Luận án tiến sĩ nghiên cứu biểu hiện lâm sàng điện tim siêu âm tim và kết quả ch

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ tư trên thế giới sau các bệnh tim, ung thư và đột quỵ não và theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO- World Health Organization) dự đoán vào năm 2020, BPTNMT sẽ là thứ ba trong số các nguyên nhân bệnh lý mạn tính gây tử vong, sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ não. Năm 2012 có hơn 3 triệu người chết vì BPTNMT, chiếm 6% số ca tử vong trên toàn cầu [1],[2]. Việt Nam là quốc gia có tỷ lệ mắc BPTNMT đứng hàng đầu khu vực Châu Á Thái Bình Dương, tần suất bệnh ở Việt Nam là 6,7% cao nhất trong 12 nước ở vùng này [3]. Mặc dù BPTNMT gây ảnh hưởng chủ yếu tại phổi, song nó cũng gây ra hoặc phối hợp với nhiều bệnh lý toàn thân đặc biệt là bệnh lý tim mạch [4]: bệnh không những gây tổn thương tim phải mà còn ảnh hưởng đến tim trái, các rối loạn nhịp, thiếu máu cục bộ cơ tim, tắc mạch…[5], [6].

Nhiều tác giả trên thế giới cho rằng bệnh nhân bị mắc BPTNMT và bệnh lý tim mạch (BLTM) có chung yếu tố nguy cơ hút thuốc lá, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của bệnh tim mạch cũng cao hơn ở bệnh nhân đồng mắc BPTNMT [7]. Những ảnh hưởng về BLTM do BPTNMT gây nên và khi có kết hợp BLTM với BPTNMT càng làm tăng thêm mức độ trầm trọng của bệnh, tăng biến chứng, tăng tỷ lệ tử vong và trong đó bệnh mạch vành là nguyên nhân hàng đầu của tử vong do BLTM [8]. Trước đây, để phát hiện tổn thương động mạch vành (ĐMV) người ta dựa vào kết quả điện tim và siêu âm tim để phát hiện thiếu máu cơ tim nhưng thường những phát hiện này đều ở giai đoạn muộn. Muốn phát hiện ở giai đoạn sớm hơn cần phải chụp ĐMV chọn lọc.

Đây được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh mạch vành (BMV) với độ phân giải cao, tuy nhiên đây là một phương pháp xâm lấn nên có một số tai biến nhất định và khi thực hiện kỹ thuật này trên bệnh nhân BPTNMT còn gặp nhiều khó khăn. Sự ra đời của phương pháp chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ĐMV được xem như một giải pháp cho việc chẩn đoán các tổn 2 thương ĐMV. Trong các kỹ thuật chụp ĐMV không xâm lấn, chụp cắt lớp vi tính đa dãy (Multi Detector Computed Tomography - MDCT hay Multislice Spiral Computed Tomography - MSCT) là kỹ thuật CLVT bước ngoặt trong tạo ảnh mạch vành, với những thế mạnh vượt trội so với các thế hệ máy trước, việc khảo sát hệ thống ĐMV đã trở nên đơn giản hơn và đặc biệt các tổn thương đã được tìm hiểu một cách chi tiết và rõ ràng hơn. Trong những năm gần đây, đã có khá nhiều nghiên cứu về BPTNMT ở Việt Nam, đề cập đến nhiều khía cạnh của bệnh như về triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, chức năng hô hấp, các phương pháp điều trị.

