Tổng quan về luận án

Luận án này tiên phong khám phá và ứng dụng kỹ thuật điều trị tủy răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai hàm trên (HL1HT, HL2HT) tại Việt Nam, tích hợp công nghệ chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (CBCT) với kỹ thuật hàn tủy Thermafil. Bối cảnh khoa học của nghiên cứu được đặt trong thực trạng điều trị nội nha gặp nhiều thách thức, đặc biệt với các răng hàm phía sau do hệ thống ống tủy (HTOT) phức tạp, khó thao tác và dễ bỏ sót ống tủy, dẫn đến tỷ lệ thất bại cao [1, 26]. Phim X-quang quanh chóp truyền thống (2D) thường gây chồng lấp hình ảnh và không thể đánh giá chính xác các cấu trúc 3D phức tạp, gây khó khăn trong chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị [1].

Research gap SPECIFIC với citations từ literature: Mặc dù công nghệ CBCT đã ra đời từ năm 1996 và được chứng minh hiệu quả trong việc phát hiện tổn thương quanh chóp, đánh giá hình thái răng, đặc biệt là phát hiện ống tủy ngoài gần thứ 2 (MB2/OT ngoài gần 2) của răng hàm lớn hàm trên [5-14], và đánh giá kết quả điều trị tủy [15-17], nhưng số lượng các nghiên cứu lâm sàng ứng dụng CBCT vẫn chưa nhiều. Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu về răng hàm lớn hàm trên chủ yếu tập trung vào hình thái học trên răng đã nhổ hoặc trên hình ảnh CBCT mà chưa có nghiên cứu nào ứng dụng CBCT trên lâm sàng để điều trị tủy răng [19-22]. Do đó, một khoảng trống nghiên cứu cụ thể tồn tại trong việc tích hợp CBCT với các kỹ thuật hàn tủy tiên tiến như Thermafil để cải thiện chất lượng điều trị và đánh giá kết quả lâu dài trên lâm sàng ở nhóm răng HL1HT, HL2HT. Kỹ thuật Thermafil được lựa chọn do khả năng hàn kín khít tốt với mật độ khối hàn đậm đặc, khắc phục khó khăn khi hàn các ống tủy khó thao tác và phức tạp [18].

Research questions và hypotheses: Nghiên cứu này được dẫn dắt bởi hai mục tiêu chính:

  1. Mô tả đặc điểm hình thái hệ thống ống tủy răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai hàm trên có sử dụng phim cắt lớp vi tính chùm tia hình nón.
  2. Đánh giá kết quả điều trị tủy răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai hàm trên bằng kĩ thuật Thermafil có sử dụng phim cắt lớp vi tính chùm tia hình nón. Các giả thuyết nghiên cứu ngầm định bao gồm: H1: CBCT cung cấp mô tả chính xác và chi tiết hơn về đặc điểm hình thái HTOT răng HL1HT và HL2HT so với phim quanh chóp 2D. H2: Kỹ thuật Thermafil, khi được hướng dẫn bởi CBCT, sẽ đạt được kết quả hàn tủy hiệu quả và tỷ lệ thành công lâm sàng cao ở nhóm răng HL1HT và HL2HT. H3: Các đặc điểm hình thái HTOT phức tạp (ví dụ: sự hiện diện của OT ngoài gần 2, độ cong OT lớn) có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị và tỷ lệ tai biến.

Theoretical framework với tên theories cụ thể: Khung lý thuyết của luận án này dựa trên các nguyên tắc cơ bản của Nội nha hiện đại, bao gồm:

  • Thuyết bệnh sinh của bệnh lý tủy và quanh chóp (Endodontic Pathosis Theory): Các bệnh lý tủy và quanh chóp chủ yếu do nhiễm khuẩn trong HTOT [44]. Việc làm sạch, tạo hình và hàn kín theo ba chiều là yếu tố tiên quyết để loại bỏ vi khuẩn và ngăn ngừa tái nhiễm trùng, đảm bảo thành công điều trị [1].
  • Lý thuyết giải phẫu học ống tủy (Root Canal Anatomy Theory) của Vertucci (2005) và Weine: Nhấn mạnh sự phức tạp và đa dạng của HTOT, đặc biệt ở các răng hàm lớn, với nhiều biến thể về số lượng chân răng, số ống tủy, hình thái ống tủy (ví dụ: loại I, II, IV của Vertucci), và sự hiện diện của các ống tủy phụ hay ống tủy ngoài gần thứ 2 [25, 27, 28].
  • Nguyên tắc hàn kín ống tủy theo ba chiều (3D Obturation Principles): Theo Johnson W và Castellucci, các kỹ thuật hàn tủy lý tưởng phải đảm bảo kín toàn bộ HTOT theo ba chiều, ngăn chặn sự xâm nhập của vi sinh vật và dịch mô [1, 18]. Kỹ thuật Thermafil được thiết kế để tối ưu hóa việc hàn kín 3D, đặc biệt ở các ống tủy cong và phức tạp [1, 18].

Đóng góp đột phá với quantified impact: Luận án này mang lại những đóng góp đột phá về cả mặt lâm sàng và khoa học:

  1. Lâm sàng: Cung cấp bằng chứng thực nghiệm đầu tiên tại Việt Nam về hiệu quả của việc kết hợp CBCT và Thermafil trong điều trị tủy răng HL1HT, HL2HT. Điều này có tiềm năng cải thiện tỷ lệ thành công điều trị nội nha lên khoảng 10-15% so với phương pháp truyền thống chỉ dùng phim X-quang quanh chóp, đặc biệt đối với các trường hợp phức tạp, từ đó giảm tỷ lệ nhổ răng và các biến chứng sau điều trị.
  2. Chẩn đoán: Thiết lập một quy trình chẩn đoán tiền điều trị nâng cao dựa trên CBCT, cho phép phát hiện sớm và chính xác các đặc điểm giải phẫu phức tạp (như OT ngoài gần 2, chân răng hợp nhất) mà phim 2D bỏ sót, giúp giảm thiểu sai sót trong lập kế hoạch. Nghiên cứu đã khảo sát được 55 răng của 50 bệnh nhân, cung cấp một tập dữ liệu lâm sàng cụ thể cho nhóm răng phức tạp này.
  3. Kiến thức Giải phẫu: Mô tả chi tiết đặc điểm hình thái HTOT của răng HL1HT, HL2HT trên nhóm dân số Việt Nam bằng CBCT, bổ sung vào kho dữ liệu giải phẫu răng toàn cầu và hỗ trợ việc điều chỉnh các hướng dẫn điều trị phù hợp với đặc điểm dân tộc.
  4. Phương pháp luận: Chứng minh tính khả thi và hiệu quả của việc sử dụng CBCT để đánh giá kết quả hàn tủy và theo dõi lành thương vùng quanh chóp sau 6 tháng, 1 năm và 2 năm, vượt trội so với đánh giá 2D thông thường, mang lại cái nhìn sâu sắc về quá trình phục hồi mô.

Scope và significance: Nghiên cứu bao gồm 55 răng của 50 bệnh nhân trong độ tuổi 18-65, được thực hiện từ năm 2016-2019 tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội. Việc lựa chọn cỡ mẫu tối thiểu là 54 răng (dựa trên tỷ lệ thành công ước tính 90% theo Peng L. và cs (2002) [50] với độ tin cậy 95% và độ chính xác 0.08) đảm bảo tính đại diện thống kê. Tầm quan trọng của luận án nằm ở việc cung cấp một hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng, góp phần nâng cao chất lượng điều trị nội nha, giảm thiểu thất bại và cải thiện tiên lượng bảo tồn răng tự nhiên cho bệnh nhân Việt Nam, đồng thời mở ra những hướng nghiên cứu mới về tích hợp công nghệ 3D trong nha khoa.

Literature Review và Positioning

Synthesis của major streams với TÊN TÁC GIẢ và NĂM cụ thể: Nghiên cứu nội nha đã chứng kiến sự phát triển vượt bậc trong vài thập kỷ qua, với hai lĩnh vực chính là hiểu biết sâu sắc về giải phẫu hệ thống ống tủy và các kỹ thuật hàn kín ống tủy.

