Luận án TS: Kỹ thuật can thiệp ống ghép nội mạch phình ĐMCB dưới thận

Phình động mạch chủ bụng (PĐMCB) là tình trạng giãn nở bất thường của động mạch chủ, thường xảy ra ở đoạn dưới thận. Đây là một bệnh lý nguy hiểm, tiềm ẩn nguy cơ vỡ, gây tử vong cao. PĐMCB dưới thận là dạng phổ biến nhất, chiếm đa số các trường hợp phình động mạch chủ. Sự phát triển của phình động mạch chủ thường diễn ra âm thầm, không có triệu chứng rõ ràng cho đến khi túi phình đạt kích thước lớn hoặc xảy ra biến chứng. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi cao, giới tính nam, tiền sử gia đình, hút thuốc lá, tăng huyết áp và xơ vữa động mạch. Kích thước túi phình là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất về nguy cơ vỡ. Can thiệp điều trị được khuyến nghị khi túi phình đạt một ngưỡng kích thước nhất định hoặc có triệu chứng. Mục tiêu điều trị là ngăn ngừa vỡ túi phình và kéo dài tuổi thọ bệnh nhân.

Chẩn đoán phình động mạch chủ bụng dựa vào các phương pháp hình ảnh. Siêu âm bụng là kỹ thuật sàng lọc ban đầu hiệu quả, không xâm lấn, dễ thực hiện. Siêu âm giúp xác định kích thước, vị trí và hình thái túi phình. Khi có nghi ngờ hoặc để lập kế hoạch điều trị, chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA hoặc MSCT) là phương pháp chẩn đoán vàng. CTA cung cấp hình ảnh chi tiết về giải phẫu túi phình, động mạch chủ, động mạch chậu và các mạch máu liên quan. Thông tin này rất quan trọng để đánh giá khả năng thực hiện can thiệp nội mạch phình động mạch (EVAR) hoặc phẫu thuật mở. Tiêu chuẩn chẩn đoán phình động mạch chủ là đường kính động mạch chủ lớn hơn 3cm. Quyết định can thiệp thường dựa trên đường kính túi phình lớn hơn 5.0-5.5 cm ở nữ và nam giới, hoặc tốc độ tăng kích thước nhanh, hoặc có triệu chứng. Chẩn đoán chính xác là bước then chốt để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp nhất, tối ưu hóa kết quả lâm sàng.

Sửa chữa phình động mạch chủ nội mạch (EVAR) là một kỹ thuật điều trị ít xâm lấn cho phình động mạch chủ bụng dưới thận. Nguyên lý của EVAR là loại trừ túi phình khỏi dòng máu lưu thông bằng cách đặt một ống ghép nội mạch (stent graft) vào bên trong động mạch chủ bị phình. Ống ghép này tạo ra một đường dẫn máu mới, cách ly túi phình khỏi áp lực dòng chảy. Kỹ thuật này được thực hiện thông qua các đường rạch nhỏ ở vùng bẹn, tránh được phẫu thuật mở bụng lớn. Mục tiêu chính của điều trị nội mạch phình động mạch là ngăn ngừa vỡ túi phình, giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng liên quan đến phẫu thuật mở. EVAR đã trở thành phương pháp điều trị được lựa chọn cho nhiều bệnh nhân đủ điều kiện giải phẫu, đặc biệt là những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao.

Ống ghép nội mạch, hay stent graft động mạch chủ, là thiết bị trung tâm trong kỹ thuật EVAR. Nó bao gồm một khung kim loại (stent) và một lớp vải tổng hợp (graft). Khung stent giúp giữ ống ghép mở rộng và cố định vào thành động mạch chủ ở trên và dưới túi phình. Lớp vải tổng hợp ngăn máu chảy vào túi phình. Các stent graft có nhiều thiết kế và kích thước khác nhau, phù hợp với các đặc điểm giải phẫu khác nhau của bệnh nhân. Lựa chọn stent graft phụ thuộc vào giải phẫu cổ túi phình, đường kính động mạch chủ, động mạch chậu và các yếu tố khác. Việc đo đạc chính xác trên hình ảnh cắt lớp vi tính là rất quan trọng để chọn đúng kích thước và loại ống ghép, đảm bảo sự bịt kín hiệu quả và giảm thiểu nguy cơ rò nội mạch (endoleak) hoặc di lệch.