Về phương diện BLTM ở bệnh nhân BPTNMT cũng đã có một số nghiên cứu về điện tâm đồ, đánh giá tăng áp lực động mạch phổi, sự thay đổi hình thái và chức năng thất phải qua siêu âm tim…Nhưng chưa thấy có công trình nghiên cứu cụ thể và chi tiết nào về đặc điểm tổn thương ĐMV ở bệnh nhân BPTNMT. Vì vậy, việc tiếp tục nghiên cứu đặc điểm BLTM ở bệnh nhân BPTNMT đặc biệt là nghiên cứu tổn thương ĐMV trên phim chụp CLVT ở nhóm có nguy cơ tim mạch cao và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng BPTNMT là cần thiết, có ý nghĩa khoa học và thực tiễn cần thiết nhằm nâng cao sự hiểu biết BLTM đặc biệt là tổn thương ĐMV ở bệnh nhân mắc BPTNMT và mối liên quan giữa chúng góp phần trong chẩn đoán, tiên lượng, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ tử vong. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, điện tim, siêu âm tim và kết quả chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, điện tim, siêu âm tim một số bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân BPTNMT.

Đánh giá kết quả chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành ở bệnh nhân BPTNMT có nguy cơ tim mạch cao và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BPTNMT. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1. Định nghĩa Theo Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD- Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease) năm 2016: BPTNMT là bệnh lý phổ biến, có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi sự giới hạn luồng khí dai dẳng, thường tiến triển và kết hợp với sự gia tăng đáp ứng viêm mạn tính của đường hô hấp và trong phổi với bụi hay khí độc hại.

Các đợt bùng phát và các bệnh lý khác góp phần vào mức độ nặng của từng bệnh nhân [9]. Tắc nghẽn luồng khí thở mạn tính trong BPTNMT gây ra bởi sự kết hợp giữa bệnh lý đường thở nhỏ (viêm tiểu phế quản tắc nghẽn) và phá hủy nhu mô phổi (khí phế thũng), vai trò của từng cơ chế bệnh sinh khác nhau ở từng cá thể. Những sự biến đổi này thường không xuất hiện cùng lúc và tiến triển ở các mức độ khác nhau theo thời gian. Viêm mạn tính gây ra những thay đổi cấu trúc, làm hẹp đường thở nhỏ và phá hủy nhu mô phổi dẫn đến mất sự liên kết của phế nang với đường thở nhỏ và giảm đàn hồi phổi.

Điều này dẫn đến giảm khả năng duy trì sự thông thoáng của đường dẫn khí trong suốt thì thở ra. Sự phá hủy đường thở nhỏ cũng có thể góp phần làm hạn chế dòng khí thở và rối loạn chức năng tiết nhày là một đặc điểm đặc trưng của bệnh [1]. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ Theo các tác giả ở các nước khác nhau trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của BPTNMT rất khác nhau, thay đổi tùy từng vùng. Tỷ lệ khác nhau này là do quan điểm còn khác nhau về BPTNMT và do liên quan rất nhiều đến tình hình hút thuốc lá của mỗi cộng đồng.

Trong cộng đồng, có thể 4 nhiều người mắc BPTNMT nhưng không được chẩn đoán và chỉ có 25% số trường hợp được phát hiện. Ở Châu Âu, chỉ số lưu hành BPTNMT từ 23- 41% ở người hút thuốc lá, tỷ lệ nam/nữ là 10/1. Ở Pháp, con số tử vong do BPTNMT là 20. Theo nghiên cứu về dịch tễ học BPTNMT tại các nước ở khu vực Châu Á, ước tính tỷ lệ BPTNMT dựa trên tỷ lệ hút thuốc ở mỗi nước, cho thấy tỷ lệ BPTNMT thấp nhất ở Hồng Kông và Singapore (khoảng 3,5%) và cao nhất ở Trung Quốc (6,5%) và ở Việt Nam (6,7%) [3],[11].