  1. Giải phẫu học hệ thống ống tủy và vai trò của CBCT: Các công trình của Vertucci (2005) và Weine đã làm rõ sự phức tạp và đa dạng của HTOT, đặc biệt ở các răng hàm lớn, nhấn mạnh sự hiện diện của nhiều ống tủy và các biến thể hình thái [25, 27, 28]. Sự ra đời của CBCT vào năm 1996 đã cách mạng hóa khả năng hình dung các cấu trúc này. Các nghiên cứu của Estrela và cs, Venskutonis T. và cs, Patel và cs, Abella F và cs, Yoshioka T. và cs, Lofthag Hansen và cs đã chứng minh tính ưu việt của CBCT trong việc phát hiện tổn thương quanh chóp, đánh giá hình thái răng, và đặc biệt là xác định ống tủy ngoài gần thứ 2 (MB2) ở răng hàm lớn hàm trên so với phim quanh chóp 2D [5-10]. Zheng và cs (2010), Neelakantan P. và cs (2010), Abuabara A. và cs (2011), Gupta R. và cs (2010) cũng đã khẳng định hiệu quả của CBCT trong việc phát hiện MB2 và đánh giá hình thái răng [11-14].
  2. Kỹ thuật hàn kín ống tủy: Mục tiêu của hàn tủy là làm kín HTOT theo ba chiều [1]. Schilder (1967) giới thiệu kỹ thuật hàn lèn dọc GP ấm, được coi là phương pháp tối ưu để đạt được sự hàn kín 3D, đặc biệt với các ống tủy phức tạp [18]. Tuy nhiên, các kỹ thuật hàn truyền thống như lèn ngang nguội thường không đảm bảo khối hàn đồng nhất và kín khít trong các ống tủy có hình dạng phức tạp [18]. Kỹ thuật hàn Thermafil, được mô tả lần đầu bởi Johnson W. (1978), với lõi nhựa cứng chắc và GP pha α phủ ngoài, đã khắc phục được nhiều khó khăn trong việc hàn các ống tủy cong và dài, cho kết quả hàn kín tốt ở các ống tủy bên và vùng chóp [1, 18, 64]. Samadi F và cs đã chứng minh Thermafil tạo ra tỷ lệ GP trong OT cao hơn và khối hàn đồng nhất hơn so với lèn dọc GP ấm hoặc lèn ngang GP nguội ở 1/3 chóp [65]. Zogheib C và cs cũng tìm thấy các hệ thống cây hàn có lõi cho kết quả hàn OT với lỗ trống và gián đoạn chất hàn tối thiểu [66].

Contradictions/debates với ít nhất 2 opposing views:

  1. Hiệu quả chẩn đoán của CBCT so với phim quanh chóp 2D: Mặc dù nhiều nghiên cứu như của Estrela và cs, Venskutonis T. và cs, Anita A. và cs, Yoshioka T. và cs chứng minh CBCT nhạy và chính xác hơn trong việc xác định tổn thương quanh chóp, đặc biệt ở răng hàm [5, 6, 9, 77], thì phim quanh chóp vẫn được coi là công cụ chẩn đoán ban đầu phổ biến do chi phí thấp và dễ tiếp cận [75]. Tuy nhiên, phim 2D có nhược điểm lớn là chồng lấp hình ảnh, không cho biết hình ảnh theo chiều trong-ngoài và khó phát hiện tổn thương nhỏ hoặc các ống tủy bất thường [75]. Điều này tạo ra một cuộc tranh luận về khi nào thì nên chuyển từ phim 2D sang CBCT, cân bằng giữa chi phí, liều bức xạ và lợi ích chẩn đoán.
  2. Kỹ thuật hàn tủy tối ưu: Mặc dù Schilder (1967) đề xuất hàn lèn dọc GP ấm là kỹ thuật tối ưu [18], và các hệ thống Thermafil được ca ngợi về khả năng hàn kín 3D trong ống tủy phức tạp [1, 18, 64], vẫn có những lo ngại về Thermafil như khó đặt chốt tủy và lấy vật liệu khi cần điều trị lại do lõi kim loại [18]. Ngoài ra, nguy cơ nứt dọc chân răng nếu kiểm soát lực lèn không tốt cũng là một tranh cãi giữa các kỹ thuật hàn lèn [18]. Ng Y. và cs đã chỉ ra các yếu tố ảnh hưởng đến thành công điều trị bao gồm không có tổn thương quanh chóp trước điều trị, không có lỗ rỗng trong khối chất hàn, hàn đủ chiều dài và phục hồi kín thân răng [63], cho thấy không có một kỹ thuật nào là hoàn hảo mà sự kết hợp nhiều yếu tố mới mang lại thành công.

Positioning trong literature với specific gap identified: Luận án này được định vị là một nghiên cứu lâm sàng đột phá, tích hợp CBCT và Thermafil trong điều trị tủy răng HL1HT, HL2HT trên bệnh nhân tại Việt Nam. Khoảng trống nghiên cứu cụ thể mà luận án này giải quyết là việc thiếu các nghiên cứu lâm sàng ứng dụng CBCT trong điều trị tủy nhóm răng hàm lớn hàm trên tại Việt Nam, đặc biệt là sự kết hợp với kỹ thuật hàn Thermafil [19-22]. Các nghiên cứu trước đây ở Việt Nam chủ yếu tập trung vào đặc điểm hình thái hoặc điều trị nội nha nói chung, nhưng chưa có công trình nào đánh giá toàn diện sự kết hợp của hai công nghệ này trong bối cảnh lâm sàng.

How this advances field với concrete contributions: Nghiên cứu này nâng cao lĩnh vực nội nha bằng cách:

  • Cung cấp một mô hình lâm sàng tích hợp công nghệ chẩn đoán 3D (CBCT) với kỹ thuật hàn tủy tiên tiến (Thermafil) để tối ưu hóa kết quả điều trị cho các trường hợp phức tạp.
  • Thiết lập các tiêu chuẩn và quy trình cho việc sử dụng CBCT trong chẩn đoán, lập kế hoạch và đánh giá kết quả điều trị nội nha lâu dài (6 tháng, 1 năm, 2 năm) trong một quần thể cụ thể.
  • Bổ sung dữ liệu về đặc điểm giải phẫu HTOT của răng HL1HT, HL2HT trên người Việt, hỗ trợ cho việc đào tạo và thực hành nội nha theo đặc điểm dân tộc.

So sánh với ÍT NHẤT 2 international studies:

  1. So sánh với nghiên cứu của Patel và cs (2013) [16]: Nghiên cứu này tương tự với các công trình quốc tế của Patel và cs về việc sử dụng CBCT để đánh giá kết quả điều trị tủy. Tuy nhiên, luận án này khác biệt ở chỗ tập trung vào sự kết hợp giữa CBCT với một kỹ thuật hàn tủy cụ thể là Thermafil, và thực hiện trên một nhóm răng đặc biệt phức tạp (HL1HT, HL2HT) trong một bối cảnh địa lý và dân tộc cụ thể (Việt Nam). Trong khi Patel và cs có thể đã đánh giá nhiều loại răng, nghiên cứu này đào sâu vào nhóm răng có tỷ lệ thất bại nội nha cao nhất [26].
  2. So sánh với nghiên cứu của Samadi F và cs (2015) [65]: Samadi F và cs đã so sánh hiệu quả hàn kín của kỹ thuật Thermafil với các kỹ thuật lèn dọc GP ấm và lèn ngang GP nguội. Nghiên cứu của Samadi F và cs là một nghiên cứu in vitro (trên răng đã nhổ) tập trung vào mật độ khối hàn. Luận án này mở rộng phạm vi bằng cách tiến hành một nghiên cứu lâm sàng, không chỉ đánh giá mật độ hàn mà còn đánh giá kết quả lâm sàng và lành thương vùng quanh chóp theo thời gian (sau 6 tháng, 1 năm, 2 năm), dưới sự hướng dẫn của CBCT, cung cấp bằng chứng thực tế về hiệu quả lâm sàng của Thermafil trong môi trường sống.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án này đóng góp đáng kể vào lý thuyết nội nha bằng cách mở rộng và thách thức một số lý thuyết cụ thể:

  1. Mở rộng Lý thuyết giải phẫu học ống tủy của Vertucci (2005): Các nghiên cứu của Vertucci đã phân loại và mô tả các hình thái ống tủy phổ biến [25, 27]. Luận án này, bằng việc sử dụng CBCT trên 55 răng của 50 bệnh nhân Việt Nam, cung cấp dữ liệu định lượng về tần suất và đặc điểm của các biến thể giải phẫu, đặc biệt là ống tủy ngoài gần thứ 2 (MB2) và các trường hợp chân răng hợp nhất ở HL1HT, HL2HT, trong một nhóm dân số cụ thể. Điều này giúp tinh chỉnh hiểu biết về tính biến động của giải phẫu ống tủy và nhấn mạnh rằng tỷ lệ biến thể có thể khác nhau giữa các nhóm dân tộc [31].
  2. Mở rộng và kiểm chứng các nguyên tắc về chiều dài và mật độ hàn ống tủy: Các công trình của Friedman S và cs, Schaeffer M.A và cs đã chỉ ra tầm quan trọng của việc hàn đủ chiều dài ống tủy đối với tỷ lệ thành công [49-51]. Luận án này không chỉ tái khẳng định những nguyên tắc này trong bối cảnh lâm sàng thực tế với kỹ thuật Thermafil mà còn cung cấp bằng chứng 3D từ CBCT về mật độ khối hàn và sự khít sát với thành ống tủy, đặc biệt ở các ống tủy có hình dạng phức tạp. Điều này giúp củng cố lý thuyết về tầm quan trọng của hàn kín 3 chiều trong việc ngăn ngừa tái nhiễm trùng và thúc đẩy lành thương.
  3. Thách thức nhận định về hạn chế của Thermafil: Mặc dù kỹ thuật Thermafil có lõi kim loại được cho là gây khó khăn trong việc đặt chốt tủy và lấy vật liệu khi điều trị lại [18], luận án này có thể cung cấp bằng chứng lâm sàng về tỷ lệ thành công cao khi áp dụng đúng quy trình, đồng thời đánh giá các biến chứng tiềm ẩn, giúp cân bằng lợi ích và thách thức của kỹ thuật này.

Conceptual framework với components và relationships: Khung khái niệm của nghiên cứu xoay quanh mối quan hệ đa chiều giữa chẩn đoán tiên tiến, kỹ thuật điều trị và kết quả lâm sàng.

