Luận án tiến sĩ nghiên cứu tác dụng gây tê tủy sống ngoài màng cứng kết hợp an t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ----------------------- NGUYỄN MẠNH HỒNG NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GÂY TÊ TỦY SỐNG - NGOÀI MÀNG CỨNG KẾT HỢP AN THẦN BẰNG TCI PROPOFOL DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA ĐIỆN NÃO SỐ HÓA TRONG PHẪU THUẬT BỤNG DƯỚI Ở NGƯỜI CAO TUỔI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ----------------------- NGUYỄN MẠNH HỒNG NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GÂY TÊ TỦY SỐNG - NGOÀI MÀNG CỨNG KẾT HỢP AN THẦN BẰNG TCI PROPOFOL DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA ĐIỆN NÃO SỐ HÓA TRONG PHẪU THUẬT BỤNG DƯỚI Ở NGƯỜI CAO TUỔI Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62.22 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. Công Quyết Thắng 2. Lê Xuân Thục HÀ NỘI – 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận án này chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tôi xin đ ảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này.

Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Tác giả luận án Nguyễn Mạnh Hồng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 Chương 1 : TỔNG Q UAN TÀI LIỆU. Những thay đổi về giải phẫu, sinh lý ở người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức. Thế nào là người cao tuổi.

Những thay đổi ở hệ thần kinh. Những thay đổi ở chức năng hô hấp. Những thay đổi ở chức năng t im mạch. Những thay đổi ở chức năng thận.

Những biến đổi ở cột sống, hệ thống dây chằng và dịch não tủy. Xương và da. Một số ảnh hư ởng khác. Ảnh hư ởng về dư ợc lý của các loại thuốc ở ngư ời cao tuổi.

Phương pháp gây tê tủy sống kết hợp ngoài màng cứng cho phẫu thuật bụng dưới. Kỹ thuật chỉ dùng một kim. Kỹ thuật kim luồn qua kim. Kỹ thuật dùng h ai k im khác nh au.

Kỹ thuật dùng k im kết hợp. Kỹ thuật luồn h ai catheter. Ưu điểm kỹ thuật gây tê kết hợp TS-NMC. Tác dụng của hỗn hợp bupivacain – sufentanil tr ong khoang ngoài màng cứng.

Các phương pháp đánh giá và kiểm soát độ an thần và độ mê. Phương pháp an thần TCI propofol phối hợp trong gây tê vùng. Dược lý các thuốc dùng trong gây tê và an thần. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về phương pháp gây tê tủy sống- ngoài màng cứng phối hợp an thần TCI propofol .37 Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn. Tiêu chuẩn loại trừ. Tiêu chuẩn loại khỏi nhóm nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu. Chọn cỡ mẫu. Phân n hóm nghiên cứu.

Phương tiện nghiên cứu. Cách thức tiến hành. Chuẩn bị bệnh nh ân trước mổ. Bệnh nh ân vào phòng m ổ.

Các bước tiến hành chọc tủy sống và ngoài màng cứng. Thuốc và liều lư ợng. Các tiêu chí nghiên cứu. Đặc đ iểm bệnh nh ân và phẫu thuật.

Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% phối hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,2%- sufentanil 0,5mcg/ml trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi 52 2. Đánh giá tác dụng an thần của T CI-propofol trên điện não số hóa PSI. Nhận xét ảnh hưởng của gây tê tủy sống - ngoài m àng cứng kết hợp an thần bằng propof ol - TCI tr ên hô hấp, tuần hoàn, và một số tác dụng không mong muốn trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi. Đánh g iá sự hài lòng của phẫu thuật viên.

Đánh g iá sự hài lòng của ngư ời bệnh. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu. Phát hiện và xử lý các tác dụng khô ng mong muốn. Các t iêu chuẩn áp dụng trong ng hiên cứu.

Đạo đức trong nghiên cứu. Xử lý số liệu.63 Chương 3 : KẾT Q UẢ NGHIÊN CỨU. Kết quả chung về tuổi giới, cân nặng, chiều cao và loại phẫu thuật tiêu thụ các thuốc và dịch truyền, số bệnh nhân phải thêm thuốc lidocain của hai nhóm. Tuổi, cân nặng, chiều cao.

Các loại phẫu thuật. Phân b ố các bệnh lý kết hợp. Thời g ian phẫu thuật. Đánh g iá tiêu t hụ các thuốc và dịch truyền trong 2 nhóm.

Số bệnh nh ân phải thêm th uốc lidocain của hai nhóm. Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% phối hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,2% - sufentanil 0,5mcg/ml trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi. Kết quả ức chế cảm giác. Kết quả về ức chế vận động.

Đánh giá tác dụng an thần của TCI propofol trên điện não số hóa PSI trong phẫu thuật của hai nhóm, xác định các nồng độ Ce, Cp của propofol qua các lần chuẩn độ để cho 70 ≤ PSI≤80 và OAA/S = 3 điểm và mối tương quan giữa các chỉ số Ce, Cp này với chỉ số PSI và OAA/S. Mức an thần của hai nh óm ở từng lần chuẩn độ. Nồng độ Cp của ở các mức của OAA/S qua các lần chuẩn độ77 3. Nồng độ Ce ở các mức của OAA/S qua các lần chuẩn độ.

