thêm sự phì đại nhĩ trái thông qua tái cấu trúc. Sự giãn nở nhĩ trái là cơ chế bù trừ ban đầu. Tuy nhiên, sau đó dẫn đến tái cấu trúc bệnh lý. Điều này làm tăng độ cứng và giảm tính đàn hồi của nhĩ trái. Việc kiểm soát các yếu tố này có thể làm chậm quá trình phì đại nhĩ trái. Nó cũng có thể cải thiện tiên lượng bệnh nhân.

4.2. Mối tương quan giữa thể tích nhĩ trái và chức năng nhĩ trái

Thể tích nhĩ trái có mối tương quan nghịch. Nó tương quan nghịch với chức năng nhĩ trái. Khi thể tích nhĩ trái tăng lên. Điều này thường đi kèm với rối loạn chức năng nhĩ trái ngày càng trầm trọng. Đặc biệt là sự suy giảm chức năng co bóp nhĩ trái hiệu quả. Các nghiên cứu bằng siêu âm tim đánh dấu mô đã chỉ ra điều này. Peak Atrial Longitudinal Strain (PALS) giảm khi thể tích nhĩ trái tăng. Điều này phản ánh sự mất khả năng giãn nở và co bóp tối ưu. Rối loạn chức năng nhĩ trái sớm có thể không đi kèm. Nó không đi kèm với phì đại nhĩ trái đáng kể. Tuy nhiên, khi bệnh tiến triển. Thể tích nhĩ trái tăng là dấu hiệu của tổn thương kéo dài. Các bệnh nhân có thể tích nhĩ trái lớn. Họ thường có chức năng nhĩ trái tồi tệ hơn. Họ cũng có nguy cơ cao hơn về biến cố tim mạch. Mối liên hệ này nhấn mạnh vai trò của thể tích nhĩ trái như một chỉ dấu. Nó chỉ dấu cho mức độ nghiêm trọng của bệnh lý nhĩ trái.

4.3. Đánh giá rối loạn chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim

Rối loạn chức năng nhĩ trái được đánh giá toàn diện bằng siêu âm tim. Siêu âm tim 2D và Doppler cung cấp các chỉ số cơ bản. Chúng bao gồm đường kính và thể tích nhĩ trái. Chúng cũng bao gồm các thông số Doppler dòng chảy qua van hai lá (E/A). Siêu âm tim đánh dấu mô cung cấp thông tin chi tiết hơn. Nó đo lường strain và strain rate nhĩ trái. Các chỉ số này đánh giá từng giai đoạn của chu chuyển tim. Bao gồm chức năng hồ chứa, dẫn truyền và bơm. Sự giảm PALS là chỉ số nhạy. Nó cho thấy rối loạn chức năng nhĩ trái. PALS thấp hơn ngưỡng nhất định. Nó dự báo nguy cơ tái phát rung nhĩ. Nó cũng dự báo nguy cơ đột quỵ và các biến cố khác. Các thông số này giúp phát hiện sớm rối loạn chức năng nhĩ trái. Ngay cả ở bệnh nhân không có triệu chứng rõ ràng. Điều này cho phép can thiệp kịp thời. Can thiệp có thể làm chậm tiến triển bệnh.

V. Vai trò siêu âm trong chẩn đoán và tiên lượng rung nhĩ

Siêu âm tim đóng vai trò trung tâm. Nó trong chẩn đoán, đánh giá mức độ và tiên lượng rung nhĩ. Công cụ này không chỉ xác định hình thái nhĩ trái và chức năng nhĩ trái. Nó còn cung cấp thông tin quan trọng. Thông tin về các yếu tố nguy cơ và biến chứng liên quan. Đặc biệt là siêu âm tim đánh dấu mô và TEE. Chúng đã cách mạng hóa cách tiếp cận. Cách tiếp cận đánh giá bệnh nhân rung nhĩ. Việc tích hợp các thông số siêu âm vào lâm sàng. Nó giúp cá thể hóa chiến lược điều trị. Điều này hướng tới giảm thiểu nguy cơ đột quỵ và cải thiện chất lượng sống. Hiểu rõ giá trị của từng kỹ thuật siêu âm là cần thiết.