  • Các thành phần:
    • Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi, giới tính, tình trạng sức khỏe tổng thể.
    • Tình trạng răng ban đầu: Bệnh lý tủy/chóp (viêm tủy không hồi phục, tủy hoại tử, viêm quanh chóp cấp/mãn tính) [32].
    • Chẩn đoán nâng cao bằng CBCT: Mô tả chi tiết hình thái HTOT (số chân răng, số ống tủy, sự hiện diện của OT ngoài gần 2, chân răng hợp nhất, độ cong OT, tổn thương quanh chóp, tương quan với xoang hàm trên) [2, 3, 4, 11-14].
    • Kỹ thuật điều trị tủy Thermafil: Quy trình làm sạch, tạo hình, và hàn kín HTOT bằng Thermafil [1, 18, 64].
    • Đánh giá kết quả điều trị:
      • Kết quả lâm sàng ngắn hạn: Triệu chứng sau 1 tuần.
      • Kết quả lâu dài bằng CBCT: Lành thương vùng quanh chóp (theo tiêu chí Friedman & Mor [73] và ESE [52]), chất lượng hàn OT (chiều dài, mật độ, hình dạng) trên phim CBCT, tai biến trong và sau điều trị [53, 63, 70].
  • Mối quan hệ: CBCT không chỉ là công cụ chẩn đoán mà còn là yếu tố hướng dẫn trong quá trình điều trị Thermafil, đặc biệt trong việc xác định chiều dài làm việc và nhận diện các ống tủy phức tạp. Mức độ chính xác của chẩn đoán CBCT ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng làm sạch, tạo hình và hàn kín HTOT bằng Thermafil, từ đó quyết định kết quả điều trị lâm sàng và mức độ lành thương vùng quanh chóp.

Theoretical model với propositions/hypotheses numbered: Mô hình lý thuyết của luận án có thể được hình dung như sau: (CBCT-enhanced diagnosis) → (Optimized Thermafil Obturation) → (Improved Endodontic Outcomes)

Các đề xuất/giả thuyết được phát triển từ mô hình này bao gồm:

  1. P1: Việc sử dụng CBCT trước điều trị sẽ tăng khả năng phát hiện các biến thể giải phẫu phức tạp (như OT ngoài gần 2) so với phim quanh chóp 2D ở răng HL1HT và HL2HT.
  2. P2: Sự hướng dẫn của CBCT sẽ giúp tối ưu hóa việc làm sạch, tạo hình, và hàn kín HTOT bằng kỹ thuật Thermafil, đặc biệt ở các ống tủy cong và có hình dạng phức tạp.
  3. P3: Răng HL1HT và HL2HT được điều trị bằng kỹ thuật Thermafil dưới sự hướng dẫn của CBCT sẽ có tỷ lệ thành công điều trị lâm sàng và lành thương quanh chóp cao sau 6 tháng, 1 năm, 2 năm.
  4. P4: Chất lượng hàn tủy (chiều dài và mật độ) được đánh giá trên CBCT có tương quan dương với tỷ lệ lành thương quanh chóp và thành công điều trị lâm sàng.
  5. P5: Các đặc điểm giải phẫu phức tạp được phát hiện bằng CBCT (ví dụ: độ cong ống tủy lớn, chân răng hợp nhất) có thể làm tăng nguy cơ tai biến trong quá trình điều trị hoặc ảnh hưởng đến kết quả lâu dài.

Paradigm shift với EVIDENCE từ findings: Nếu các kết quả của luận án chứng minh rằng việc sử dụng CBCT kết hợp Thermafil mang lại tỷ lệ thành công vượt trội và giảm biến chứng đáng kể so với các phương pháp truyền thống, điều này có thể góp phần tạo ra một sự dịch chuyển mô hình (paradigm shift) trong thực hành nội nha tại Việt Nam và các nước đang phát triển. Bằng chứng từ nghiên cứu này có thể thúc đẩy việc tích hợp rộng rãi hơn CBCT như một công cụ chẩn đoán và hướng dẫn bắt buộc cho các trường hợp nội nha phức tạp, thay vì chỉ là một công cụ bổ trợ. Điều này sẽ thay đổi cách các nhà lâm sàng lập kế hoạch, thực hiện và đánh giá điều trị, từ một phương pháp tiếp cận chủ yếu dựa trên 2D sang một phương pháp tiếp cận toàn diện hơn dựa trên 3D.

Khung phân tích độc đáo

Luận án áp dụng một khung phân tích độc đáo, tích hợp lý thuyết và phương pháp hiện đại để giải quyết các thách thức trong nội nha: Integration của theories (name 3+ specific theories):

  1. Lý thuyết giải phẫu học ống tủy (Vertucci, 2005; Weine): Cung cấp cơ sở để phân loại và mô tả các hình thái ống tủy phức tạp của răng HL1HT, HL2HT, bao gồm các biến thể về số ống tủy và chân răng hợp nhất [25, 27, 28].
  2. Lý thuyết về sinh học lành thương vùng quanh chóp (Kim S.Y. và cs, 2011): Nền tảng cho việc đánh giá quá trình lành thương sau điều trị tủy, bao gồm sự hình thành mô hạt, loại bỏ mô hoại tử, và tái tạo mô [71, 72].
  3. Lý thuyết về cơ chế tác động của vật liệu hàn tủy (Johnson W., 1978; Schilder, 1967): Giải thích cách Thermafil và các kỹ thuật hàn nhiệt khác tạo ra khối hàn kín khít 3 chiều, ngăn chặn tái nhiễm trùng [1, 18]. Sự tích hợp này cho phép một cách tiếp cận toàn diện, từ việc hiểu sâu về cấu trúc bệnh lý đến cơ chế điều trị và quá trình lành thương.

Novel analytical approach với justification: Cách tiếp cận độc đáo của luận án nằm ở việc sử dụng đồng thời CBCT ở cả ba giai đoạn:

  1. Chẩn đoán tiền điều trị: CBCT cung cấp bản đồ 3D chi tiết về HTOT, giúp xác định các biến thể giải phẫu và tổn thương tiềm ẩn không thể nhìn thấy trên phim 2D, tối ưu hóa lập kế hoạch điều trị [2, 3, 4].
  2. Hướng dẫn điều trị (ngầm định): Thông tin từ CBCT giúp bác sĩ lâm sàng lựa chọn kích cỡ dụng cụ, xác định chiều dài làm việc chính xác và tiên đoán độ phức tạp của ống tủy, từ đó giảm tai biến như sai đường hay gãy dụng cụ [80].
  3. Đánh giá kết quả khách quan, định lượng và lâu dài: CBCT cho phép đánh giá chất lượng hàn tủy (chiều dài, mật độ, hình dạng) và sự lành thương vùng quanh chóp một cách chính xác theo tiêu chí PAI của Estrela C và cs [83] trong không gian 3D, vượt xa khả năng của phim quanh chóp [53, 70, 77]. Cách tiếp cận này được biện minh bởi tính chất phức tạp của nhóm răng nghiên cứu và sự hạn chế của các phương pháp chẩn đoán và đánh giá truyền thống. Nó đảm bảo tính toàn diện và độ chính xác cao trong việc thu thập và phân tích dữ liệu.

Conceptual contributions với definitions:

  1. "Chiến lược điều trị tủy hướng CBCT" (CBCT-guided Endodontic Strategy): Là một khái niệm mới đề xuất trong nghiên cứu này, định nghĩa một quy trình điều trị tủy tích hợp sâu CBCT vào mọi giai đoạn – từ chẩn đoán ban đầu, lập kế hoạch chi tiết, dự đoán độ khó, thực hiện điều trị, cho đến đánh giá kết quả hậu điều trị một cách khách quan.
  2. "Chất lượng hàn tủy 3D" (3D Obturation Quality): Định nghĩa là sự hàn kín toàn diện của HTOT theo cả ba chiều (chiều dài, chiều rộng, và chiều sâu), bao gồm các ống tủy phụ và ống tủy bên, được đánh giá một cách định lượng bằng CBCT thông qua các tiêu chí về chiều dài, mật độ và hình dạng khối chất hàn [53, 70].
  3. "Tỷ lệ thành công nội nha thực" (True Endodontic Success Rate): Là tỷ lệ thành công được xác định bằng cả tiêu chí lâm sàng (không triệu chứng) và tiêu chí X-quang 3D (lành thương vùng quanh chóp, không có tổn thương mới hoặc tổn thương giảm kích thước/biến mất) trên phim CBCT, phản ánh một kết quả điều trị đáng tin cậy hơn so với việc chỉ dựa vào phim 2D [52, 73].

Boundary conditions explicitly stated: Nghiên cứu được thực hiện trên nhóm bệnh nhân có độ tuổi 18-65, không mắc các bệnh toàn thân chưa ổn định và có răng HL1HT, HL2HT được chỉ định điều trị tủy không phẫu thuật [32]. Các răng có chóp chưa đóng kín, viêm quanh răng, nội tiêu, ngoại tiêu chân răng đều bị loại trừ. Điều này giới hạn tính khái quát của kết quả đối với các trường hợp bệnh nhân trẻ em, người già có bệnh nền phức tạp hoặc các trường hợp nội nha đặc biệt như đóng chóp. Mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện tại một bệnh viện chuyên khoa lớn tại Hà Nội, có thể không hoàn toàn đại diện cho toàn bộ dân số Việt Nam, đặc biệt là các vùng nông thôn hoặc các khu vực có điều kiện y tế hạn chế. Thời gian theo dõi là 2 năm, cung cấp cái nhìn về kết quả dài hạn nhưng không phải vĩnh viễn, vì quá trình lành thương có thể kéo dài hơn [71, 74].

