Luận án tiến sĩ nghiên cứu tác nhân đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả đi

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển, đặc biệt dịch HIV đã làm tăng tần suất, mức độ nặng và tử vong ở trẻ em bị viêm phổi [1],[2]. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi năm thế giới có khoảng 4 triệu trẻ em chết vì viêm phổi, hầu hết là ở các nước đang phát triển tại khu vực miền nam sa mạc Sahara [3]. Thời kỳ trước khi có điều trị ARV, ở trẻ HIV viêm phổi do vi khuẩn khá thường gặp, nhờ áp dụng điều trị ARV, tỷ lệ viêm phổi ở trẻ HIV giảm xuống còn tương tự như trẻ không nhiễm HIV [4]. Tuy nhiên, trẻ em nhiễm HIV có nguy cơ tử vong vì bệnh viêm phổi cao gấp 40 lần các em khác [5].

Khoảng 2 triệu TE dưới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi mỗi năm ở những nước có tỷ lệ mắc HIV cao và khoảng 50% trẻ em nhập viện vì viêm phổi ở Nam Phi bị nhiễm HIV [2]. Trẻ mắc bệnh phổi mãn tính dễ có nhiều đợt viêm phổi cấp tính, tỷ lệ mắc bệnh viêm đường hô hấp dưới cấp tính ở trẻ nhiễm HIV kèm theo viêm phổi kẽ mạn tính cao hơn ở trẻ không nhiễm HIV tới 10 lần [6]. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi trên trẻ HIV ở bệnh viện là 7% so với 1,5% ở trẻ không nhiễm HIV; chỉ có 54% trẻ viêm phổi/HIV đáp ứng tốt với điều trị so với 80% ở trẻ không nhiễm HIV [7]. Ở Châu Phi trẻ HIV nhập viện vì viêm phổi nặng chiếm 55-65%, tỷ lệ tử vong tới 20-34% - cao gấp 3-6 lần so với trẻ không nhiễm HIV [8].

Nhiễm khuẩn gặp ở tất cả các hệ cơ quan, tuy nhiên viêm phổi là phổ biến nhất (67%), trong đó phế cầu và tụ cầu vàng là vi khuẩn gram dương hay gặp nhất và K. pneumonia là vi khuẩn gram âm hay gặp nhất [9]. Nghiên cứu tại Thái Lan cho thấy trong số bệnh nhân HIV/AIDS trẻ em vào viện thì 69% có viêm phổi, 22% là viêm phổi tái diễn [10]. Tại Việt Nam ở Bệnh viện Nhi Đồng 1, bệnh nhân HIV/AIDS nhập viện vì viêm phổi gặp 73% [11]; tại bệnh viện Nhi đồng 2, viêm phổi/HIV/AIDS 2 gặp 70,9% [12], tại Bệnh viện Nhi Trung ương hầu hết trẻ HIV/AIDS nhập viện điều trị vì nhiễm trùng cơ hội nặng, trong đó 70% là viêm phổi và tử vong tới 15% [13].

Hiện nay, phần lớn trẻ nhiễm HIV ở nước ta sống tại cộng đồng và ở trại trẻ mồ côi, đa số trẻ đến khám và theo dõi tại cơ sở y tế vì các bệnh nhiễm trùng cơ hội mà hay gặp nhất là viêm phổi [14]. Việc xác định được nguyên nhân gây viêm phổi góp phần rất quan trọng trong điều trị, phòng bệnh - đặc biệt đối với trẻ HIV/AIDS. Nhưng thực trạng ở hầu hết các cơ sở y tế - ngay cả ở các bệnh viện tuyến trung ương còn có nhiều khó khăn về máy móc trang thiết bị cũng như chi phí xét nghiệm còn cao, các nghiên cứu về nguyên nhân và điều trị viêm phổi /HIV còn ít và chưa đầy đủ nên việc chẩn đoán nguyên nhân viêm phổi/HIV gặp nhiều khó khăn, chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu X-quang. Do đó việc nghiên cứu nguyên nhân và kết quả điều trị viêm phổi/HIV ở trẻ em là rất cần thiết.