5.1. Chẩn đoán rối loạn chức năng nhĩ trái và gánh nặng rung nhĩ

Siêu âm tim giúp chẩn đoán rối loạn chức năng nhĩ trái hiệu quả. Các chỉ số kích thước nhĩ trái, thể tích nhĩ trái tăng. Chúng gợi ý sự hiện diện của bệnh lý nhĩ trái. Đặc biệt, siêu âm tim đánh dấu mô phát hiện sớm hơn. Nó phát hiện rối loạn chức năng nhĩ trái dưới lâm sàng. Điều này rất quan trọng. Rối loạn chức năng nhĩ trái thường đi trước rung nhĩ lâm sàng. Nó có thể là dấu hiệu ban đầu của bệnh. Thông qua siêu âm tim, bác sĩ có thể xác định. Xác định mức độ tái cấu trúc nhĩ trái. Điều này liên quan đến gánh nặng rung nhĩ. Nó giúp định hướng điều trị sớm. Điều trị có thể bao gồm kiểm soát yếu tố nguy cơ. Hoặc xem xét các liệu pháp can thiệp như cắt đốt. Việc chẩn đoán sớm và chính xác đóng vai trò then chốt.

5.2. Tiên lượng nguy cơ tái phát rung nhĩ và biến cố tim mạch

Các thông số siêu âm tim có giá trị tiên lượng cao. Chúng tiên lượng nguy cơ tái phát rung nhĩ. Thể tích nhĩ trái lớn. Chức năng co bóp nhĩ trái suy giảm. Các chỉ số strain nhĩ trái thấp. Tất cả đều liên quan đến tỷ lệ tái phát rung nhĩ cao hơn. Đặc biệt sau chuyển nhịp hoặc cắt đốt. Rối loạn chức năng nhĩ trái cũng là yếu tố dự báo độc lập. Nó dự báo nguy cơ đột quỵ tắc mạch. Ngay cả ở bệnh nhân không có huyết khối rõ ràng. Việc tích hợp các thông số siêu âm vào các thang điểm. Ví dụ như CHA2DS2-VASc. Điều này có thể cải thiện khả năng phân tầng nguy cơ. Nó giúp lựa chọn phác đồ chống đông tối ưu. Điều này giảm thiểu biến chứng tim mạch. Siêu âm tim là công cụ mạnh mẽ để cá thể hóa việc quản lý bệnh nhân.

5.3. Tương quan với âm cuộn tự nhiên và huyết khối tiểu nhĩ trái

Siêu âm tim qua thực quản là công cụ không thể thiếu. Nó trong đánh giá nguy cơ huyết khối tiểu nhĩ trái. Sự hiện diện của âm cuộn tự nhiên (SEC) là dấu hiệu cảnh báo. SEC chỉ ra tình trạng ứ trệ máu đáng kể. Nó tăng nguy cơ hình thành huyết khối. Hình thái tiểu nhĩ trái cũng được đánh giá. Các dạng tiểu nhĩ trái phức tạp hơn (ví dụ: cánh gà, súp lơ). Chúng liên quan đến nguy cơ huyết khối cao hơn. Rối loạn chức năng nhĩ trái nặng. Chức năng co bóp nhĩ trái suy giảm. Các yếu tố này làm tăng tần suất SEC và huyết khối. Siêu âm tim giúp xác định bệnh nhân cần chống đông mạnh hơn. Hoặc cần theo dõi sát sao hơn. Điều này tối ưu hóa việc quản lý phòng ngừa đột quỵ. Nó dựa trên bằng chứng và đặc điểm cá nhân của bệnh nhân.

16/04/2026

Xem trước tài liệu

Tải đầy đủ để xem toàn bộ nội dung

Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim luận án tiến sĩ

Tải xuống file đầy đủ để xem toàn bộ nội dung

Tải đầy đủ (175 trang)

Trích đoạn nội dung luận án

Tải xuống để đọc toàn bộ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 ĐỖ VĂN CHIẾN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI BẰNG SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHÔNG DO BỆNH VAN TIM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 ĐỖ VĂN CHIẾN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI BẰNG SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHÔNG DO BỆNH VAN TIM Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS. PHẠM NGUYÊN SƠN HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Để có được luận án như ngày hôm nay, tôi xin chân thành cảm ơn tới:  Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng sau đại học Bệnh viện TƢQĐ 108 đã tạo điều kiện cho tôi đƣợc học tập, nghiên cứu.  Lãnh đạo, chỉ huy Viện Tim mạch 108, Khoa Nội Tim mạch và Bộ môn Nội Tim mạch – là nơi tôi học tập và làm việc – đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi đƣợc thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án. Phạm Nguyên Sơn, ngƣời Thầy đã tận tình truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm thực hành và nghiên cứu, hƣớng dẫn tôi từng bƣớc chập chững trên con đƣờng thực hành lâm sàng và nghiên cứu khoa học.