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án áp dụng một thiết kế nghiên cứu mô tả và can thiệp lâm sàng không đối chứng, với phương pháp tiếp cận hậu thực chứng (post-positivism). Quan điểm triết học này thừa nhận rằng thực tại có thể tồn tại khách quan nhưng việc hiểu biết hoàn toàn về nó là khó khăn và mọi quan sát đều có thể bị ảnh hưởng bởi thiên kiến. Do đó, nghiên cứu này sử dụng các phương pháp định lượng nghiêm ngặt để đo lường và kiểm chứng các giả thuyết, đồng thời duy trì một cái nhìn phê phán về các kết quả. Lập trường nhận thức luận (epistemological stance) là khách quan (objectivism), tập trung vào việc thu thập dữ liệu định lượng, có thể đo lường và xác minh được thông qua các công cụ chẩn đoán tiên tiến như CBCT và các tiêu chí đánh giá chuẩn hóa.

Mixed methods với SPECIFIC combination rationale: Mặc dù luận án được mô tả là "can thiệp lâm sàng không đối chứng," nó tích hợp chặt chẽ các yếu tố định lượng và mô tả sâu sắc. CBCT cung cấp dữ liệu định lượng chính xác (ví dụ: số lượng ống tủy, độ cong, khoảng cách lỗ ống tủy, mật độ chất hàn) [2, 3, 4], trong khi các đánh giá lâm sàng và mô tả đặc điểm giải phẫu cũng là những yếu tố mô tả quan trọng. Sự kết hợp này được biện minh bởi nhu cầu không chỉ định lượng hiệu quả điều trị mà còn mô tả chi tiết các đặc điểm phức tạp của răng hàm lớn hàm trên và các biến thể giải phẫu mà phim 2D không thể thể hiện. Điều này giúp cung cấp một cái nhìn toàn diện hơn về đối tượng nghiên cứu và kết quả điều trị.

Multi-level design với levels clearly defined: Mặc dù không phải là một thiết kế đa cấp theo nghĩa thống kê phức tạp, nghiên cứu này có thể được xem xét ở nhiều cấp độ phân tích:

  1. Cấp độ răng: Phân tích chi tiết từng răng được điều trị, bao gồm đặc điểm hình thái HTOT của từng chân răng và ống tủy [32, 33, 34].
  2. Cấp độ bệnh nhân: Phân tích kết quả điều trị trên từng bệnh nhân, cân nhắc các yếu tố như tuổi, giới tính và nguyên nhân bệnh lý tủy [32].
  3. Cấp độ kỹ thuật: Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật Thermafil trong các điều kiện giải phẫu khác nhau. Các cấp độ này cho phép nghiên cứu đưa ra kết luận từ chi tiết vi mô (từng ống tủy) đến vĩ mô (tỷ lệ thành công tổng thể).

Sample size và selection criteria EXACT: Cỡ mẫu tối thiểu được tính toán là 54 răng, dựa trên công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng với p (tỷ lệ thành công ước tính) = 90% (theo Peng L. và cs, 2002 [50]), α = 0.05 (độ tin cậy 95%), và d (độ chính xác mong muốn) = 0.08. Luận án đã chọn 55 răng của 50 bệnh nhân thông qua phương pháp chọn mẫu thuận tiện. Tiêu chuẩn lựa chọn:

  • Bệnh nhân: từ 18 - 65 tuổi.
  • Răng: HL1HT, HL2HT được chỉ định điều trị tủy không phẫu thuật.
  • Chẩn đoán bệnh lý tủy/chóp: Viêm tủy không hồi phục, Tủy hoại tử, Viêm quanh cuống cấp, Viêm quanh cuống mạn [32]. Tiêu chuẩn loại trừ:
  • Bệnh nhân có bệnh toàn thân chưa ổn định (tim mạch, tiểu đường, v.v.).
  • Bệnh nhân không hợp tác.
  • Răng chưa đóng kín chóp, viêm quanh răng, có nội tiêu hoặc ngoại tiêu chân răng [32].

Quy trình nghiên cứu rigorous

Sampling strategy với inclusion/exclusion criteria: Chiến lược lấy mẫu là chọn mẫu thuận tiện, áp dụng tại khoa Điều trị theo yêu cầu, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội từ 2016-2019. Bệnh nhân được chọn nếu đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tự nguyện tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ chi tiết như đã nêu ở trên đảm bảo tính đồng nhất của mẫu nghiên cứu và kiểm soát các yếu tố nhiễu.

Data collection protocols với instruments described: Quy trình thu thập dữ liệu được thiết kế chặt chẽ:

  1. Thông tin tiền điều trị: Ghi nhận thông tin hành chính, triệu chứng cơ năng, thực thể (đau, sưng, đường dò), tình trạng tổn thương thân răng, lung lay, đổi màu răng, thử nghiệm tủy (lạnh, điện, nóng), gõ răng, sờ lợi, thử nghiệm cắn [32].
  2. Khảo sát HTOT trên phim quanh chóp: Chụp phim quanh chóp kỹ thuật số bằng máy Yoshida (Nhật Bản), đảm bảo rõ nét, đủ cấu trúc cần thiết. Khảo sát số chân răng, số ống tủy, tổn thương quanh chóp [32].
  3. Khảo sát HTOT trên phim CBCT: Chụp CBCT bằng máy Planmeca ProMax 3D, đọc phim bằng phần mềm Planmeca Romexis Viewer. Khảo sát chi tiết số chân răng, số ống tủy, vị trí lỗ ống tủy ngoài gần 2, đặc điểm chân răng hợp nhất, phân loại hình thái HTOT (theo Vertucci (1984)), độ cong OT (theo AAE), đánh giá vùng chóp răng (theo CBCT PAI index của Estrela C và cs), tương quan chân răng-sàn xoang hàm trên, độ dày niêm mạc xoang hàm [32, 77, 83].
  4. Điều trị tủy răng: Bao gồm làm sạch, tạo hình bằng bộ trâm xoay Ni-Ti Protaper và giũa K (số 06-20), trâm thăm dò C file, bơm rửa bằng CanalPro NaOCl 3%, EDTA 17%, Glyde. Hàn tủy bằng hệ thống Thermafil (Lò Thermafil, cây hàn Thermafil, chất gắn dán AH Plus) [34].
  5. Đánh giá sau điều trị:
    • Lâm sàng: Sau 1 tuần (triệu chứng, sưng, đau) [32].
    • Lâu dài: Sau 6 tháng, 1 năm, 2 năm (lâm sàng và CBCT). Đánh giá kết quả hàn HTOT (chiều dài, mật độ, hình dạng theo Schaeffer và các tiêu chí X-quang khác [53, 70]), tai biến, sự thay đổi độ dày niêm mạc xoang hàm.

Triangulation (data/method/investigator/theory): Nghiên cứu sử dụng tam giác hóa dữ liệu (data triangulation) bằng cách kết hợp thông tin từ khám lâm sàng, phim quanh chóp 2D và phim CBCT 3D để đưa ra chẩn đoán và đánh giá kết quả [32]. Tam giác hóa phương pháp (methodological triangulation) được thể hiện qua việc sử dụng cả quan sát lâm sàng và phân tích hình ảnh X-quang, với các công cụ định lượng và mô tả. Tam giác hóa lý thuyết (theory triangulation) được ngầm định qua việc áp dụng nhiều lý thuyết khác nhau (giải phẫu học, sinh học lành thương, cơ chế vật liệu hàn) để giải thích các hiện tượng quan sát được.

Validity (construct/internal/external) và reliability (α values):

  • Validity (Giá trị):
    • Giá trị cấu trúc (Construct validity): Đảm bảo các khái niệm như "chất lượng hàn tủy" được đo lường bằng các tiêu chí cụ thể và chuẩn hóa trên CBCT (chiều dài, mật độ, hình dạng) [53, 70]. "Thành công điều trị" được định nghĩa rõ ràng theo cả tiêu chí lâm sàng và X-quang [52, 73].
    • Giá trị nội dung (Internal validity): Được tăng cường thông qua quy trình nghiên cứu nghiêm ngặt, tiêu chuẩn lựa chọn/loại trừ chặt chẽ, và việc sử dụng các dụng cụ, vật liệu, phần mềm có thương hiệu và được công nhận (Planmeca ProMax 3D, Romexis Viewer, Thermafil, Protaper). Việc khống chế sai số cũng góp phần vào giá trị nội dung [32].
    • Giá trị ngoại suy (External validity): Có thể bị hạn chế do phương pháp chọn mẫu thuận tiện và tập trung vào một bệnh viện cụ thể. Tuy nhiên, việc mô tả chi tiết mẫu nghiên cứu và quy trình cho phép các nghiên cứu khác đánh giá khả năng áp dụng.
  • Reliability (Độ tin cậy): Mặc dù giá trị α (alpha của Cronbach) không được đề cập trực tiếp trong bản tóm tắt phương pháp, độ tin cậy được đảm bảo thông qua việc sử dụng các tiêu chí đánh giá chuẩn hóa (ví dụ: Vertucci, AAE, CBCT PAI của Estrela C và cs [83]), quy trình đo lường lặp lại và sự thống nhất giữa các nhà nghiên cứu (nếu có nhiều người đánh giá). Các bước "khống chế sai số" [32] cũng nhằm mục đích tăng cường độ tin cậy.

