Luận án TS: Giảm đau chuyển dạ với gây tê NMC Bupivacaine & Fentanyl - Nguyễn Văn Chinh

BOÄ GIAÙO DUÏC VAØ ÑAØO TAÏO BOÄ Y TEÁ ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH  NGUYEÃN VAÊN CHINH NGHIEÂN CÖÙU GIAÛM ÑAU TRONG CHUYEÅN DAÏ BAÈNG GAÂY TEÂ NGOAØI MAØNG CÖÙNG PHOÁI HÔÏP BUPIVACAINE VÔÙI FENTANYL LUAÄN AÙN TIEÁN SÓ Y HOÏC Thaønh phoá Hoà Chí Minh - Naêm 2010 BOÄ GIAÙO DUÏC VAØ ÑAØO TAÏO BOÄ Y TEÁ ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH  NGUYEÃN VAÊN CHINH NGHIEÂN CÖÙU GIAÛM ÑAU TRONG CHUYEÅN DAÏ BAÈNG GAÂY TEÂ NGOAØI MAØNG CÖÙNG PHOÁI HÔÏP BUPIVACAINE VÔÙI FENTANYL Chuyeân ngaønh: GAÂY MEÂ HOÀI SÖÙC Maõ soá: 62.01 LUAÄN AÙN TIEÁN SÓ Y HOÏC Ngöôøi höôùng daãn khoa hoïc: PGS. NGUYEÃN VAÊN CHÖØNG PGS. VUÕ THÒ NHUNG Thaønh phoá Hoà Chí Minh - Naêm 2010 LÔØI CAM ÑOAN Toâi cam ñoan ñaây laø coâng trình nghieân cöùu cuûa rieâng toâi. Caùc soá lieäu, keát quaû neâu trong luaän aùn laø trung thöïc vaø chöa ñöôïc coâng boá trong baát kyø coâng trình naøo khaùc.

Kyù teân NGUYEÃN VAÊN CHINH (ii) MUÏC LUÏC Trang Trang phuï bìa ------------------------------------------------------------------------------- i Lôøi cam ñoan --------------------------------------------------------------------------------ii Muïc luïc ------------------------------------------------------------------------------------- iii Danh muïc caùc kyù hieäu, caùc chöõ vieát taét ------------------------------------------------- v Baûng ñoái chieáu Anh – Vieät -------------------------------------------------------------- vii Danh muïc caùc baûng --------------------------------------------------------------------- viii Danh muïc caùc bieåu ñoà --------------------------------------------------------------------- ix Danh muïc caùc hình, sô ñoà ----------------------------------------------------------------- x ÑAËT VAÁN ÑEÀ ----------------------------------------------------------------------------- 1 CHÖÔNG 1: TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU 1. GAÂY TEÂ NGOAØI MAØNG CÖÙNG ----------------------------------------------- 5 1. Söï phaùt trieån caùc duïng cuï GTNMC ---------------------------------------- 7 1. Sô löôïc giaûi phaãu khoang NMC vaø caùc phaàn lieân quan ---------------- 10 1.

Sinh lyù cuûa GTNMC -------------------------------------------------------- 15 1. MOÄT SOÁ THUOÁC THÖÔØNG DUØNG TRONG GTNMC ------------------- 21 1. Phoái hôïp thuoác teâ vaø thuoác giaûm ñau trung öông ----------------------- 25 1. Taùc ñoäng cuûa thuoác treân thai nhi ------------------------------------------ 29 1.

GIAÛM ÑAU CHUYEÅN DAÏ 1. Ñau vaø chuyeån daï ----------------------------------------------------------- 32 1. Nguoàn goác cuûa ñau ---------------------------------------------------------- 32 (iii) 1. Taùc duïng ñau trong quaù trình chuyeån daï --------------------------------- 33 1.

Thaàn kinh chi phoái caûm giaùc ñau ------------------------------------------ 35 1. Caùc phöông phaùp giaûm ñau trong chuyeån daï ---------------------------- 36 CHÖÔNG 2: ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU 2. Ñoái töôïng nghieân cöùu ------------------------------------------------------------ 43 2. Phöông phaùp nghieân cöùu --------------------------------------------------------- 45 2.

Phöông thöùc tieán haønh ----------------------------------------------------------- 47 2. Theo doõi caùc bieán soá ------------------------------------------------------------- 52 2. Thu thaäp vaø xöû lyù soá lieäu -------------------------------------------------------- 57 2. Vaán ñeà y ñöùc ---------------------------------------------------------------------- 58 CHÖÔNG 3: KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU 3.