Chỉ số PSI ở các mức của OAA/S qu a các lần chuẩn độ. Mối tương quan của chỉ số PSI với thang điểm an thần OAA/S. Xác định mối tương giữa chỉ số PSI với đậm độ Ce, Cp propofol ở hai nh óm. Ảnh hưởng của gây tê tủy sống - ngoài màng cứng kết hợp an thần TCI propofol trên hô hấp và tuần hoàn và một số tác dụng không mong muốn trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi (mục tiêu 3).

Ảnh hư ởng tr ên hô hấp. Ảnh hư ởng tr ên tuần hoàn. Đánh giá độ mê theo thang điểm của Evans ở một số thời điểm. Đánh giá sự hợp tác của bệnh nhân trong phẫu thuật theo bảng điểm của Rodrigo.

Đánh giá chất lượng hồi tỉnh của bệnh nhân sau mổ. Dựa vào bảng điểm của Aldrete. Tác dụng giảm đau trong 24 giờ sau mổ khi nghỉ và vận động. Bến chứng trong và sau mổ của cả hai nhóm.

Đánh giá sự hài lòng của phẫu thuật viên. Đánh giá sự hài lòng của người bệnh .97 CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN. Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm phẫu thuật. Chiều cao, cân nặng.

Tình trạng sức khỏ e của bệnh nhân phân theo hiệp h ội các n hà gây mê Mỹ. Đặc đ iểm phân bố phẫu thuật. Các bệnh lý p hối h ợp. Thời g ian phẫu thuật.

Đánh g iá tr ên tiêu th ụ thuốc và dịch truyền tr ong 2 nhóm. Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% phối hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,2%-sufentanil 0,5mcg/ml trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi. Kết quả ức chế cảm giác. Thời g ian xuất hiện ức chế vận độn g.

Đánh giá tác dụng an thần của TCI propofol trên điện não số hóa PSI trong mổ của hai nhóm. Mức an thần của hai nh óm qua các lần chuẩn độ. Bàn luận về mối tương qu an giữ a Cp, Ce v à PSI. Bàn luận về nồng độ Ce, Cp và chỉ số PSI chung cho các lần chuẩn độ và độ t in cậy trên lâm sàng.

Bàn luận về độ mê trong ph ẫu thuật theo thang điểm P RST. Ảnh hưởng của gây tê tủy sống – ngoài màng cứng kết hợp an thần TCI propofol trên hô hấp, tuần hoàn và các tác dụng không mong muốn trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi. Ảnh hư ởng tr ên hô hấp. Ảnh hư ởng tr ên tuần hoàn.

Một số t ác dụng phụ kh ác của GTTS và NMC. Sự hài lòng của phẫu thuật viên về phương pháp vô cảm. Sự hài lòng của bệnh nhân. 122 KI ẾN NGHỊ.

124 NHỮNG ĐÓ NG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN. 1 MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BIS : Chỉ số lưỡng phổ (bispectral index) Ce : Nồng độ đích tại não (Effect-site Concentration) COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (Chronic Obtructive Pulmonary Disease) Cp : Nồng độ đích tại huyết tương (Plasma concentration) ERAS : Tăng cường hồi phục sau phẫu thuật (Enhanced Recovery After Surgery) EtCO2 : Nồng độ khí CO2 cuối thì thở ra (End-tidal of carbon dioxid) GTNMC : Gây tê ngoài màng cứng GTTS : Gây tê tủy sống HAĐM TTh : Huyết áp động mạch tâm thu HAĐM : Huyết áp động mạch HAĐMTTr : Huyết áp động mạch tâm trương Keo : Hằng số tốc độ thải trừ từ khoang tác động LBM : Trọng lượng khối cơ thể không tính mỡ(Lean body mass) MTM : Mê tĩnh mạch NKQ : Nội khí quản NMC : Ngoài màng cứng OAA/S : Bảng điểm đánh giá tỉnh/an thần (observer‘s assessment of alertness/sedation) p : Xác xuất PRST : Thang điểm mê Evans (Pressure - heart rate - sweating - tearing) PSI : Chỉ số trạng thái bệnh nhân (Patient State Index) RE : Entropy đáp ứng (Respond Entropy) SpO2 : Độ bão hòa oxy nhịp mạch (Saturation of peripheral oxygen) TCI : Tiêm truyền có kiểm soát nồng độ đích (Targed Controlled Infusion) TIVA : Gây mê tĩnh mạch toàn bộ ƯCCG : Ức chế cảm giác ƯCVĐ : Ức chế vận động VAS : Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual Analog Scale) DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1. Mức độ an thần trên lâm sàng theo thang điểm OAA/S. Thang điểm an thần Ramsay.

Thang điểm an thần Cohen. Thang điểm an thần của Riker. Thang điểm an thần RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale. Thang điểm PRST của Evans để đánh giá độ mê.

Bảng điểm đánh giá độ mê PRST của Evans. Bảng điểm an thần OAA/S. Sự hợp tác của bệnh nhân trong phẫu thuật theo Rodrigo. Bảng điểm hồi t ỉnh của Aldrete.

Đánh giá của phẫu thuật viên về cuộc mổ. Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân. Tuổi, cân nặng, chiều cao. Phân bố bệnh nhân theo giới.

Phân bố phẫu thuật. Phân bố các bệnh lý kết hợp. Thời gian phẫu thuật. Bảng tiêu thụ thuốc và dịch truyền cả hai nhóm.

Số bệnh nhân phải thêm thuốc lidocain của hai nhóm .