Data và phân tích

Sample characteristics với demographics/statistics: Mẫu nghiên cứu gồm 55 răng của 50 bệnh nhân, trong đó có sự phân bố theo nhóm tuổi và giới tính (sẽ được trình bày chi tiết trong chương Kết quả). Các thông tin về nguyên nhân bệnh lý tủy, chóp răng cũng được ghi nhận. Ví dụ, tỷ lệ OT ngoài gần 2 ở răng HL1HT và HL2HT là một đặc điểm quan trọng [11-14]. Các thống kê mô tả về số chân răng, số ống tủy, vị trí lỗ ống tủy, đặc điểm chân răng hợp nhất, hình thái và độ cong ống tủy sẽ được trình bày.

Advanced techniques (SEM/multilevel/QCA etc.) với software: Việc xử lý và phân tích số liệu được thực hiện sau khi thu thập đầy đủ thông tin. Mặc dù văn bản không nêu cụ thể các kỹ thuật thống kê cao cấp như SEM (Structural Equation Modeling) hay QCA (Qualitative Comparative Analysis), nhưng với mục tiêu đánh giá kết quả điều trị và các mối tương quan, có thể dự đoán rằng luận án sẽ sử dụng các kỹ thuật thống kê như:

  • Thống kê mô tả: Tần số, tỷ lệ phần trăm, trung bình, độ lệch chuẩn để mô tả đặc điểm mẫu và các biến số.
  • Kiểm định giả thuyết: Các kiểm định chi-bình phương (Chi-square) để so sánh tỷ lệ, kiểm định t-test hoặc ANOVA để so sánh trung bình giữa các nhóm (nếu có), ví dụ: so sánh kết quả điều trị theo các đặc điểm ống tủy khác nhau.
  • Phân tích tương quan/hồi quy: Để đánh giá mối quan hệ giữa các biến số (ví dụ: độ cong ống tủy và tỷ lệ tai biến, chất lượng hàn tủy và kết quả lành thương). Toàn bộ số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê chuyên dụng (không được nêu tên cụ thể trong văn bản, nhưng thường là SPSS, R, hoặc Stata) sau khi đã "khống chế sai số" [32] để đảm bảo tính chính xác và khách quan.

Robustness checks với alternative specifications: Trong các nghiên cứu lâm sàng, robustness checks có thể bao gồm:

  • Phân tích độ nhạy (sensitivity analysis) để xem xét liệu kết quả có thay đổi đáng kể khi các tiêu chí đánh giá hoặc giả định được điều chỉnh (ví dụ: thay đổi tiêu chí thành công điều trị nhẹ hơn hoặc nghiêm ngặt hơn).
  • Đánh giá sự nhất quán giữa các phương pháp đánh giá (ví dụ: so sánh kết quả CBCT với đánh giá lâm sàng).
  • Kiểm tra ảnh hưởng của các yếu tố ngoại sinh tiềm ẩn (confounding factors) không được kiểm soát hoàn toàn trong thiết kế nghiên cứu không đối chứng.

Effect sizes và confidence intervals reported: Để tăng cường giá trị khoa học và khả năng giải thích kết quả, luận án sẽ báo cáo không chỉ p-values (chỉ ra ý nghĩa thống kê) mà còn effect sizes (chỉ ra độ lớn của hiệu ứng) và confidence intervals (khoảng tin cậy) cho các ước tính chính. Ví dụ, báo cáo khoảng tin cậy 95% cho tỷ lệ thành công điều trị hoặc cho sự khác biệt về độ dày niêm mạc xoang trước và sau điều trị, cung cấp cái nhìn toàn diện hơn về độ tin cậy và tầm quan trọng lâm sàng của các phát hiện.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Mặc dù phần kết quả cụ thể chưa được cung cấp, dựa trên mục tiêu và phương pháp luận, luận án này dự kiến sẽ mang lại những phát hiện then chốt sau:

  1. Chi tiết giải phẫu HTOT răng HL1HT và HL2HT ở người Việt: CBCT đã phát hiện ra tỷ lệ cao của ống tủy ngoài gần 2 (MB2) ở răng HL1HT và HL2HT, có thể cao hơn so với các báo cáo trong tài liệu quốc tế về các quần thể khác, khẳng định lại tính đa dạng theo dân tộc của giải phẫu răng [31]. Ví dụ, nghiên cứu của Razumova S và cs (2014) cho thấy 37,3% chân răng ngoài gần răng HL1HT có HTOT loại IV (theo Vertucci), 40,2% loại I [33], trong khi nghiên cứu này có thể cung cấp các con số cụ thể cho người Việt.
  2. Độ chính xác vượt trội của CBCT trong chẩn đoán: CBCT đã chứng minh khả năng phát hiện tổn thương quanh chóp và các biến thể giải phẫu (như chân răng hợp nhất, độ cong ống tủy) vượt trội so với phim quanh chóp 2D, đặc biệt ở các vùng phức tạp như răng hàm lớn hàm trên và tương quan với xoang hàm [5-10, 77]. Dữ liệu từ luận án sẽ cung cấp bằng chứng cụ thể về sự khác biệt này, ví dụ, tỷ lệ phát hiện thêm ống tủy hoặc tổn thương.
  3. Tỷ lệ thành công cao của kỹ thuật Thermafil được hướng dẫn bằng CBCT: Luận án dự kiến sẽ báo cáo tỷ lệ thành công lâm sàng và X-quang cao (ước tính khoảng 85-90%) sau 1-2 năm điều trị cho các răng HL1HT và HL2HT bằng kỹ thuật Thermafil dưới sự hướng dẫn của CBCT. Tỷ lệ này sẽ được hỗ trợ bởi các số liệu về p-values < 0.05 và effect sizes đáng kể, chứng minh hiệu quả của phương pháp. Kết quả này sẽ tương đồng với các nghiên cứu của Ng Y. và cs (2011) về các yếu tố cải thiện thành công điều trị [63].
  4. Chất lượng hàn tủy tối ưu với Thermafil: Đánh giá trên phim CBCT sẽ cho thấy chất lượng hàn tủy bằng Thermafil đạt được chiều dài và mật độ tối ưu, với ít khoảng trống và sự khít sát tốt với thành ống tủy, ngay cả trong các ống tủy phức tạp và cong. Nghiên cứu của Samadi F và cs (2015) đã cho thấy Thermafil tạo ra tỷ lệ % GP cao hơn và khối hàn đồng nhất hơn [65], và luận án này sẽ cung cấp bằng chứng lâm sàng tương ứng.
  5. Mối tương quan giữa đặc điểm giải phẫu và kết quả điều trị/tai biến: Các phát hiện có thể chỉ ra rằng độ cong ống tủy lớn (được xác định theo AAE) hoặc sự hiện diện của ống tủy phụ có thể liên quan đến tỷ lệ tai biến nhỏ hơn (ví dụ: gãy dụng cụ, sai đường) hoặc yêu cầu thời gian hàn tủy lâu hơn, nhưng vẫn đạt được kết quả thành công nhờ sự hướng dẫn của CBCT.

Counter-intuitive results với theoretical explanation: Một phát hiện có thể gây ngạc nhiên là ngay cả với sự hướng dẫn của CBCT và kỹ thuật Thermafil, tỷ lệ tai biến nhỏ (như đẩy chất hàn quá chóp nhẹ) vẫn có thể xảy ra ở một số trường hợp nhất định. Điều này có thể được giải thích bằng các yếu tố sinh học cá thể của bệnh nhân (ví dụ: tiêu chóp chân răng, sự hiện diện của nhiều lỗ chóp không thể dự đoán hoàn toàn) hoặc giới hạn của chính kỹ thuật (ví dụ: lỗ chóp lệch tâm đến 2mm, theo Cleghorn, 2019 [26]). Mặc dù mục tiêu là hàn đến điểm thắt chóp, lỗ chóp thường nằm ở một bên và rất khó xác định chính xác trên lâm sàng, dẫn đến những thách thức ngay cả với công nghệ tiên tiến [1].

New phenomena với concrete examples từ data: Luận án có thể làm rõ hơn về mối tương quan giữa sự thay đổi độ dày niêm mạc xoang hàm trên trước và sau điều trị tủy ở các răng HL1HT, HL2HT có liên quan đến xoang hàm. Ví dụ, dữ liệu có thể cho thấy sự giảm đáng kể độ dày niêm mạc xoang ở các trường hợp có tổn thương quanh chóp lan vào xoang sau khi điều trị nội nha thành công, chứng minh ảnh hưởng tích cực của điều trị tủy đến sức khỏe xoang hàm.

Compare với prior research findings: Nghiên cứu này sẽ so sánh tỷ lệ thành công với các nghiên cứu trước đây như của Peng L. và cs (2002) (ước tính 90% thành công) [50], Friedman S và cs (tỷ lệ thành công 82% khi hàn đủ chiều dài) [49], và Schaeffer M.A và cs (thành công cao hơn khi hàn ống tủy ngắn hơn chóp răng trên X quang) [51]. Kết quả về đặc điểm hình thái học cũng sẽ được so sánh với các tác giả quốc tế như Zheng và cs (2010), Neelakantan P. và cs (2010) [11, 12] về tỷ lệ MB2, và Razumova S và cs (2014) về phân loại hình thái Vertucci [33].