Ñaëc ñieåm chung ------------------------------------------------------------------- 59 3. Ñaùnh giaù hieäu quaû giaûm ñau ---------------------------------------------------- 62 3. Ñaëc ñieåm veà kyõ thuaät – bieán chöùng ------------------------------------------- 68 3. Ñaùnh giaù söï an toaøn treân meï vaø con ------------------------------------------- 72 CHÖÔNG 4: NHAÄN XEÙT BAØN LUAÄN 4.

Ñaëc ñieåm chung ------------------------------------------------------------------- 79 4. Ñaùnh giaù hieäu quaû giaûm ñau --------------------------------------------------- 82 4. Ñaëc ñieåm veà kyõ thuaät ------------------------------------------------------------ 88 4. Ñaëc ñieåm veà tai bieán – bieán chöùng ------------------------------------------ 100 4.

Ñaùnh giaù söï an toaøn treân meï vaø con ----------------------------------------- 110 4. Moät soá kinh nghieäm thu ñöôïc ------------------------------------------------- 117 KEÁT LUAÄN VAØ KIEÁN NGHÒ ------------------------------------------------------ 119 DANH MUÏC CAÙC COÂNG TRÌNH CUÛA TAÙC GIAÛ (iv) TAØI LIEÄU THAM KHAÛO PHUÏ LUÏC DANH MUÏC CAÙC KYÙ HIEÄU, CAÙC CHÖÕ VIEÁT TAÉT  ASA American Society of Anesthesiologists  BN Beänh nhaân  CSE Combined Spinal – Epidural  CTC Coå töû cung  CT. SCAN Computed axial Tomography Scan  ÑS Ñoát soáng  G Gauge  GMHS Gaây Meâ Hoài Söùc  GTNMC Gaây teâ ngoaøi maøng cöùng  HA Huyeát aùp  INR International Normalized Ratio  L Lumbar vertebrae  LMWH Low Molecular Weight Heparin  MRI Magnetic Resonance Imaging  NMC Ngoaøi maøng cöùng  NSAIDs Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs  PCA Patient Controlled Analgesia  PCEA Patient Controlled Epidural Analgesia  SP Saûn phuï  SpO2 Ñoä baõo hoøa oxygen (v)  T Thoracic vertebrae  TÑ1 Thôøi ñieåm sau sinh 1 phuùt  TÑ5 Thôøi ñieåm sau sinh 5 phuùt  TÑ10 Thôøi ñieåm sau sinh 10 phuùt  TÑ15 Thôøi ñieåm sau sinh 15 phuùt  TÑ20 Thôøi ñieåm sau sinh 20 phuùt  TÑ25 Thôøi ñieåm sau sinh 25 phuùt  TÑ30 Thôøi ñieåm sau sinh 30 phuùt  TL Thaét löng  TPHCM Thaønh phoá Hoà Chí Minh  TSM Taàng sinh moân  Tuohy Kim duøng gaây teâ ngoaøi maøng cöùng  VAS Visual Analog Scale. (vi) BAÛNG ÑOÁI CHIEÁU ANH – VIEÄT  American Society of Anesthesiologists: Hieäp hoäi gaây meâ Hoa Kyø  Apgar: Chæ soá ñaùnh giaù tình traïng sô sinh luùc ñeû  Bromage: Thang ñieåm ñaùng giaù möùc ñoä phong beá vaän ñoäng  Catheter: OÁng thoâng luoàn vaøo khoang ngoaøi maøng cöùng  Combined Spinal – Epidural: Gaây teâ tuûy soáng – ngoaøi maøng cöùng phoái hôïp  Computed axial Tomography Scan: Chuïp caét lôùp ñieän toaùn  Gauge: Ñôn vò ño ñöôøng kính ngoaøi cuûa kim  International Normalized Ratio: Tyû soá chuaån hoùa quoác teá  Lumbar vertebrae: Ñoát soáng thaét löng  Low Molecular Weight Heparin: Heparin troïng löôïng phaân töû thaáp  Magnetic Resonance Imaging: Chuïp coäng höôûng töø  Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs: Nhoùm thuoác khaùng vieâm khoâng steroid  Patient Controlled Analgesia: Beänh nhaân töï kieåm soaùt ñau  Patient Controlled Epidural Analgesia: Beänh nhaân töï kieåm soaùt ñau ñöôøng ngoaøi maøng cöùng  Thoracic vertebrae: Ñoát soáng ngöïc  Visual Analog Scale: Thang ñieåm ñaùnh giaù ñau.

