Luận án tiến sĩ: Yếu tố ảnh hưởng chức năng thất trái & huyết động BN lọc màng bụng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) là vấn đề sức khỏe toàn cầu. Nhiều nghiên cứu tại Mỹ, châu Âu, châu Á cho thấy có khoảng 9-13% dân số thế giới mắc bệnh thận mạn (BTM). Hầu hết những bệnh nhân này (BN) sớm hay muộn cũng tiến triển đến BTMGĐC và cần phải điều trị thay thế bằng ghép thận hoặc lọc máu (thận nhân tạo và lọc màng bụng) [1]. Hiện nay, trên thế giới có khoảng 1,5 triệu người mắc BTMGĐC đang được điều trị thay thế bằng một trong những biện pháp trên và ước đoán con số này sẽ tăng lên gấp đôi vào năm 2020.

Người ta dự báo rằng, cứ mỗi một BN được điều trị thay thế thì có tới 100 người mắc BTM ở các giai đoạn đang sinh sống trong cộng đồng [2]. Mặc dù các biện pháp lọc máu đã có nhiều tiến bộ vượt bậc nhưng tỷ lệ tử vong ở nhóm BN này vẫn cao hơn gấp 20 – 30 lần so với nhóm dân số chung cùng giới, lứa tuổi và chủng tộc [3]. Những BN điều trị thay thế thận suy có nhiều biến chứng đa dạng như thiếu máu, nhiễm trùng, cường cận giáp thứ phát, suy dinh dưỡng. trong đó biến chứng tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, chiếm 43 - 52 % các trường hợp [4], [5].

Bên cạnh một số yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống như tăng huyết áp (THA), tăng cholesterol, đái tháo đường (ĐTĐ). Tại Việt Nam, từ lâu hầu hết các bệnh nhân BTMGĐC được điều trị thay thế đều lựa chọn phương pháp thận nhân tạo (TNT) chu kỳ và một số ít hơn 2 được ghép thận. Đến đầu những năm 2000, phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú (gọi tắt là lọc màng bụng - LMB) được triển khai áp dụng để điều trị thay thế thận suy tại một số bệnh viện lớn. Hiện nay phương pháp điều trị này ngày càng phổ biến với gần 1700 BN (2014) (trong đó khoa Thận Bệnh viện Bạch mai có khoảng 250 BN), nhờ đó nhiều BN có cơ hội được kéo dài tuổi thọ.

Đã có một số đề tài nghiên cứu về biến chứng trên nhóm BN này như rối loạn lipid máu, THA, rối loạn chuyển hóa canxi – phospho, suy dinh dưỡng.nhưng chưa có nghiên cứu nào thực sự đi sâu tìm hiểu về biến chứng tim mạch trên nhóm BN này. Trong khi đó, một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy, tương tự như BN thận nhân tạo, BN lọc màng bụng cũng có tỷ lệ tử vong rất cao với khoảng 11% tử vong mỗi năm, trong đó xấp xỉ 50% là do bệnh tim mạch và chủ yếu là các rối loạn thất trái (TT) [8]. Vậy thì chức năng thất trái cũng như các thông số huyết động biến đổi ra sao, những yếu tố nào ảnh hưởng đến tình trạng này trên bệnh nhân LMB, vấn đề này thực sự còn được ít tác giả trong nước đề cập đến. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thất trái và các thông số huyết động ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú”, nhằm 2 mục tiêu: 1.

Nghiên cứu các rối loạn chức năng thất trái và các thông số huyết động ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú bằng phương pháp siêu âm Doppler tim và một số yếu tố ảnh hưởng đến các rối loạn này. Tìm hiểu sự thay đổi chức năng thất trái và các thông số huyết động ở một số bệnh nhân sau 1 năm lọc màng bụng liên tục ngoại trú. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. BỆNH THẬN MẠN VÀ SUY THẬN GIAI ĐOẠN CUỐI 1.