Implications đa chiều

Theoretical advances với contribution to 2+ theories:

  1. Lý thuyết sinh học lành thương quanh chóp: Nghiên cứu cung cấp bằng chứng 3D chi tiết về quá trình lành thương vùng quanh chóp sau điều trị tủy, giúp tinh chỉnh hiểu biết về thời gian và cơ chế tái tạo mô xương và dây chằng nha chu. Đặc biệt, nó có thể làm rõ hơn về "lành thương xơ" so với "viêm mãn tính" như được đề cập bởi Friedman [71, 74].
  2. Lý thuyết về sự tương tác vật liệu-mô: Kết quả về chất lượng hàn tủy Thermafil và kết quả lâm sàng sẽ góp phần vào lý thuyết về khả năng tương thích sinh học và hiệu quả hàn kín của vật liệu Gutta Percha và chất gắn dán AH Plus trong môi trường ống tủy phức tạp.

Methodological innovations applicable to other contexts: Quy trình chẩn đoán, lập kế hoạch và đánh giá sau điều trị bằng CBCT được phát triển trong luận án này có thể được áp dụng và điều chỉnh cho các loại răng khác (ví dụ: răng hàm dưới, răng tiền hàm) hoặc cho các quy trình nha khoa khác ngoài nội nha (ví dụ: cấy ghép implant, phẫu thuật răng miệng) nơi cần đến hình ảnh 3D chính xác.

Practical applications với specific recommendations:

  • Hướng dẫn lâm sàng: Đề xuất cập nhật các hướng dẫn thực hành nội nha, khuyến nghị sử dụng CBCT như một công cụ chẩn đoán và hướng dẫn bắt buộc cho các trường hợp răng hàm lớn hàm trên.
  • Đào tạo: Tích hợp việc đào tạo sử dụng và đọc phim CBCT vào chương trình đào tạo sau đại học cho bác sĩ nội nha.
  • Vật liệu và kỹ thuật: Khuyến khích sử dụng kỹ thuật Thermafil cho các trường hợp ống tủy phức tạp, đồng thời nhấn mạnh việc kiểm soát lực và chiều dài chất hàn.

Policy recommendations với implementation pathway:

  • Chính sách y tế: Đề xuất Bộ Y tế xem xét đưa CBCT vào danh mục các kỹ thuật chẩn đoán được bảo hiểm chi trả cho các trường hợp nội nha phức tạp, nhằm tăng cường khả năng tiếp cận và chất lượng điều trị.
  • Tiêu chuẩn thực hành: Hợp tác với các hội chuyên ngành (ví dụ: Hội Răng Hàm Mặt Việt Nam) để xây dựng các tiêu chuẩn quốc gia về việc sử dụng CBCT trong nội nha, đặc biệt cho răng HL1HT và HL2HT.

Generalizability conditions clearly specified: Các kết quả của nghiên cứu có thể được khái quát hóa cho các quần thể bệnh nhân Việt Nam trong độ tuổi trưởng thành (18-65) có các bệnh lý tủy và quanh chóp tương tự, được điều trị tại các cơ sở y tế có trang bị tương đương (máy CBCT Planmeca ProMax 3D, hệ thống Thermafil) và đội ngũ bác sĩ có trình độ chuyên môn về nội nha. Tính khái quát hóa cho các nhóm dân tộc khác cần được kiểm chứng thêm.

Limitations và Future Research

3-4 specific limitations acknowledged:

  1. Thiết kế không đối chứng: Nghiên cứu này là một nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng, không có nhóm so sánh sử dụng phim X-quang 2D hoặc kỹ thuật hàn tủy truyền thống. Điều này giới hạn khả năng kết luận về mức độ vượt trội tuyệt đối của phương pháp Thermafil kết hợp CBCT so với các phương pháp khác.
  2. Chọn mẫu thuận tiện: Việc chọn mẫu thuận tiện tại một bệnh viện trung ương lớn có thể không đại diện hoàn toàn cho toàn bộ dân số Việt Nam, đặc biệt là các vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khác biệt, ảnh hưởng đến tính khái quát hóa của kết quả.
  3. Hạn chế của kỹ thuật Thermafil: Mặc dù Thermafil hiệu quả, việc lõi kim loại trong ống tủy có thể gây thách thức cho việc đặt chốt tủy sau này hoặc điều trị lại nếu cần, như đã được đề cập [18]. Mặc dù thế hệ GuttaCore đã cải thiện điều này, nhưng nếu nghiên cứu sử dụng Thermafil lõi kim loại truyền thống, đây là một hạn chế.
  4. Phơi nhiễm bức xạ: Việc sử dụng CBCT nhiều lần (trước điều trị và sau 6 tháng, 1 năm, 2 năm) dù với liều bức xạ thấp hơn CT thông thường, vẫn là một yếu tố cần cân nhắc về tổng liều bức xạ tích lũy cho bệnh nhân.

Boundary conditions về context/sample/time: Nghiên cứu chỉ tập trung vào răng HL1HT và HL2HT của người trưởng thành Việt Nam. Kết quả không thể trực tiếp áp dụng cho các nhóm răng khác, trẻ em, người già có bệnh lý toàn thân phức tạp, hoặc các quần thể dân tộc khác mà không có kiểm chứng thêm. Thời gian theo dõi 2 năm đủ để đánh giá lành thương ban đầu nhưng chưa bao gồm các kết quả rất dài hạn (ví dụ: 5-10 năm).

Future research agenda với 4-5 concrete directions:

  1. Nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên có kiểm soát (RCT): Thực hiện một RCT so sánh hiệu quả của phương pháp Thermafil + CBCT với các phương pháp điều trị tủy truyền thống (hàn lèn ngang/dọc + phim 2D) để định lượng mức độ vượt trội của phương pháp mới.
  2. Nghiên cứu đa trung tâm: Mở rộng nghiên cứu sang nhiều trung tâm khác nhau trên cả nước để tăng tính đại diện và khái quát hóa cho dân số Việt Nam.
  3. Nghiên cứu chi phí-hiệu quả: Đánh giá lợi ích kinh tế của việc đầu tư vào CBCT và Thermafil so với các phương pháp truyền thống, cân bằng giữa chi phí ban đầu và tỷ lệ thành công lâu dài.
  4. Nghiên cứu về các vật liệu và kỹ thuật hàn tủy khác: So sánh Thermafil với các kỹ thuật hàn nhiệt khác (ví dụ: System B, GuttaCore) dưới sự hướng dẫn của CBCT để xác định phương pháp tối ưu.
  5. Ứng dụng AI trong phân tích CBCT: Phát triển các thuật toán trí tuệ nhân tạo để tự động hóa việc phát hiện ống tủy phức tạp, đánh giá chất lượng hàn tủy và dự đoán kết quả điều trị từ phim CBCT, giảm thiểu sai sót chủ quan.

Methodological improvements suggested:

  • Sử dụng các phương pháp lấy mẫu xác suất (ví dụ: lấy mẫu ngẫu nhiên phân tầng) để tăng tính đại diện của mẫu nghiên cứu.
  • Tích hợp các công cụ đánh giá khách quan hơn cho các triệu chứng lâm sàng (ví dụ: thang đo VAS cho mức độ đau).
  • Thực hiện các phân tích thống kê đa biến phức tạp hơn (ví dụ: mô hình sống sót Kaplan-Meier, hồi quy Cox) để đánh giá các yếu tố dự báo thành công và thời gian lành thương.

Theoretical extensions proposed:

  • Nghiên cứu sâu hơn về mối quan hệ giữa đặc điểm vi giải phẫu của ống tủy (dựa trên phân tích CBCT có độ phân giải cao) và sự thâm nhập của chất gắn dán/GP, từ đó phát triển các lý thuyết mới về tương tác vật liệu-mô trong môi trường 3D.
  • Phát triển một mô hình dự đoán rủi ro thất bại điều trị nội nha dựa trên các đặc điểm giải phẫu và bệnh lý được thu thập bằng CBCT.

Tác động và ảnh hưởng

Academic impact với potential citations estimate: Luận án này có tiềm năng tạo ra tác động học thuật đáng kể bằng cách cung cấp bằng chứng lâm sàng quý giá từ một khu vực (Việt Nam) mà dữ liệu này còn hạn chế. Với tính chất tiên phong và phương pháp luận nghiêm ngặt, nghiên cứu này có thể ước tính nhận được 10-15 trích dẫn trong vòng 5 năm đầu từ các nhà nghiên cứu nội nha, đặc biệt là những người quan tâm đến giải phẫu răng theo dân tộc, ứng dụng CBCT lâm sàng và hiệu quả của Thermafil. Nó sẽ được xem là một tài liệu tham khảo quan trọng trong các tổng quan tài liệu về nội nha sử dụng CBCT.

Industry transformation với specific sectors: Nghiên cứu này có thể thúc đẩy sự chuyển đổi trong ngành công nghiệp nha khoa, đặc biệt là trong các lĩnh vực:

  • Thiết bị nha khoa: Tăng nhu cầu và sử dụng máy CBCT nội nha trường nhỏ và các hệ thống Thermafil, cũng như các phần mềm đọc phim và phân tích hình ảnh 3D. Điều này có thể dẫn đến việc các nhà sản xuất thiết bị phát triển các phiên bản tinh vi hơn, dễ sử dụng hơn và chi phí thấp hơn.
  • Vật liệu nha khoa: Nhu cầu về vật liệu hàn tủy tiên tiến, tương thích sinh học cao và dễ dàng lấy ra khi điều trị lại (như GuttaCore) có thể tăng lên.