(vii) DANH MUÏC CAÙC BAÛNG Trang Baûng 1.1: Choïn phaùc ñoà phoái hôïp thuoác ---------------------------------- 29 Baûng 2.1: Chæ soá Apgar------------------------------------------------------ 56 Baûng 3.1: Ñaëc ñieåm chung cuûa maãu nghieân cöùu ------------------------ 59 Baûng 3.2: Caùch sinh --------------------------------------------------------- 65 Baûng 3.3: Hieäu quaû khaùc trong chuyeån daï ------------------------------- 66 Baûng 3.4: Thôøi gian laøm thuû thuaät ----------------------------------------- 68 Baûng 3.5: Heä soá töông quan Pearson veà ñoä saâu cuûa kim --------------- 69 Baûng 3.6: Theå tích thuoác duy trì ------------------------------------------- 71 Baûng 3.7: Tai bieán - bieán chöùng ------------------------------------------- 72 Baûng 3.8: Beänh keøm theo ôû saûn phuï -------------------------------------- 73 Baûng 3.9: Thay ñoåi veà tim thai vaø sinh hieäuï saûn phuï ------------------- 75 Baûng 3.10: Ñaëc ñieåm treû sô sinh töø khi môùi sinh ñeán TÑ1 -------------- 76 Baûng 3.11: Moái töông quan giöõa Apgar < 7 ñieåm sau 1 phuùt ôû treû sô sinh vôùi lieàu löôïng thuoác bôm vaøo khoang NMC vaø caùch sinh duïng cuï ------------------------------------------------------ 77 Baûng 3.12 Thay ñoåi veà SpO2 ôû treû sô sinh -------------------------------- 78 Baûng 4.1: Toång keát soá löôïng saûn phuï thöïc hieän trong 5 naêm ---------- 80 Baûng 4.2: So saùnh tyû leä caùc tai bieán – bieán chöùng vôùi taùc giaû khaùc 100 (viii) DANH MUÏC CAÙC BIEÅU ÑOÀ Trang Bieåu ñoà 3.1: Tuoåi saûn phuï------------------------------------------------------ 60 Bieåu ñoà 3.2: Caân naëng saûn phuïï ----------------------------------------------- 60 Bieåu ñoà 3.3: Chieàu cao saûn phuïï ----------------------------------------------- 61 Bieåu ñoà 3.4: Soá laàn sinh -------------------------------------------------------- 61 Bieåu ñoà 3.5: Vuøng maát caûm giaùc ñau ---------------------------------------- 62 Bieåu ñoà 3.6: Thang ñieåm ñau -------------------------------------------------- 63 Bieåu ñoà 3.7: Phong beá vaän ñoäng ---------------------------------------------- 64 Bieåu ñoà 3.8: Caùch sinh---------------------------------------------------------- 65 Bieåu ñoà 3.9: Choïn kyõ thuaät giaûm ñau naøy cho laàn sinh sau --------------- 67 Bieåu ñoà 3.10: Möùc ñoä haøi loøng cuûa saûn phuï ---------------------------------- 67 Bieåu ñoà 3.11: Ñöôøng chích ------------------------------------------------------ 69 Bieåu ñoà 3.12: Thôøi gian löu catheter ------------------------------------------- 70 Bieåu ñoà 3.13: Caân naëng cuûa treû sau sinhï -------------------------------------- 72 Bieåu ñoà 3.14: Beänh keøm theo --------------------------------------------------- 74 Bieåu ñoà 3.15: Thay ñoåi veà tim thai vaø sinh hieäu saûn phuï ------------------- 75 Bieåu ñoà 3.16: Chæ soá Apgar cuûa treû sô sinh ---------------------------------- 77 (ix) DANH MUÏC CAÙC HÌNH Trang Hình 1.1: Caáu truùc oáng soáng caét ngang ----------------------------------- 11 Hình 1.2: Caáu truùc oáng soáng caét doïc -------------------------------------- 13 Hình 1.3: Caáu truùc coät soáng ------------------------------------------------ 14 Hình 1.4: Caáu truùc ñoát soáng ------------------------------------------------ 15 Hình 1.5: Thaàn kinh chi phoái caûm giaùc ñau ------------------------------ 35 Hình 1.6: Vò trí caùc ñieän cöïc ñaët caïnh coät soáng ------------------------- 38 Hình 2.1: Boä duïng cuï GTNMC -------------------------------------------- 46 Hình 2.2: Caùc böôùc thöïc hieän GTNMC----------------------------------- 50 Hình 2.3: Thang ñieåm ñaùnh giaù möùc ñoä ñau ----------------------------- 53 DANH MUÏC CAÙC SÔ ÑOÀ Trang Sô ñoà 1.1: Phaân boá cuûa thuoác giaûm ñau trung öông trong GTNMC ----------- 18 Sô ñoà 1.2: Coâng thöùc hoùa hoïc cuûa Bupivacaine ---------------------------------- 21 Sô ñoà 1.3: Coâng thöùc hoùa hoïc cuûa Fentanyl --------------------------------------- 23 (x) 1 ÑAËT VAÁN ÑEÀ. Ñau laø moät söï traûi nghieäm veà caûm giaùc vaø caûm xuùc khoù chòu lieân quan ñeán söï toån thöông moâ thöïc söï hay tieàm taøng. Caûm giaùc ñau coù muïc ñích baûo veä tröôùc khi toån thöông moâ trôû neân khoâng hoài phuïc. Ñau luoân ñöôïc caùc thaày thuoác quan taâm vì noù aûnh höôûng raát lôùn ñeán taâm sinh lyù cuûa beänh nhaân vaø nhaát laø quaù trình phuïc hoài chöùc naêng caùc cô quan [6].

