Luận án: Lâm sàng, điện sinh lý thần kinh, điều trị CTS vô căn ở người lớn

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ống cổ tay là bệnh lý của dây thần kinh giữa bị chèn ép trong ống cổ tay, đây là hội chứng hay gặp nhất trong các bệnh lý chèn ép dây thần kinh ngoại vi. Ở Hoa Kỳ tỷ lệ hiện mắc hàng năm của hội chứng ống cổ tay vào khoảng 1 - 5% dân số và có xu hướng tăng dần, từ 258/100.000 người trong những năm 1981 - 1985 tăng lên tới 424/100.000 người vào những năm 2000 - 2005 [1]. Phần lớn hội chứng ống cổ tay là nguyên phát hay còn gọi là hội chứng ống cổ tay vô căn (Idiopathic Carpal Tunnel Syndrome). Hậu quả của việc chèn ép dây thần kinh giữa là gây ra đau, tê, giảm hoặc mất cảm giác vùng da bàn tay thuộc chi phối của dây thần kinh này, nặng hơn nữa có thể dẫn đến teo cơ, làm giảm chức năng vận động của bàn tay.

Nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh có thể khỏi hoàn toàn, ngược lại nếu để muộn sẽ làm giảm khả năng phục hồi của dây thần kinh, để lại tổn thương và di chứng kéo dài ảnh hưởng rất nhiều đến sinh hoạt và công việc, gây thiệt hại đáng kể cho bản thân và gia đình người bệnh cũng như cho xã hội. Cũng theo thống kê ở Hoa Kỳ năm 1998, thiệt hại về kinh tế bao gồm chi phí cho điều trị và thời gian phải nghỉ việc trung bình của mỗi bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay ước tính vào khoảng 30. Với sự phát triển của Y học cùng các kỹ thuật thăm dò cận lâm sàng hiện đại đã giúp cho các thầy thuốc tìm hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh, nguyên nhân gây bệnh cũng như đạt được những tiến bộ đáng kể trong chẩn đoán và điều trị hội chứng ống cổ tay. Chẩn đoán hội chứng ống cổ tay hiện nay vẫn chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng và được xác định bằng phương pháp thăm dò điện sinh lý của dây thần kinh giữa.

Điều trị hội chứng ống cổ tay bao gồm hai phương pháp chính: điều trị nội khoa và phẫu thuật giải phóng chèn ép dây thần kinh giữa. Việc điều trị hội chứng này phụ thuộc 2 vào mức độ nặng của bệnh trên lâm sàng cũng như mức độ tổn thương của dây thần kinh giữa trên điện sinh lý thần kinh. Ở Việt Nam, trong những năm gần đây hội chứng ống cổ tay ngày càng được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu nhiều hơn. Tuy nhiên các công trình nghiên cứu thường chỉ tập trung vào một khía cạnh của hội chứng ống cổ tay như nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng hoặc là nghiên cứu về phương pháp điều trị hội chứng này.

Chưa có nghiên cứu nào đánh giá được một cách toàn diện về cả lâm sàng, điện sinh lý và điều trị hội chứng ống cổ tay cũng như chưa có tác giả nào tiến hành nghiên cứu so sánh hiệu quả của các phương pháp điều trị với nhau. Chính vì vậy với mục đích nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị hội chứng ống cổ tay, qua đó góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh chúng tôi đã tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý thần kinh và điều trị hội chứng ống cổ tay vô căn ở người trưởng thành”. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điện sinh lý của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay vô căn ở người trưởng thành.

Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng với điện sinh lý của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay vô căn ở người trưởng thành. Đánh giá hiệu quả của một số phương pháp điều trị hội chứng ống cổ tay vô căn ở người trưởng thành. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU DÂY THẦN KINH GIỮA VÀ ỐNG CỔ TAY Dây thần kinh giữa được tạo nên bởi bó ngoài và bó trong của đám rối thần kinh cánh tay (từ rễ cổ C5 đến rễ ngực D1).

Dây giữa đi từ hõm nách xuống đến cánh tay, cẳng tay và chui qua ống cổ tay tới bàn tay. Ống cổ tay được cấu tạo bởi dây chằng ngang cổ tay (transverse carpal ligament) nằm ở bên trên, các xương cổ tay phía dưới và hai bên. + Phía trên hay trần của ống cổ tay là dây chằng ngang cổ tay, dây chằng này bắt đầu từ củ của xương thang và xương thuyền, chạy ngang cổ tay đến bám vào móc của xương đậu và xương móc. Dây chằng ngang ống cổ tay có chiều dài trung bình khoảng từ 26mm đến 34mm [3].

+ Phía ngoài ống cổ tay là xương thuyền và xương thang. + Phía trong ống cổ tay là xương đậu và móc xương móc. + Phía dưới hay sàn của ống cổ tay là các xương cổ tay. Trong ống cổ tay dây thần kinh giữa đi cùng với chín gân cơ bao gồm bốn gân cơ gấp các ngón nông, bốn gân cơ gấp các ngón sâu và gân cơ gấp ngón cái dài, gân cơ này nằm phía sau ngoài dây giữa và sát với thành phía bên xương quay của ống cổ tay [3].

