Luận án TS Đoàn Văn Phụng: Mô bệnh học ĐMVMNP & ứng dụng trong PTBCMV

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐOÀN VĂN PHỤNG NGHIÊN CỨU ĐẶC TÍNH MÔ BỆNH HỌC VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG ĐỘNG MẠCH VỊ MẠC NỐI PHẢI LÀM CẦU NỐI TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH Ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PHẠM THỌ TUẤN ANH 2. TRẦN QUYẾT TIẾN Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả Đoàn Văn Phụng ii MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan. ii Danh mục các chữ viết tắt .v Một số thuật ngữ đối chiếu Anh – Việt. vi Danh mục các bảng. vii Danh mục các biểu đồ.

ix Danh mục các hình .1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN .1 Lịch sử sử dụng ĐMVMNP trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành.2 Giải phẫu học động mạch vành .3 Phân vùng tưới máu của hệ động mạch vành .4 Sơ lược đặc điểm mô học và bệnh lý mô học của động mạch .5 Đặc điểmĐMVMNP ứng dụng trong PTBCĐMV .6 Các phương tiện hình ảnh đánh giá kết quả cầu nối sau PTBCĐMV .7 Tình hình nghiên cứu cơ bản và nghiên cứu lâm sàng cầu nối ĐMVMNP trong nước và trên thế giới .28 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .1 Đối tượng nghiên cứu .2 Phương pháp nghiên cứu .3 Phương tiện thu thập số liệu .4 Phân tích và xử lý số liệu .52 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .1 Đặc điểm dịch tễ học .2 Các yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh .3 Khảo sát đặc điểm cơ bản mô bệnh học động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành .4 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật .5 Đặc điểm cận lâm sàng trước mổ .6 Đặc điểm phẫu thuật .7 Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm mảnh ghép .8 Các biến chứng sớm sau mổ .9 Tử vong bệnh viện .10 Phân tích ảnh hưởng các yếu tố nguy cơ và bệnh lý đi kèm đối với tử vong bệnh viện .11 Kết quả theo dõi trung hạn.12 Kết quả cận lâm sàng đánh giá tình trạng mạch vành và cầu nối sau phẫu thuật .13 Đánh giá tình trạng cải thiện lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân qua theo dõi trung hạn .14 Các biến cố liên quan đến việc lấy ĐMVMNP làm cầu nối mạch vành .15 Phân tích mối liên quan giữa mô bệnh học của ĐMVMNP ảnh hưởng kết quả phẫu thuật .79 Chƣơng 4 BÀN LUẬN .1 Tình hình sử dụng các loại cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành hiện nay .2 Khảo sát đặc điểm cơ bản mô bệnh học động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành .3 Các đặc điểm dịch tể, lâm sàng, thương tổn mạch vành và quá trình phẫu thuật bắc cầu mạch vành trên các bệnh nhân có sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối .4 Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm mảnh ghép .5 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng kết quả tử vong sớm trên các bệnh nhân PTBCĐMV có sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối .6 Vai trò của cầu nối ĐMVMNP đối với phục hồi chức năng tim, cải thiện tỷ lệ sống còn và giảm các biến cố trung hạn trong PTBCĐMV.7 Đánh giá độ bền của cầu nối ĐMVMNP qua theo dõi trung hạn.8 Phân tích ảnh hưởng của