Định nghĩa bệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối [9]. Bệnh nhân được chẩn đoán là mắc BTM khi: hoặc là có tổn thương thận ≥ 3 tháng, hoặc là có mức lọc cầu thận (MLCT) < 60ml/p/1,73m2 kéo dài ≥ 3 tháng có kèm theo hoặc không kèm theo tổn thương thận. Phân loại bệnh thận mạn dựa vào mức lọc cầu thận theo KDOQI [9] Giai MLCT Định nghĩa đoạn (ml/phút/1,73m2) MLCT bình thường hoặc tăng 1 Hồng cầu niệu, microalbumin niệu, protein >90 niệu Thay đổi trên hình ảnh hoặc mô bệnh học Các triệu chứng trên 2 89-60 Giảm chức năng thận 3 Suy thận vừa 59-30 4 Suy thận nặng 29-15 5 Suy thận giai đoạn cuối-cần điều trị thay thế <15 Khi BTM tiến triển đến giai đoạn 5 (MLCT < 15ml/phút), BN được chẩn đoán là suy thận giai đoạn cuối và có chỉ định điều trị thay thế thận suy. Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận mạn và suy thận mạn tính Cơ chế sinh bệnh của BTM được giải thích dựa trên cơ sở lý luận của thuyết Neprhron nguyên vẹn [10], [11].

Dù cho tổn thương khởi phát ở cầu thận, hệ mạch thận, hay ở tổ chức ống kẽ thận thì các nephron bị thương tổn 4 nặng cũng sẽ bị loại trừ khỏi vai trò chức năng sinh lý. Không thể có nephron “không cầu” hoặc “không ống” tham gia vào chức năng thận. Vì vậy, chức năng của thận chỉ được đảm nhiệm bởi các nephron nguyên vẹn còn lại. Không may là, số lượng các nephron này tiếp tục bị giảm dần do tiến triển của bệnh.

Khi số lượng nephron chức năng giảm 75% thì MLCT giảm 50% so với mức bình thường và làm xuất hiện các triệu chứng của suy thận mạn. Suy thận mạn tiến triển nhanh hay chậm phụ thuộc vào nguyên nhân, các đợt tiến triển nặng lên của bệnh và chế độ điều trị. Thận có các chức năng điều hòa nội môi và chức năng nội tiết. Khi chức năng thận suy giảm, sẽ gây ra các hậu quả sau: - Ứ đọng các sản phẩm của quá trình chuyển hóa.

- Rối loạn cân bằng nước, điện giải. - Rối loạn bài tiết hormon: renin (gây THA), erythropoietin (gây thiếu máu), dihydroxy cholecalciferol (gây cường cận giáp, loãng xương). Điều trị bệnh thận mạn Mục tiêu của điều trị suy thận mạn: - Đầu tiên: làm dừng lại hoặc làm chậm tốc độ giảm MLCT. - Sau đó: ngăn chặn sự phá hủy thận gây ra bởi những biến cố thêm vào.

- Cuối cùng: duy trì tình trạng dinh dưỡng và ngăn chặn hoặc hạn chế biến chứng của suy thận mạn và hội chứng ure máu cao. Giảm protein niệu bằng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin Bất cứ thuốc nào làm giảm protein niệu cũng có tác dụng bảo vệ chức năng thận. Thuốc ức chế hệ renin-angiotensin (ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể AT1 của angiotensin) có tác dụng bảo vệ thận tốt hơn các thuốc hạ áp khác ở cùng một mức độ hạ áp do làm giảm protein niệu nhiều hơn. Rein [12] và cộng sự (CS) nhận thấy Ramiprin dược dung nạp tốt thậm chí ở BN có chức năng thận giảm nặng.

Kiểm soát huyết áp chăt chẽ Những nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng tình trạng giảm huyết áp (HA) tâm thu (t.thu) / tâm trương (t.trương) <130/80 mmHg có thể làm chậm tiến triển của suy thận. Trong nghiên cứu Modification of Diet in Renal Disease MDRD [13], những BN có HA thấp hơn HA mục tiêu có tốc độ giảm MLCT chậm hơn những BN có mức HA theo quy ước. Tác dụng này còn thể hiện rõ hơn ở những BN có protein niệu cao hơn, gợi ý mục tiêu HA là 125/75 mmHg (trung bình 92) hoặc thấp hơn nữa khi BN có protein niệu >1g/24h. Chế độ ăn giảm protein Hiệu quả có lợi của chế độ ăn giảm protein trong các thử nghiệm lâm sàng cho đến nay vẫn chưa được sáng tỏ.