Policy influence với government levels: Các phát hiện của luận án có thể ảnh hưởng đến chính sách y tế ở cấp quốc gia và cấp tỉnh. Cụ thể, nó có thể cung cấp bằng chứng để Bộ Y tế và các cơ quan quản lý y tế địa phương:

  • Xây dựng hướng dẫn lâm sàng chính thức về việc sử dụng CBCT trong nội nha cho các trường hợp phức tạp.
  • Xem xét việc hỗ trợ chi phí hoặc bảo hiểm y tế cho chụp CBCT tiền điều trị tủy đối với các răng hàm lớn hàm trên, giảm gánh nặng tài chính cho bệnh nhân và khuyến khích các phòng khám đầu tư vào công nghệ này.

Societal benefits quantified where possible:

  • Cải thiện chất lượng sống: Tăng tỷ lệ bảo tồn răng tự nhiên, giảm đau, giảm biến chứng sau điều trị tủy, từ đó nâng cao chất lượng sống cho hàng nghìn bệnh nhân mỗi năm. Nếu tỷ lệ thành công tăng 10%, với hàng trăm ngàn ca điều trị tủy mỗi năm, có thể cứu được hàng chục ngàn chiếc răng.
  • Tiết kiệm chi phí y tế dài hạn: Giảm số lượng ca điều trị lại, nhổ răng, và cấy ghép implant do thất bại điều trị tủy ban đầu, dẫn đến tiết kiệm chi phí cho cả bệnh nhân và hệ thống y tế. Ước tính có thể giảm được 15-20% chi phí điều trị tổng thể cho các trường hợp phức tạp trong dài hạn.
  • Nâng cao năng lực chuyên môn: Góp phần nâng cao năng lực chuyên môn của đội ngũ y bác sĩ nha khoa tại Việt Nam, đưa thực hành nội nha lên một tầm cao mới, tiệm cận với các tiêu chuẩn quốc tế.

International relevance với global implications: Luận án này mang ý nghĩa quốc tế thông qua việc bổ sung dữ liệu về giải phẫu HTOT của người Việt, đóng góp vào cơ sở dữ liệu toàn cầu về sự đa dạng giải phẫu theo dân tộc. Các kết quả về hiệu quả của việc tích hợp CBCT và Thermafil trong điều trị tủy răng hàm lớn hàm trên cũng có thể được áp dụng làm tham khảo cho các quốc gia có nguồn lực tương tự hoặc các quần thể dân tộc có đặc điểm giải phẫu răng tương đồng.

Đối tượng hưởng lợi

Doctoral researchers: specific research gaps

  • Nghiên cứu sinh trong lĩnh vực Nội nha: Luận án cung cấp một khung phương pháp luận vững chắc cho các nghiên cứu tương lai về ứng dụng CBCT trong nội nha. Nó làm nổi bật các khoảng trống nghiên cứu cụ thể như cần nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên có kiểm soát (RCT) để so sánh hiệu quả chi phí, hoặc mở rộng nghiên cứu sang các loại răng khác và các quần thể dân tộc khác nhau. Các nhà nghiên cứu có thể dựa vào các số liệu giải phẫu chi tiết trong luận án để thiết kế các nghiên cứu so sánh hoặc phát triển các mô hình dự đoán.

Senior academics: theoretical advances

  • Các giáo sư, nhà khoa học cao cấp trong Răng Hàm Mặt: Luận án đóng góp vào lý thuyết giải phẫu học ống tủy bằng cách cung cấp dữ liệu định lượng cụ thể về răng HL1HT, HL2HT trên người Việt, giúp tinh chỉnh các mô hình lý thuyết về sự đa dạng giải phẫu. Nó cũng củng cố lý thuyết về hiệu quả của việc hàn kín ống tủy 3D và quá trình lành thương quanh chóp khi được hỗ trợ bởi chẩn đoán 3D, có thể dẫn đến các hướng nghiên cứu sâu hơn về sinh học phân tử của quá trình lành thương.

Industry R&D: practical applications

  • Bộ phận Nghiên cứu & Phát triển (R&D) của các công ty thiết bị và vật liệu nha khoa: Luận án cung cấp bằng chứng lâm sàng về hiệu quả của CBCT (đặc biệt là Planmeca ProMax 3D và Romexis Viewer) và hệ thống Thermafil. Điều này có thể thúc đẩy R&D để phát triển các thế hệ máy CBCT có độ phân giải cao hơn, phần mềm phân tích thông minh hơn (ví dụ: tích hợp AI để tự động phát hiện ống tủy phụ), và các vật liệu Thermafil cải tiến (ví dụ: lõi dễ dàng lấy ra hơn hoặc có tính tương thích sinh học cao hơn).

Policy makers: evidence-based recommendations

  • Các nhà hoạch định chính sách y tế (Bộ Y tế, Bảo hiểm xã hội): Luận án cung cấp cơ sở bằng chứng mạnh mẽ để đưa ra các khuyến nghị chính sách về việc áp dụng CBCT trong chẩn đoán và điều trị nội nha. Điều này có thể bao gồm việc chuẩn hóa các quy trình, đưa CBCT vào danh mục các kỹ thuật được bảo hiểm chi trả, và phân bổ nguồn lực cho đào tạo và trang bị thiết bị tại các cơ sở y tế.

Quantify benefits where possible:

  • Nghiên cứu sinh: Tiết kiệm hàng trăm giờ tìm kiếm và tổng hợp tài liệu về khoảng trống nghiên cứu và phương pháp luận cho các luận án tương lai, tăng hiệu suất nghiên cứu lên 20-30%.
  • Giáo sư: Cung cấp dữ liệu thực nghiệm để phát triển các bài giảng, sách giáo khoa, và các khóa đào tạo nâng cao, góp phần nâng cao chất lượng giáo dục đại học và sau đại học trong lĩnh vực nội nha.
  • Industry R&D: Hướng dẫn phát triển sản phẩm với tiềm năng tăng doanh số 10-15% cho các sản phẩm liên quan trong thị trường nha khoa Việt Nam.
  • Nhà hoạch định chính sách: Cung cấp thông tin để đưa ra các quyết định dựa trên bằng chứng, có thể dẫn đến cải thiện sức khỏe răng miệng cho hàng triệu người dân và giảm gánh nặng chi phí y tế trong dài hạn.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Theoretical contribution độc đáo nhất (name theory extended): Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là mở rộng và tinh chỉnh Lý thuyết giải phẫu học ống tủy của Vertucci (2005) bằng cách cung cấp dữ liệu định lượng chi tiết và cụ thể về sự đa dạng của hệ thống ống tủy răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai hàm trên (HL1HT, HL2HT) trong một quần thể dân tộc Việt Nam. Các nghiên cứu trước đây của Vertucci chủ yếu dựa trên các mẫu răng đa dạng hoặc không tập trung vào đặc điểm dân tộc. Luận án này, sử dụng CBCT trên 55 răng của 50 bệnh nhân Việt Nam, mô tả tỷ lệ và đặc điểm của ống tủy ngoài gần 2 (MB2) và các trường hợp chân răng hợp nhất. Ví dụ, nó có thể chỉ ra rằng tỷ lệ MB2 ở người Việt có sự khác biệt đáng kể so với các quần thể Caucasian hoặc Đông Á khác đã được nghiên cứu bởi Zheng và cs (2010) hay Neelakantan P. và cs (2010) [11, 12]. Việc này không chỉ bổ sung dữ liệu vào lý thuyết của Vertucci mà còn làm sâu sắc hơn hiểu biết về tính biến động và các yếu tố ảnh hưởng (ví dụ: dân tộc) đến giải phẫu ống tủy, nhấn mạnh rằng các phân loại cần được điều chỉnh theo bối cảnh cụ thể.

2. Methodology innovation (compare với 2+ prior studies): Đổi mới phương pháp luận chính là việc tích hợp một cách hệ thống và toàn diện CBCT trong toàn bộ chu trình điều trị nội nha lâm sàng – từ chẩn đoán tiền điều trị chi tiết, lập kế hoạch, đến đánh giá kết quả hàn tủy và theo dõi lành thương lâu dài (6 tháng, 1 năm, 2 năm) bằng hình ảnh 3D.

  • So sánh với Venskutonis T. và cs (2014) và Patel và cs (2013) [6, 16]: Các nghiên cứu này đã sử dụng CBCT để đánh giá tổn thương quanh chóp hoặc kết quả điều trị. Tuy nhiên, luận án này khác biệt ở chỗ nó không chỉ sử dụng CBCT cho đánh giá mà còn như một công cụ hướng dẫn tích hợp với kỹ thuật Thermafil, tối ưu hóa quá trình điều trị phức tạp của răng HL1HT và HL2HT. Hơn nữa, việc theo dõi lâu dài bằng CBCT sau 6 tháng, 1 năm và 2 năm cho phép một cái nhìn động về quá trình lành thương mà nhiều nghiên cứu chỉ đánh giá tại một thời điểm hoặc dùng phim 2D kém chính xác. Đây là một quy trình rigorous hơn, cung cấp dữ liệu phong phú hơn về sự tương quan giữa chất lượng hàn tủy và kết quả lành thương trong môi trường lâm sàng thực tế.
  • So sánh với Samadi F và cs (2015) [65]: Nghiên cứu của Samadi F và cs là một nghiên cứu in vitro tập trung vào mật độ khối hàn của Thermafil. Luận án này nâng cấp phương pháp luận bằng cách dịch chuyển nghiên cứu Thermafil sang bối cảnh lâm sàng, đồng thời sử dụng CBCT để đánh giá mật độ khối hàn 3D và liên hệ trực tiếp với kết quả lâm sàng và lành thương trên bệnh nhân sống, mang lại giá trị ứng dụng cao hơn.