Những kiến thức và kinh nghiệm mà tôi học đƣợc sẽ luôn đƣợc ghi nhớ và áp dụng trong chẩn đoán và điều trị cho những bệnh nhân thân yêu của tôi.TS Vũ Điện Biên, TS. Phạm Thái Giang, TS Phạm Trƣờng Sơn – những ngƣời thầy đã giúp đỡ và chỉ bảo trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.  Tôi xin đƣợc bày tỏ tấm lòng biết ơn sâu sắc tời toàn thể cán bộ, nhân viên Khoa Nội Tim mạch, Viện Tim mạch, những ngƣời đã luôn hỗ trợ và giúp đỡ tôi ngay từ những ngày đầu công tác tại Bệnh viện TƢQĐ 108  Xin bày tỏ sự biết ơn tới những bệnh nhân yếu quí, những ngƣời đã đóng góp thời gian và sức khỏe của mình giúp tôi hoàn thành luận án.  Xin gửi lời cảm ơn đến cha mẹ, những ngƣời đã sinh thành và dƣỡng dục, vợ và các con của tôi, những ngƣời đã hy sinh thầm lặng để tôi có đƣợc ngày hôm nay.

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiêu cứu có nguồn gốc rõ ràng và trung thực do chính tôi thực hiện, thu thập và xử lý và chưa được công bố trong bất cứ công trình nào. Nếu có sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Hà Nội, ngày 10 tháng 5 năm 2018 Tác giả luận án Đỗ Văn Chiến MỤC LỤC TRANG BÌA PHỤ LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ.

1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. LÂM SÀNG, CƠ CHẾ BỆNH SINH, ĐẶC ĐIỂM VỀ HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI TRÊN SIÊU ÂM TRONG RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM. Nguyên nhân gây rung nhĩ. Rung nhĩ hồi phục.

Rung nhĩ do bệnh van tim. Rung nhĩ không do bệnh van tim. Cơ chế bệnh sinh của rung nhĩ. Lý thuyết về ổ phát nhịp ngoại vị.

Lý thuyết về vòng vào lại. Biến chứng của rung nhĩ. Sự hình thành huyết khối do rung nhĩ. Đánh giá nguy cơ tắc mạch trên lâm sàng.

Sự biến đổi cấu trúc và chức năng nhĩ trái trong rung nhĩ không do bệnh van tim. Giải phẫu nhĩ trái. Chức năng của nhĩ trái. Biến đổi nhĩ trái do rung nhĩ.

Biến đổi về điện học. Biến đổi về cấu trúc. Biến đổi về chức năng. PHƢƠNG PHÁP SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ SIÊU ÂM QUA THỰC QUẢN TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM.

Khái niệm về siêu âm tim và siêu âm đánh dấu mô. Đánh giá kích thƣớc nhĩ trái. Đánh giá chức năng nhĩ trái. Đánh giá chức năng nhĩ trái bằng siêu âm đánh dấu mô.

Siêu âm qua thực quản. Hình thái nhĩ trái và tiểu nhĩ trái. Chẩn đoán và phân tầng nguy cơ huyết khối trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NHĨ TRÁI BẰNG SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM.

Tình hình nghiên cứu ở nƣớc ngoài. Nghiên cứu về kích thƣớc nhĩ trái trong rung nhĩ. Nghiên cứu về chức năng nhĩ trái trong rung nhĩ. Nghiên cứu về mối liên quan giữa kích thƣớc, chức năng nhĩ trái và huyết khối trong tiểu nhĩ trái.

Nghiên cứu về hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim ở Việt Nam. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP. Đối tƣợng nghiên cứu .Tiêu chuẩn nhóm bệnh.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. Tiêu chuẩn loại trừ.

Tiêu chuẩn nhóm chứng. Tiêu chuẩn lựa chọn. Tiêu chuẩn loại trừ. Phƣơng pháp nghiên cứu.

Thiết kế nghiên cứu. Các bƣớc tiến hành. Khám lâm sàng. Khám cận lâm sàng.

Qui trình siêu âm tim qua thành ngực. Qui trình siêu âm qua thực quản. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu. Xử lý số liệu nghiên cứu.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHÔNG DO BỆNH VAN TIM. Đặc điểm hình thái nhĩ trái trên siêu âm tim qua thành ngực.