Chính do cấu tạo giải phẫu được bao bọc xung quanh chủ yếu bởi các gân cơ, dây chằng và xương nên dây thần kinh giữa rất dễ bị tổn thương khi có những nguyên nhân làm tăng áp lực trong ống cổ tay (hình 1.1: Hình giải phẫu cắt ngang qua ống cổ tay [4] Ở cổ tay, dây thần kinh giữa tách ra nhánh cảm giác da gan bàn tay trước khi chui vào ống cổ tay, nhánh này chi phối cảm giác cho da vùng ô mô cái. Ở bàn tay dây giữa chia ra các nhánh vận động và cảm giác. + Cảm giác: Chi phối vùng da của ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và nửa ngón nhẫn. Trong hội chứng ống cổ tay bệnh nhân thường có rối loạn cảm giác theo chi phối này nhưng không ảnh hưởng đến cảm giác da vùng ô mô cái.

+ Vận động ở bàn tay: Chi phối các cơ giun thứ nhất và thứ hai, cơ đối chiếu ngón cái, cơ dạng ngắn ngón cái. Khi tổn thương có thể thấy các dấu hiệu khó dạng ngón cái kèm theo teo cơ ô mô cái. Một số trường hợp nhánh vận động lại tách ra khỏi dây giữa ngay trong ống cổ tay và chạy xuyên qua dây chằng ngang cổ tay nên rất dễ bị tổn thương trong khi phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay để giải phóng dây thần kinh giữa [5]. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY 1.

Tăng áp lực trong ống cổ tay Tăng áp lực trong ống cổ tay đóng vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng ống cổ tay. Bình thường áp lực trong ống cổ tay dao động từ 2 đến 10 mmHg [6]. Khi thay đổi tư thế của cổ tay như gấp ngửa quá mức hoặc khi có lực tác động từ bên ngoài vào sẽ làm tăng áp lực bên trong ống cổ tay gây chèn ép vào dây thần kinh giữa và dẫn đến tổn thương dây thần kinh này. Áp lực tác động đến dây thần kinh giữa trong ống cổ tay bao gồm áp lực thủy tĩnh của nội dịch và của các thành phần mô xung quanh, áp lực thủy tĩnh có thể tăng dần theo thời gian do các bao hoạt dịch bị dầy lên trong khi đó thì thể tích của khoang ống cổ tay lại không thay đổi [7].

Áp lực trong ống cổ tay cũng thay đổi tuỳ theo vị trí của cổ tay, ngửa cổ tay tối đa làm tăng áp lực lên 10 lần còn gấp cổ tay làm tăng áp lực lên khoảng 8 lần [8],[9]. Các cơ xung quanh ống cổ tay cũng có vai trò nhất định trong việc làm tăng áp lực trong ống cổ tay và gây chèn ép lên dây thần kinh giữa. Một số trường hợp khi các cơ giun bám thấp gần với dây chằng ngang cổ tay bị phì đại do sự vận động liên tục của các ngón tay cũng có thể làm tăng áp lực trong ống cổ tay [10]. Cơ gan tay dài được các tác giả cho là một yếu tố nguy cơ đối với sự hình thành hội chứng ống cổ tay, khi gân cơ này hoạt động sẽ làm tăng áp lực trong ống cổ tay nhiều hơn bất cứ gân cơ nào khác.

Hơn thế nữa cơ này bám vào mạc gan bàn tay phủ lên trên ống cổ tay nên có thể ép vào ống cổ tay và dẫn đến hội chứng ống cổ tay [11]. Tổn thương dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay Trong các nghiên cứu thực nghiệm trên động vật thì với áp lực 30mmHg trên dây thần kinh trong vòng 2 giờ đã bắt đầu gây ra tổn thương dây thần kinh và làm thay đổi cấu trúc của mô tế bào thần kinh kéo dài ít nhất 6 một tháng. Một loạt các biến đổi xảy ra khi dây thần kinh bị chèn ép như phù trong bó sợi thần kinh, thoái hóa mất myelin, các phản ứng viêm, thoái hóa sợi trục và dầy các màng của bó sợi thần kinh. Mức độ thoái hóa của sợi trục thường tương quan với mức độ phù nề trong bó sợi thần kinh.

Ở người, tăng áp lực trong ống cổ tay có thể gây ra tổn thương thoái hoá mất myelin của dây thần kinh giữa. Tổn thương mất myelin này lúc đầu có thể xuất hiện ở một số điểm, về sau có thể lan rộng ra toàn bộ cả đoạn dẫn đến hiện tượng nghẽn dẫn truyền thần kinh [6]. Khi dây thần kinh bị chèn ép kéo dài sẽ làm giảm tưới máu của hệ thống mao mạch xung quanh bó sợi thần kinh, gây nên tình trạng thiếu máu cục bộ và rối loạn chuyển hoá trong dây thần kinh, kèm theo có sự thâm nhập của các tế bào viêm và protein qua hàng rào máu – thần kinh sẽ dẫn đến phù trong bó sợi thần kinh, hậu quả cuối cùng là gây ra thoái hóa mất myelin, viêm sợi thần kinh và thoái hoá sợi trục [6]. Sự dầy dính của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay Bình thường dây thần kinh giữa vẫn chuyển động trong ống cổ tay, có thể trượt lên trên tới 9,6mm khi gấp cổ tay và kém hơn một chút khi ngửa cổ tay [12].

Sự chuyển động của dây giữa phụ thuộc vào các màng bao xung quanh dây thần kinh, giúp cho nó tránh khỏi tổn thương do bị kéo căng quá mức trong các vận động của khớp cổ tay. Trong các trường hợp bị chèn ép lâu ngày sẽ dẫn đến tình trạng xơ hoá làm hạn chế sự chuyển động của dây thần kinh giữa trong ống cổ tay, gây nên những tổn thương cho bao dây thần kinh, tạo ra các sẹo và làm cho dây thần kinh giữa bị dính vào tổ chức xung quanh.