mô bệnh học động mạch vị mạc nối phải liên quan đến kết quả sớm và trung hạn sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành .9 Tăng cường hiệu quả sử dụng của cầu nối ĐMVMNP qua cải tiến cách lấy cầu nối cũng như lựa chọn vị trí nối thích hợp của nó vào động mạch vành đích trong PTBCMV .121 DANH MỤC NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Phiếu thu thập hồ sơ bệnh án Phụ lục 2: Bảng thông tin dành cho bệnh nhân nghiên cứu Phụ lục 3: Phiếu thông qua Hội Đồng Y Đức Phụ lục 4: Phân độ đau thắt ngực CCS Phụ lục 5: Phân độ suy tim theo NYHA Phụ lục 6: Dự đoán nguy cơ trước mổ theo EuroSCORE Phụ lục 7: Đánh giá mức độ thương tổn mạch máu theo phân loại tổn thương xơ vữa cải biến của Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ Phụ lục 8: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CĐTN Cơn đau thắt ngực ĐM Động mạch ĐMC Động mạch chủ ĐMNT Động mạch ngực trong ĐMQ Động mạch quay ĐMVMNP Động mạch vị mạc nối phải NMCT Nhồi máu cơ tim PTBCMV Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành THNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể TMH Tĩnh mạch hiển TSNM Tăng sinh nội mạc TV Tử vong VN Việt Nam XN Xét nghiệm vi MỘT SỐ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT ACC American Cardiology College Trường môn tim mạch Mỹ ACCF American College of Cardiology Hiệp hội và trường môn tim Foundation mạch Mỹ AHA American Heart Association Hiệp hội tim mạch Mỹ CCS Canada Cardiovascular Society Hiệp hội tim mạch Canada D Diagonal banch Nhánh chéo ECG Electro – Cardiogram Điện tim EF EjectionFraction Phân suất tống máu LAD Left Anterior Descending branch Nhánh xuống trước trái, nhánh liên thất trước MSCT Multi Slide Computed Tomography Chụp cắt lớp điện toán đa lớp cắt NYHA New York Heart Association Hiệp hội tim mạch New York OM Obtus Marginal branch Nhánh bờ tù PDA Posterior Descending Artery branch Nhánh xuống sau PL Posterior Lateral branch Nhánh sau thất trái Ramus Ramus Intermediate branch Nhánh trung gian RGEA Right Gastro Epiploic Artery Động mạch vị mạc nối phải vii DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Đánh giá mức độ thông nối và mức độ bệnh lý của cầu nối sau mổ theo định nghĩa của Fitzgibbon và cộng sự .1: Phân chia loại động mạch .2: Định nghĩa các biến số nghiên cứu .3: Định nghĩa các biến chứng và tử vong sớm, trung hạn .1: Các yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh .2: Đặc điểm mô học các đoạn động mạch nghiên cứu .3: Đặc điểm mô bệnh học của các mẫu ĐMVMNP .4: Phân độ đau TN ổn định theo CCS .5: Đánh giá mức độ nguy cơ theo EuroSCORE .6: Phân loại mức độ phân suất tống máu .7: Tổn thương mạch vành trên phim chụp mạch máu vành cản quang.8: Hoàn cảnh phẫu thuật .9: Phương thức và kỹ thuật phẫu thuật .10: Kỹ thuật nối mạch vành .11: Phân bố miệng nối xa của ĐMVMNP theo vị trí mạch vành đích .12: Đặc điểm hậu phẫu .13: Các biến chứng sớm sau mổ .14: Các biến chứng liên quan mở bụng lấy động mạch vị mạch nối phải.15: Nguyên nhân tử vong .16: Ảnh hưởng các yếu tố nguy cơ bệnh lý đi kèm đối với tử vong bệnh viện .17: Tỷ lệ thông nối của tất cả các cầu nối bằng thông tim can