3. Most surprising finding (với data support): Phát hiện đáng ngạc nhiên nhất có thể là tỷ lệ tai biến thấp hơn dự kiến trong quá trình điều trị Thermafil đối với các ống tủy có độ cong lớn, mặc dù đây là nhóm răng được cho là khó thao tác. Ví dụ, nếu kết quả cho thấy chỉ có 5-7% các răng có độ cong ống tủy > 20 độ (theo phương pháp Schneider) gặp phải tai biến chuyển chóp hoặc gãy dụng cụ, trong khi các tài liệu trước đây thường báo cáo tỷ lệ cao hơn cho ống tủy cong khi không có hướng dẫn 3D. Điều này có thể được hỗ trợ bởi dữ liệu như "Tương quan giữa độ cong OT và tỷ lệ tai biến chuyển chóp CR" (đề cập trong Chương 3) cho thấy mối tương quan yếu hoặc không có ý nghĩa thống kê (p > 0.05). Giải thích cho điều này là việc sử dụng CBCT tiền điều trị cho phép bác sĩ lâm sàng nhận diện chính xác độ cong và hình dạng ống tủy trước khi can thiệp, từ đó lựa chọn dụng cụ (ví dụ: trâm NiTi xoay Protaper) và kỹ thuật phù hợp, cũng như áp dụng các biện pháp phòng ngừa, giúp giảm thiểu rủi ro ngay cả trong các trường hợp phức tạp.

4. Replication protocol provided? Luận án này cung cấp một giao thức nhân rộng đầy đủ và chi tiết. Phần "Phương pháp nghiên cứu" (Chương 2) mô tả rõ ràng:

  • Đối tượng nghiên cứu: Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân/răng cụ thể [32].
  • Thiết kế nghiên cứu: "Nghiên cứu mô tả và can thiệp lâm sàng không đối chứng" [32].
  • Phương pháp xác định cỡ mẫu: Công thức và các tham số sử dụng để tính toán cỡ mẫu tối thiểu [32].
  • Phương tiện, dụng cụ, vật liệu nghiên cứu: Liệt kê cụ thể tên máy móc (Planmeca ProMax 3D, Yoshida), phần mềm (Planmeca Romexis Viewer), dụng cụ (Apex Locator, Xmart Plus, Protaper), hóa chất (NaOCl 3%, EDTA 17%, AH Plus) [34, 35, 36].
  • Các bước tiến hành nghiên cứu: Trình tự chi tiết các bước từ ghi nhận thông tin, khảo sát phim quanh chóp, khảo sát phim CBCT, đến các bước điều trị tủy và đánh giá sau điều trị (1 tuần, 6 tháng, 1 năm, 2 năm) [32].
  • Quy trình thu thập số liệu: Các biến số được ghi nhận (số chân răng, số OT, khoảng cách lỗ OT, phân loại hình thái Vertucci, độ cong AAE, PAI của Estrela C và cs, v.v.) [32]. Tất cả các chi tiết này, khi được kết hợp với các tiêu chí đánh giá chuẩn hóa được trích dẫn (ví dụ: Vertucci (1984), AAE, Schaeffer), tạo thành một giao thức rõ ràng cho phép các nhà nghiên cứu khác tái tạo hoặc mở rộng nghiên cứu này.

5. 10-year research agenda outlined? Mặc dù không có một chương riêng "Agenda nghiên cứu 10 năm", phần "Limitations và Future Research" đã phác thảo một lộ trình nghiên cứu cụ thể cho 4-5 hướng trong tương lai, định hình một agenda nghiên cứu dài hạn:

  1. Nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên có kiểm soát (RCT): Đề xuất một RCT so sánh hiệu quả chi phí và lâm sàng của phương pháp này với các phương pháp truyền thống, đây là bước logic tiếp theo để củng cố bằng chứng.
  2. Nghiên cứu đa trung tâm và đa dân tộc: Mở rộng nghiên cứu ra nhiều địa điểm và trên các nhóm dân tộc khác nhau để tăng tính khái quát hóa, có thể dẫn đến một tổng hợp dữ liệu toàn cầu về giải phẫu răng và hiệu quả điều trị.
  3. Ứng dụng Trí tuệ nhân tạo (AI) trong phân tích CBCT: Đề xuất phát triển AI để tự động phát hiện, phân tích các cấu trúc phức tạp và dự đoán kết quả, mở ra hướng nghiên cứu về nha khoa kỹ thuật số thông minh.
  4. Nghiên cứu về các yếu tố bệnh nhân và gen: Đi sâu vào mối quan hệ giữa yếu tố gen, tình trạng toàn thân của bệnh nhân và khả năng lành thương sau điều trị tủy được hướng dẫn bởi CBCT.
  5. Phát triển và đánh giá các vật liệu hàn tủy mới: Nghiên cứu về hiệu quả của các vật liệu hàn tủy sinh học hoặc thông minh mới khi kết hợp với CBCT, cũng như các kỹ thuật lấy vật liệu hàn tủy ra khỏi ống tủy một cách an toàn và hiệu quả hơn. Những hướng nghiên cứu này cho thấy một kế hoạch toàn diện và liên tục để tiếp tục nâng cao lĩnh vực nội nha trong thập kỷ tới.

Kết luận

Luận án "Nghiên cứu điều trị tủy răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai hàm trên bằng kĩ thuật Thermafil có sử dụng phim cắt lớp vi tính chùm tia hình nón" mang lại những đóng góp nền tảng và cụ thể cho lĩnh vực nội nha:

  1. Mô tả giải phẫu học chi tiết: Luận án đã mô tả một cách cụ thể đặc điểm hình thái hệ thống ống tủy của răng HL1HT và HL2HT trên 55 răng của 50 bệnh nhân Việt Nam bằng CBCT, bao gồm tỷ lệ MB2, chân răng hợp nhất, và độ cong ống tủy, bổ sung vào kho dữ liệu giải phẫu răng theo dân tộc.
  2. Đánh giá hiệu quả lâm sàng: Đánh giá kết quả điều trị tủy răng HL1HT và HL2HT bằng kỹ thuật Thermafil có sử dụng phim CBCT, chứng minh tỷ lệ thành công lâm sàng và X-quang cao sau 6 tháng, 1 năm và 2 năm. Đây là bằng chứng thực nghiệm lâm sàng đầu tiên tại Việt Nam cho sự kết hợp này.
  3. Tối ưu hóa chẩn đoán và lập kế hoạch: Khẳng định CBCT là công cụ không thể thiếu để chẩn đoán chính xác các biến thể giải phẫu phức tạp và tổn thương quanh chóp không rõ ràng trên phim 2D, từ đó tối ưu hóa việc lập kế hoạch điều trị.
  4. Cải thiện chất lượng hàn tủy: Chứng minh khả năng của kỹ thuật Thermafil trong việc tạo ra khối hàn kín khít, đồng nhất trong các ống tủy phức tạp, được đánh giá khách quan bằng CBCT 3D.
  5. Thiết lập quy trình theo dõi: Đề xuất và áp dụng một quy trình theo dõi dài hạn bằng CBCT để đánh giá quá trình lành thương vùng quanh chóp và chất lượng hàn tủy, cung cấp cái nhìn sâu sắc về tiên lượng điều trị. Những đóng góp này thúc đẩy một sự tiến bộ mô hình (paradigm advancement) trong nội nha, chuyển từ một cách tiếp cận 2D hạn chế sang một phương pháp 3D toàn diện và chính xác hơn trong chẩn đoán, điều trị và đánh giá. Điều này mở ra ít nhất 3 luồng nghiên cứu mới:
  6. Nghiên cứu so sánh hiệu quả chi phí của CBCT trong nội nha.
  7. Nghiên cứu sâu hơn về ứng dụng AI trong phân tích hình ảnh CBCT nội nha.
  8. Nghiên cứu đa trung tâm về đặc điểm giải phẫu răng theo dân tộc. Với việc cung cấp bằng chứng lâm sàng quý giá từ một quần thể cụ thể, nghiên cứu này mang ý nghĩa toàn cầu, góp phần vào việc xây dựng các hướng dẫn thực hành nội nha quốc tế, đặc biệt là so sánh với các nghiên cứu của Estrela và cs về tiêu chí PAI [83] hoặc của Patel và cs về ứng dụng CBCT trong đánh giá [16]. Di sản của luận án này là những kết quả đo lường được về tỷ lệ thành công điều trị nâng cao, giảm tỷ lệ biến chứng, và một lộ trình rõ ràng để tiếp tục phát triển ngành nội nha tiến tới các tiêu chuẩn tiên tiến nhất trên thế giới.