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu tác nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ em nhiễm HIV" nhằm các mục tiêu sau: 1. Xác định tác nhân gây viêm phổi ở trẻ HIV/AIDS tại bệnh viện Nhi Trung ương. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X-quang phổi và mức độ suy giảm miễn dịch theo căn nguyên thường gặp. Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến tử vong do viêm phổi ở trẻ HIV/AIDS.

3 Chương 1 TỔNG QUAN 1. Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới và Việt Nam 1. Một số nét chính về hình ảnh đại dịch HIV/AIDS trên thế giới Nhiễm HIV/AIDS hiện là mối quan tâm của toàn nhân loại vì đại dịch này tác động nghiêm trọng đến mọi khía cạnh của đời sống xã hội, làm ảnh hưởng tới kinh tế, chính trị, văn hoá xã hội của mọi quốc gia. Hiện nay, đại dịch HIV/AIDS trên thế giới vẫn đang diễn biến rất phức tạp, ước tính 35,3 triệu (32,2 - 38,8 triệu) người sống chung với HIV.

Có 2,1 triệu người lớn và 240.000 trẻ em nhiễm mới HIV năm 2013, số lượng người chết vì AIDS là 1,6 triệu (1,4 - 1,9 triệu) người. 12,9 triệu người đang được điều trị ARV chiếm 37% (35 - 39%) tổng số người nhiễm HIV, tuy nhiên mới chỉ có 24% (22 - 26%) trẻ em nhiễm HIV được điều trị kéo dài cuộc sống [15]. Theo ước tính của UNAIDS, trung bình mỗi ngày thế giới có thêm khoảng 7.000 người nhiễm HIV [16]. Năm 2006 thế giới có khoảng 39,5 - 42 triệu người nhiễm HIV/AIDS, trong đó người lớn là 37,2 triệu, phụ nữ là 17,7 triệu người và trẻ em dưới 15 tuổi là 2,3 triệu người.

HIV đang phát triển mạnh ở các nước đang phát triển. Dịch đang hoành hành ở châu Phi nhưng đang có xu hướng chuyển dịch mạnh về châu Á. Trong đó, khoảng 30% dân số châu Phi bị nhiễm HIV/AIDS [17]. Tới năm 2007 đã có khoảng 9 triệu người châu Á đã nhiễm HIV kể từ khi HIV xuất hiện trong khu vực và gần 2,6 triệu nam giới, 950.000 nữ giới và 330.000 trẻ em đã chết vì AIDS.

Trung Quốc, Ấn Độ, Inđônexia là các nước có số người nhiễm HIV tăng mạnh. Tới năm 2008 Trung Quốc đã có trên 1,5 triệu người nhiễm HIV, chết do AIDS khoảng 30. Campuchia với dân số 13 triệu, nhiễm HIV/AIDS 178. Tình hình nhiễm HIV/AIDS ở Việt Nam Tại Việt Nam trường hợp HIV/AIDS đầu tiên ở thành phố Hồ Chí Minh tháng 12 năm 1990.

Đến 01/1999 các trường hợp nhiễm HIV/AIDS đã được phát hiện ở tất cả 61/61 tỉnh trong cả nước. Năm 2000 số nhiễm HIV/AIDS được báo cáo là 34.008, trong đó nam chiếm tới 84,64%, nữ chỉ chiếm 15,36%, số mới nhiễm là 11.174, bệnh nhân AIDS là 4.728, chết do AIDS là 2. Số liệu thống kê của Cục Phòng chống HIV/AIDS - Bộ Y tế cho biết, tính đến tháng 9 năm 2014 cả nước hiện có trên 247.000 người nhiễm HIV còn sống, trong đó có trên 52.700 bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS, đã có hơn 53.000 người tử vong do AIDS, có gần 89.000 người nhiễm HIV đang được điều trị ARV chiếm 36% tổng số người nhiễm HIV, có gần 4.500 trẻ em được điều trị kháng vi rút chiếm hơn 90% số trẻ em nhiễm HIV [19]. Hiện nay, sự lây truyền HIV qua quan hệ tình dục có xu hướng gia tăng, kéo theo sự tăng số nhiễm HIV ở phụ nữ và trẻ em, đồng thời cảnh báo việc kiểm soát lây nhiễm HIV trong cộng đồng dân cư ngày càng trở nên khó khăn hơn [20].