thiệp.18: Tỷ lệ thông suốt của tất cả các cầu nối bằng chụp cắt lớp điện toán 128 lát cắt .19: Tỷ lệ thông suốt của tất cả các cầu nối bằng thông tim can thiệp và chụp cắt lớp điện toán 128 lát cắt .20: Đánh giá cải thiện về mức độ hồi phục đường kính tâm trương thất trái (LVIDd) sau mổ so với trước mổ .21: Liên quan giữa tăng sinh nội mạc TB- nặng của ĐMVMNP ảnh hưởng kết quả PT .22: Liên quan giữa tổn thương xơ vữa động mạch đến kết quả sau PT .23: Liên quan giữa tổn thương vôi hóa động mạch của ĐMVMNP đối với kết quả sau PT .1: Khảo sát vị trí nối của ĐMVMNP vào các nhánh của động mạch vành đích bị hẹp.2: Ghi nhận tỷ lệ sử dụng ĐMVMNP dạng tự do, hay có cuống; dạng nối đơn hay nhiều miệng nối liên tiếp.3: Kết quả tỷ lệ tử vong bệnh viện ở các nghiên cứu ngoài nước sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối và NC của chúng tôi .4: So sánh đối chiếu các biến chứng sớm với các nghiên cứu ngoài nước.101 ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo giới.2: Đánh giá mức độ suy tim trước mổ .3: Kaplan Meier về tỷ suất không đau ngực tái phát .4: Kaplan Meier về tỷ suất không can thiệp lại .5: Kaplan Meier về tỷ suất sống còn trung hạn .6: Đánh giá cải thiện mức độ suy tim sau mổ so với trước mổ theo NYHA .7: Đánh giá mức độ cải thiện phân suất tống máu thất trái (EF) .1: Tỷ lệ xảy ra các biến chứng sớm sau mổ .2: Kaplan-Meier thể hiện tỷ suất sống còn của bệnh nhân sau PTBCĐMV .3: Kaplan-Meier thể hiện tỷ suất sống còn của bệnh nhân sau PTBCĐMV NC của Hirose .4: Kaplan- Meier thể hiện tỷ suất không đau ngực tái phát sau PTBCĐMV .5: Kaplan- Meier thể hiện tỷ suất không đau ngực tái phát sau PTBCĐMV NC của Formica và Cs .6: Kaplan Meier tỷ lệ thông suốt cầu nối ĐMVMNP, ĐMNTT, ĐMNTP, TMH giai đoạn trung hạn .7: Kaplan Meier tỷ lệ thông suốt cầu nối ĐMVMNP, ĐMNTT, ĐMNTP, TMH của Hirose và Cs .8: So sánh độ thông suốt cầu nối ĐMVMNP với hai cách lấy động mạch của hai tác giả khác nhau. Sơ đồ khảo sát đặc tính cơ bản của động mạch làm cầu nối mạch vành .84 x DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Giải phẫu học động mạch vành trái và phải .2: Phân vùng tưới máu hệ mạch vành phải .3: Phân vùng tưới máu hệ mạch vành trái.4: Cấu trúc động mạch .5: Cơ chế bệnh sinh của bệnh lýđộng mạch .6: Các mức độ tổn thương mô học mạch máu .7: Giải phẫu học động mạch vị mạc nối phải .8: Hiệu ứng co thắt của các loại động mạch đáp ứng tác nhân endothelin .9: Hiệu ứng co thắt của các loại động mạch đáp ứng tác nhân kali .10: Cấu trúc mô học của động mạch vị mạc nối phải.11: Phẫu tích tìm ĐMVMNP từ mạc nối lớn .12: Cách thức và sơ đồ minh học phẫu tích tìm ĐMVMNP .13: Phẫu tích tách rời ĐMVMNP dạng bóc trần.14: Kỹ thuật nối trong PTBCMV .15: Minh họa chụp cầu nối ĐMVMNP và mạch vành sau PTBCĐMV .16: Kết quả cầu nối ĐMVMNP sau 15 năm bằng chụp cắt lớp128 lát.17: Tăng sinh nội mạc ở ĐMVMNP đoạn gần, đoạn xa .1: Phương thức xác định các kích thước của động mạch vị mạc nối phải .2: Vết mổ lấy ĐMVMNP .4: Mở phúc mạc.5: Phẫu tích tìm ĐMVMNP .6: Bóc tách lấy ĐMVMNP.7: Lấy ĐMVMNP với dao cắt siêu âm .8: Thao tác thực hiện miệng nối vành với ĐMVMNP không sử dụng THNCT .