Quy trình can thiệp EVAR thường được thực hiện dưới gây tê vùng hoặc gây mê toàn thân. Bước đầu tiên là bộc lộ động mạch đùi ở cả hai bên thông qua các vết rạch nhỏ. Sau đó, một dây dẫn và ống sheath được đưa vào động mạch chủ. Ống ghép nội mạch được đưa lên đến vị trí túi phình thông qua hệ thống dây dẫn này. Dưới sự hướng dẫn của hình ảnh X-quang tăng sáng, bác sĩ sẽ bung ống ghép ra, cố định phần thân chính ở trên cổ túi phình. Tiếp theo, các nhánh ống ghép được đưa vào động mạch chậu hai bên. Sau khi ống ghép được bung hoàn toàn, việc kiểm tra bằng chụp mạch máu xóa nền (DSA) hoặc siêu âm có thuốc cản âm (CEUS) được thực hiện để đánh giá sự bịt kín của túi phình và loại trừ rò nội mạch. Các vết rạch được đóng lại sau khi hoàn tất thủ thuật. Quy trình này đòi hỏi sự chính xác cao và kinh nghiệm của đội ngũ y tế.

Kỹ thuật EVAR, dù ít xâm lấn, vẫn có thể gây ra các biến chứng. Biến chứng sớm bao gồm các vấn đề tại vị trí tiếp cận động mạch, ví dụ như chảy máu, huyết khối hoặc giả phình động mạch. Các biến chứng toàn thân khác có thể là nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc suy thận. Tuy nhiên, tỷ lệ các biến chứng này thường thấp hơn so với phẫu thuật mở. Biến chứng muộn của EVAR đáng chú ý hơn. Chúng bao gồm rò nội mạch (endoleak), di lệch ống ghép, tắc mạch máu hoặc nhiễm trùng ống ghép. Một số trường hợp có thể cần can thiệp lại để xử lý các biến chứng này. Tỷ lệ can thiệp lại sau EVAR có thể cao hơn so với phẫu thuật mở trong dài hạn, yêu cầu theo dõi định kỳ nghiêm ngặt.

Rò nội mạch (endoleak) là biến chứng đặc trưng và quan trọng nhất của EVAR. Đây là tình trạng máu tiếp tục chảy vào túi phình động mạch chủ sau khi ống ghép đã được đặt, có nguy cơ làm tăng áp lực và vỡ túi phình. Endoleak được phân loại thành nhiều loại. Loại I xảy ra do máu rò qua chỗ bám dính của ống ghép với thành mạch, ở cổ túi phình (IA) hoặc ở chỗ bám vào động mạch chậu (IB). Loại II là do máu chảy ngược từ các nhánh bên vào túi phình. Loại III xảy ra khi có lỗi trong cấu trúc ống ghép. Loại IV do độ xốp của vật liệu ống ghép. Loại V là tình trạng tăng túi phình mà không rõ nguyên nhân rò. Việc chẩn đoán và xử trí endoleak kịp thời là rất quan trọng để duy trì hiệu quả bảo vệ của EVAR. Tùy thuộc vào loại và mức độ, endoleak có thể được điều trị bằng can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật mở.

Theo dõi sau EVAR là bắt buộc và kéo dài suốt đời để phát hiện sớm các biến chứng, đặc biệt là rò nội mạch và sự tăng kích thước túi phình. Lịch trình theo dõi thường bao gồm các lần tái khám định kỳ vào các mốc 1 tháng, 6 tháng, 1 năm sau can thiệp, và sau đó hàng năm. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chính được sử dụng để theo dõi bao gồm chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA), siêu âm có thuốc cản âm (CEUS) hoặc siêu âm Doppler. CTA là phương pháp tiêu chuẩn vàng để đánh giá ống ghép, phát hiện endoleak và đo kích thước túi phình. CEUS và siêu âm Doppler là các phương pháp thay thế hữu ích để giảm phơi nhiễm bức xạ, đặc biệt trong theo dõi dài hạn. Mục tiêu của theo dõi là đảm bảo sự thành công lâu dài của EVAR và xử lý kịp thời mọi vấn đề phát sinh.

Sửa chữa phình động mạch chủ nội mạch (EVAR) mang lại nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mở (OSR), đặc biệt đối với những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao. EVAR là một thủ thuật ít xâm lấn, chỉ cần các vết rạch nhỏ ở vùng bẹn, tránh phẫu thuật mở bụng lớn. Điều này dẫn đến mất máu ít hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn và quá trình hồi phục nhanh chóng hơn. Bệnh nhân thường ít đau hơn sau thủ thuật và có thể trở lại hoạt động bình thường sớm hơn. Tỷ lệ tử vong sớm và biến chứng nặng trong 30 ngày đầu sau EVAR cũng thường thấp hơn so với OSR. Những lợi ích này làm cho EVAR trở thành một lựa chọn hấp dẫn cho nhiều bệnh nhân đủ điều kiện, cải thiện chất lượng cuộc sống sau điều trị.