Ñau khi sinh hay ñau trong chuyeån daï cuõng vaäy, khoâng phaûi hieån nhieân maø daân gian ta coù caâu: “mang naëng, ñeû ñau”. Côn ñau coù theå laøm cho cuoäc chuyeån daï trôû neân khoù khaên, phöùc taïp hôn, nhaát laø trong tröôøng hôïp saûn phuï (SP) coù caùc beänh lyù nhö tim maïch, hoâ haáp, noäi tieát. Aùp duïng phöông phaùp giaûm ñau trong quaù trình chuyeån daï seõ goùp phaàn giuùp cho vieäc sinh nôû trôû neân deã daøng, thuaän lôïi hôn. Giaûm ñau trong chuyeån daï coù ích cho caû ngöôøi meï laãn thai nhi bôûi vì côn ñau do töû cung co boùp laøm giaûm söï phaân boá maùu, giaûm cung caáp oxy cho thai nhi; côn ñau coøn laøm taêng möùc ñoä tieâu thuï oxy ôû ngöôøi meï.

Trong nhöõng tröôøng hôïp beänh lyù nhö saûn giaät, moät phöông phaùp giaûm ñau thích hôïp seõ giuùp kieåm soaùt huyeát ñoäng vaø giaûm caùc phaûn öùng giao caûm ôû ngöôøi meï [7], [26]. Coù nhieàu phöông phaùp giaûm ñau trong chuyeån daï, töø caùc phöông phaùp khoâng duøng thuoác nhö: thö giaõn, taäp thôû, lieäu phaùp taâm lyù, sinh lyù, thoâi mieân, chaâm teâ… ñeán caùc phöông phaùp gaây meâ vôùi thuoác meâ hoâ haáp, thuoác giaûm ñau trung öông; caùc phöông phaùp gaây teâ vuøng, gaây teâ truïc thaàn kinh, gaây teâ ñaùm roái, gaây teâ ngoaøi maøng cöùng (GTNMC), gaây teâ tuûy soáng (CSE) hay keát hôïp giöõa GTNMC vaø CSE, beänh nhaân (BN) töï kieåm soaùt ñau (PCA) hoaëc töï kieåm soaùt ñau baèng 2 ñöôøng ngoaøi maøng cöùng (PCEA)… Moãi phöông phaùp ñeàu coù nhöõng öu khuyeát ñieåm rieâng nhöng noùi chung caùc phöông phaùp giaûm ñau ñeàu nhaèm muïc ñích giuùp cho cuoäc chuyeån daï thaønh coâng [1],[125]. Phöông phaùp GTNMC ñaõ ñöôïc aùp duïng roäng raõi töø laâu trong chuyeân ngaønh Gaây meâ hoài söùc (GMHS). ÖÙng duïng GTNMC trong lónh vöïc giaûm ñau noùi chung ngaøy caøng phaùt trieån nhôø vaøo söï hieåu bieát saâu saéc hôn veà giaûi phaãu, sinh lyù beänh cuûa quaù trình daãn truyeàn vaø ñieàu khieån ñau, caùc cô cheá veà “môû cöûa” caùc keânh ion vaø cô cheá gaén protein G cuûa caùc thuï theå ñau, caùc opioids….[23]; söï phaùt trieån coâng ngheä saûn xuaát caùc duïng cuï, vaät lieäu môùi nhö: maùy bôm tieâm ñieän, caùc boä duïng cuï gaây teâ duøng moät laàn, catheter baèng vaät lieäu sinh toång hôïp coù theå ñeå laïi laâu trong cô theå… Ñoàng thôøi, coâng ngheä döôïc phaåm, döôïc lieäu phaùt trieån cho pheùp toång hôïp caùc thuoác teâ, thuoác giaûm ñau ñaùp öùng nhu caàu giaûm ñau maïnh hôn, keùo daøi hôn maø ít gaây ra caùc taùc duïng phuï.

Giaûm ñau trong chuyeån daï baèng GTNMC ñöôïc aùp duïng töø hôn 50 naêm veà tröôùc.