Theo thống kê mới của WHO, năm 2007 có tới 210 triệu người mắc BPTNMT trên toàn thế giới. Tỷ lệ tử vong do BPTNMT trên toàn cầu có xu hướng gia tăng. Tỷ lệ gây tử vong do BPTNMT năm 1990 đứng thứ 6 và dự kiến đến năm 2030 đứng thứ 4 trong 10 bệnh chính gây tử vong trên toàn thế giới, với số tử vong tăng khoảng 30% trong 10 năm tới, đang là một thách thức trong dự phòng và điều trị [9]. Theo Chương trình gánh nặng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BOLD-The Burden of Obstructive Lung Disease) và các nghiên cứu dịch tễ học lớn khác, có khoảng 385 triệu ca mắc BPTNMT vào năm 2010, với tỷ lệ mắc trên thế giới là 11,7%.

Trên toàn cầu, có khoảng 3 triệu ca tử vong hàng năm [1],[12]. Với sự gia tăng tỷ lệ hút thuốc lá tại các nước đang phát triển và già hóa dân số ở những nước có thu nhập cao, tỷ lệ mắc BPTNMT được dự đoán sẽ tăng cao trong 30 năm tới và đến năm 2030 có thể đến 4,5 triệu ca tử vong hàng năm do BPTNMT và các tình trạng liên quan [1]. Những nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT ở Việt Nam chưa nhiều và cũng chưa toàn diện nên chưa có con số chính xác về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong. Theo kết quả nghiên cứu được thực hiện trên gần 2600 người Hà Nội thì có tới 6,8% số người trên 40 tuổi mắc BPTNMT.

Tại Trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, BPTNMT là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh về hô hấp (từ 1996-2000), chiếm tỷ lệ 25,1% [14]. 5 Cũng tại Việt Nam, theo nghiên cứu trên phạm vi toàn quốc (từ năm 2006-2007) thấy: tỷ lệ mắc BPTNMT trong cộng đồng dân cư từ 25 tuổi trở lên là 2,2%, nam là 3,5% và nữ là 1,1%. Tập trung chủ yếu ở lứa tuổi từ 40 tuổi trở lên với tỷ lệ là 4,2%, trong khi đó tuổi từ 15-40 chỉ là 0,4%. Đặc biệt theo khu vực, tỷ lệ mắc bệnh ở nông thôn (2,6%) cao hơn thành thị (1,9%) và miền núi (1,6%).

Miền Bắc có tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất (3%), cao hơn Miền Trung (2,3%) và cao hơn hẳn Miền Nam (1%) [3]. Hiện nay chưa có thống kê về tỷ lệ tử vong do BPTNMT trong cộng đồng ở Việt Nam. Chẩn đoán xác định bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nên nghĩ tới ở tất cả các bệnh nhân có bất kỳ triệu chứng nào sau đây [1],[15], [16],[17]: - Trong tiền sử và/ hoặc hiện tại có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ gây bệnh: yếu tố cơ địa, khói thuốc, hóa chất, nghề nghiệp, ô nhiễm môi trường và trong nhà. - Khó thở, ho, khạc đờm mạn tính.

- Lâm sàng: rì rào phế nang giảm là dấu hiệu thường gặp nhất. Các dấu hiệu khác có thể thấy bao gồm: lồng ngực hình thùng, gõ vang, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ. Giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của suy tim phải (gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù chân. - Đo chức năng thông khí (CNTK) phổi là yêu cầu bắt buộc để chẩn đoán trên bệnh cảnh lâm sàng như vậy.

Chỉ số FEV1/FVC< 0,7 sau test phục hồi phế quản, đây là tiêu chuẩn để khẳng định chẩn đoán. 6 Các triệu chứng lâm sàng Các yếu tố nguy cơ - Khó thở - Yếu tố cơ địa - Ho mạn tính - Khói thuốc - Khạc đờm mạn tính - Nghề nghiệp - Ô nhiễm môi trường và trong nhà. Đo CNTK phổi: RLTK tắc nghẽn không hồi phục Chỉ số FEV1/ FVC< 0,7 sau test phục hồi phế quản. Sơ đồ chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Ho thường là triệu chứng đầu tiên trong tiến triển của BPTNMT, là một chỉ điểm quan trọng trong chẩn đoán bệnh.