Mặc dù có nhiều ưu điểm, EVAR cũng có những hạn chế nhất định. Kỹ thuật này đòi hỏi các tiêu chí giải phẫu túi phình và động mạch chủ nghiêm ngặt, bao gồm cổ túi phình đủ dài, đường kính phù hợp và đường vào mạch máu thuận lợi. Không phải tất cả bệnh nhân phình động mạch chủ bụng đều đủ điều kiện cho EVAR. Chi phí ban đầu của ống ghép nội mạch và thiết bị EVAR thường cao hơn so với phẫu thuật mở. Hơn nữa, EVAR yêu cầu theo dõi suốt đời bằng các phương pháp hình ảnh để phát hiện và xử lý các biến chứng muộn, đặc biệt là rò nội mạch. Tỷ lệ can thiệp lại trong dài hạn sau EVAR có thể cao hơn so với OSR, điều này làm tăng chi phí và gánh nặng cho hệ thống y tế trong dài hạn.

Phẫu thuật mở (Open Surgical Repair - OSR) vẫn đóng vai trò quan trọng trong điều trị phình động mạch chủ bụng, đặc biệt là khi EVAR không khả thi hoặc chống chỉ định. OSR là kỹ thuật 'tiêu chuẩn vàng' truyền thống, có kết quả bền vững lâu dài. Kỹ thuật này bao gồm việc mở bụng, kẹp động mạch chủ, cắt bỏ túi phình và thay thế bằng ống ghép tổng hợp. OSR không phụ thuộc vào các tiêu chí giải phẫu nghiêm ngặt như EVAR, cho phép điều trị ngay cả những trường hợp có giải phẫu phức tạp. Mặc dù có tỷ lệ biến chứng và tử vong sớm cao hơn, OSR thường ít yêu cầu can thiệp lại trong dài hạn. Đối với bệnh nhân trẻ, có sức khỏe tốt và giải phẫu thuận lợi cho OSR, phẫu thuật mở vẫn là một lựa chọn đáng cân nhắc cho khả năng chữa khỏi vĩnh viễn và ít cần theo dõi phức tạp sau đó.

Đặc điểm giải phẫu cổ túi phình là yếu tố then chốt quyết định sự thành công và độ bền vững của EVAR. Cổ túi phình là đoạn động mạch chủ lành mạnh ngay phía trên túi phình, nơi ống ghép nội mạch được cố định. Một cổ túi phình thuận lợi (dài, thẳng, không vôi hóa, đường kính phù hợp) giúp đảm bảo sự bịt kín hoàn toàn và ngăn ngừa rò nội mạch loại IA. Ngược lại, cổ túi phình khó hoặc không thuận lợi (ngắn, gập góc, vôi hóa nặng, có huyết khối thành) làm tăng nguy cơ endoleak loại IA, di lệch ống ghép và vỡ túi phình. Việc đánh giá kỹ lưỡng cổ túi phình trước can thiệp là cần thiết. Trong trường hợp cổ túi phình không thuận lợi, có thể cần các kỹ thuật EVAR phức tạp hơn (như EVAR cửa sổ, EVAR phân nhánh) hoặc xem xét phẫu thuật mở.

Kích thước và hình thái tổng thể của túi phình cũng ảnh hưởng đến lựa chọn và kết quả của EVAR. Kích thước túi phình lớn hơn thường là chỉ định để can thiệp. Hình thái túi phình bao gồm đường kính tối đa, chiều dài và sự gập góc. Túi phình có hình thái thuận lợi, ít gập góc, giúp việc đưa ống ghép qua dễ dàng hơn và giảm thiểu căng thẳng lên ống ghép sau khi bung. Ngược lại, túi phình có hình thái phức tạp, rất gập góc hoặc đường kính quá lớn/nhỏ, có thể gây khó khăn trong việc định vị và triển khai ống ghép. Sự hiện diện của huyết khối trong lòng túi phình cần được đánh giá, vì nó có thể ảnh hưởng đến kết quả chụp mạch và sự co lại của túi phình sau EVAR.

Động mạch chậu là 'đường vào' chính để đưa ống ghép nội mạch lên động mạch chủ. Do đó, giải phẫu của động mạch chậu có ảnh hưởng đáng kể đến khả năng thực hiện EVAR và nguy cơ biến chứng. Động mạch chậu cần có đường kính đủ lớn để chứa ống sheath và ống ghép mà không gây tổn thương mạch máu. Tình trạng vôi hóa nặng hoặc xoắn vặn của động mạch chậu có thể làm cho việc đưa thiết bị trở nên khó khăn, tăng nguy cơ thủng mạch hoặc tắc mạch. Bất kỳ sự bất thường nào về giải phẫu động mạch chậu đều cần được nhận diện trước phẫu thuật. Trong một số trường hợp, cần phải thực hiện các thủ thuật bổ sung như nong mạch, đặt stent hoặc phẫu thuật mở động mạch chậu để tạo đường vào an toàn và hiệu quả cho EVAR.