Đặc điểm chức năng nhĩ trái trên siêu âm tim đánh dấu mô. Đặc điểm hình thái và chức năng tiểu nhĩ trái trên siêu âm qua thực quản. LIÊN QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ THỰC QUẢN VỚI THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASc, ÂM CUỘN TỰ NHIÊN VÀ HUYẾT KHỐI TIỂU NHĨ TRÁI. Liên quan giữa các thông số siêu âm tim qua thành ngực và đánh dấu mô với thang điểm CHA2DS2-VASc.

Liên quan giữa các thông số siêu âm tim và đánh dấu mô với mức độ âm cuộn nhĩ trái. Liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, siêu âm qua thành ngực và đánh dấu mô với huyết khối tiểu nhĩ trái. Phối hợp các yếu tố lâm sàng, môt số thông số siêu âm tim và chỉ số siêu âm đánh dấu mô trong dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU.

Đặc điểm về tuổi và giới. Đặc điểm về lâm sàng. Thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHÔNG CÓ BỆNH VAN TIM.

Sự khác biệt về hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ không van tim so với đối tƣợng không có bệnh tim mạch. Đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái trên siêu âm tim ở bệnh nhân rung nhĩ không van tim có suy tim. Đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ không van tim có bệnh tăng huyết áp. Đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái theo tuổi trên siêu âm tim ở bệnh nhân rung nhĩ không van tim.

Đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái trên siêu âm tim ở bệnh nhân rung nhĩ không van tim có bệnh đái tháo đƣờng. Đặc điểm hình thái và chức năng tiểu nhĩ trái trên siêu âm do rung nhĩ. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ THÔNG SỐ VÀ CHỈ SỐ SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ THỰC QUẢN VỚI THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASc, ÂM CUỘN TỰ NHIÊN VÀ HUYẾT KHỐI TIỂU NHĨ TRÁI. Liên quan giữa các thông số siêu âm tim về hình thái nhĩ trái với thang điểm CHA2DS2 - VASc.

Liên quan giữa điểm các chỉ số chức năng nhĩ trái trên siêu âm đánh dấu mô với CHA2DS2-VASc. Liên quan giữa các thông số và chỉ số siêu âm tim mức độ âm cuộn tự nhiên nhĩ trái trên siêu âm thực quản. Các yếu tố lâm sàng và mức độ âm cuộn tự nhiên. Liên quan giữa các chỉ số siêu âm tim về hình thái nhĩ trái với âm cuộn tự nhiên.

Liên quan giữa các thông số siêu âm tim đánh dấu mô về chức năng nhĩ trái với âm cuộn tự nhiên. Dự báo âm cuộn tự nhiên dựa trên siêu âm tim qua thành ngực .Mối liên quan giữa các thông số và chỉ số siêu âm tim về hinh thái và chức năng nhĩ trái với huyết khối tiểu nhĩ trái. Các yếu tố lâm sàng và huyết khối tiểu nhĩ trái. Các yếu tố siêu âm về hình thái nhĩ trái và huyết khối tiểu nhĩ trái.

Các chỉ số chức năng nhĩ trái trên siêu âm và HK TNT. Dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không có bệnh van tim .

Nội dung được bảo vệ bản quyền — Tải xuống đầy đủ

Câu hỏi thường gặp

Luận án "Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siê" nghiên cứu về vấn đề gì?

Tài liệu: Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim luận án tiến sĩ. Tải miễn

Luận án "Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siê" được bảo vệ tại trường nào?

Luận án này được bảo vệ tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108. Năm bảo vệ: 2018.

Luận án "Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siê" thuộc chuyên ngành gì?

Luận án "Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siê" thuộc chuyên ngành Nội khoa. Danh mục: Y Học Lâm Sàng.

Luận án "Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siê" có bao nhiêu trang?

Luận án "Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siê" có 175 trang. Bạn có thể xem trước một phần tài liệu ngay trên trang web trước khi tải về.

Cách tải luận án "Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siê" về máy như thế nào?

Để tải luận án về máy, bạn nhấn nút "Tải xuống ngay" trên trang này, sau đó hoàn tất thanh toán phí lưu trữ. File sẽ được tải xuống ngay sau khi thanh toán thành công. Hỗ trợ qua Zalo: 0559 297 239.

Luận án liên quan

Chia sẻ tài liệu: Facebook Twitter

Mục lục chi tiết

Tóm tắt nội dung