Tuy nhiên, nên tránh chế độ ăn protein > 1g / kg / ngày và các protein có giá trị sinh học cao ở BN có protein niệu cao kéo dài dai dẳng và có suy thận mạn [9]. Điều trị tăng lipid máu Tăng lipid máu thường gặp ở BN suy thận mạn, đặc biệt ở những người có hội chứng thận hư. Mặc dù một số nghiên cứu thực nghiệm chỉ ra rằng tăng mỡ máu có thể làm tăng tốc độ tổn thương cầu thận do làm tăng tình trạng xơ vữa hệ thống mạch thận thì mục tiêu cơ bản của điều trị tăng lipid máu hiện nay ở BN suy thận mạn thực sự vẫn là ngăn chặn bệnh xơ vữa mạch máu [9]. Điều trị thiếu máu: Thiếu máu là rất phổ biến ở BN suy thận mạn và là yếu tố tiên lượng cho biến chứng tim mạch, nguy cơ nhập viện và tử vong ở nhóm BN này.

Nên điều trị thiếu máu cho BN suy thận mạn bằng Erythropoietin người tổng hợp nhằm duy trì mức Hemoglobin ≥ 110g / lít [14]. Các mục tiêu khác Bên cạnh việc làm chậm sự tiến triển của bệnh thận khởi đầu, cần kiểm 6 soát các yếu tố khác để bệnh nhân khỏi bị nguy cơ suy giảm chức năng thận do những tổn thương thận thêm vào như tình trạng thiếu dịch, THA ác tính, nhiễm trùng hoặc tắc nghẽn đường tiết niệu, ngộ độc thuốc, đường máu cao, rối loạn mỡ máu. Chỉ định điều trị thay thế thận suy Hầu hết BN mắc BTM tiến triển đến BTMGĐC và cần điều trị thay thế bằng lọc máu hoặc ghép thận. Việc xác định sớm những BN cần điều trị thay thế là quan trọng, bởi vì việc chuẩn bị chu đáo có thể giảm tỷ lệ bệnh tật và cũng cho phép BN và gia đình chuẩn bị tâm lý tốt.

Chỉ định điều trị thay thế thận suy khi MLCT < 15ml/phút. Việc lựa chọn biện pháp điều trị thay thế nào: lọc máu (TNT hoặc LMB) hoặc ghép thận dựa vào các tiêu chí như nguyên nhân gây bệnh, các bệnh đi kèm, tình trạng tim mạch, điều kiện kinh tế xã hội. LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ 1. Đại cương về lọc màng bụng Lọc màng bụng là phương pháp lọc máu có sử dụng màng bụng của chính người bệnh như một màng lọc bán thấm để đào thải một số sản phẩm của quá trình chuyển hóa các chất, trong đó có ure, creatinin và một số chất điện giải ra ngoài cơ thể.

Kể từ năm 1976, LMB trong đó chủ yếu là lọc màng bụng liên tục ngoại trú đã trở thành phương thức lọc máu hiệu quả, chiếm 10-15% tổng số lọc máu và là phương pháp lọc máu tại nhà chủ yếu trên toàn cầu [15]. Nguyên tắc của lọc màng bụng Lọc màng bụng là sự trao đổi chất giữa máu của mao mạch màng bụng và dịch lọc trong khoang màng bụng, sự trao đổi này diễn ra qua màng bụng. Các chất tan chuyển động theo các quy luật vật lý: khuếch tán và đối lưu; trong khi nước chuyển động dựa vào chênh lệch áp lực thẩm thấu – được tạo ra bởi các chất thẩm thấu trong dịch lọc. Chỉ định, chống chỉ định của lọc màng bụng 1.

Chỉ định - Suy thận: Suy thận cấp tính và suy thận mạn tính giai đoạn cuối. - Không suy thận: suy tim ứ dịch.