Với rất nhiều cố gắng trong những năm qua, Việt Nam đã thực hiện được 3 giảm: giảm số người mới nhiễm HIV, giảm số người chuyển sang AIDS và giảm số người tử vong do AIDS, đã kiềm chế được tình hình lây nhiễm HIV trong cộng đồng dân cư ở mức 0,26%, thấp hơn so với kế hoạch đề ra trong chiến lược Quốc gia phòng chống AIDS năm 2010 và tầm nhìn 2020 [21]. Tuy nhiên tình hình dịch nhiễm HIV vẫn tiếp tục diễn biến phức tạp, hàng năm cả nước vẫn phát hiện hơn 10.000 người mới nhiễm HIV, khoảng 5000 người chuyển sang AIDS, hơn 2000 người tử vong do AIDS [22]. Vấn đề điều trị đã được tập trung đầu tư song số người được điều trị đặc hiệu bằng thuốc ARV vẫn còn chưa bao phủ hết, chi phí điều trị vẫn còn ở mức cao trong khi đó bệnh nhân nhiễm HIV thường ở gia đình nghèo, không có công ăn việc làm hoặc nghiện chích ma túy. Một số thuốc điều trị nhiễm trùng cơ 5 hội còn phải nhập của nước ngoài, xét nghiệm chẩn đoán nhiễm trùng cơ hội còn bị hạn chế do giá thành cao, do năng lực phòng xét nghiệm còn yếu và trang bị của các labo còn thiếu [20].

Cấu trúc, sự xâm nhập và nhân lên của HIV [23] Hình 1. Cấu trúc của HIV [23] 1. Cấu trúc của HIV HIV có đặc điểm chung của họ retroviridae. Dưới kính hiển vi điện tử, HIV là một phần tử hình cầu xù xì với đường kính 100 nm.

Vi rút chứa một lõi sẫm màu hình nón có chiều dài khoảng 100 nm và chiều rộng khoảng 50 nm thon dần về chóp nón là 40 nm. Quan sát gần hơn, bề mặt HIV bao phủ bởi 72 gai nhú. Hạt vi rút hoàn chỉnh (virion) có cấu trúc gồm 3 lớp. - Lớp vỏ ngoài (vỏ pepton): Lớp này là 1 màng lipid kép có kháng nguyên chéo với màng nguyên sinh chất tế bào.

Gắn lên màng này là các nhú. Đó là các phân tử Glycoprotein có trọng lượng phân tử 160 kilodalton (gp160). Nó gồm có 2 phần: 6 + Glycoprotein màng ngoài có trọng lượng phân tử là 120 kilodalton (gp120). Gp120 là kháng nguyên dễ biến đổi nhất, gây khó khăn cho phản ứng bảo vệ cơ thể và chế vaccin phòng bệnh.

+ Glycoprotein xuyên màng có trọng lượng phân tử 41 kilodalton. + Lớp trong hình trụ, cấu tạo bởi các phân tử có trọng lượng phân tử là 24 kilodalton (p24). Đây là kháng nguyên rất quan trọng để chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS. - Lõi: Là những thành phần bên trong của vỏ capsid, bao gồm: Hai phân tử ARN đơn, đó là bộ gen di truyền HIV (genom).

Genom của HIV chứa 3 gen cấu trúc: + Gen Gag (group specific antigen) là các gen mã hoá cho các kháng nguyên đặc hiệu của capsid của vi rút. + Gen EnV (envelop) mã hoá cho glycoprotein lớp vỏ pepton của HIV. Sự xâm nhập vào tế bào và nhân lên của HIV trong cơ thể người - Sự hấp phụ lên bề mặt tế bào: HIV bám vào bề mặt tế bào cảm thụ nhờ sự phù hợp giữa Receptor tế bào với gp120 của nó. Trong đa số các trường hợp, các receptor này là các phân tử CD4 của tế bào lympho T hỗ trợ hoặc một số tế bào khác như bạch cầu đơn nhân lớn, đại thực bào và một số tế bào dòng lympho.

7 - Sự xâm nhập vào tế bào: Sau khi đã bám vào các receptor của tế bào vật chủ, phân tử gp41 của HIV cắm sâu vào màng tế bào. Nhờ đó genom của HIV chui vào bên trong tế bào. Vì vậy giai đoạn này còn gọi là “cắm neo và hoà màng”.