Luận án: Bệnh Wilson trẻ em VN - Lâm sàng, sinh hóa, điều trị & di truyền học phân tử

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HOÀNG LÊ PHÚC BỆNH WILSON Ở TRẺ EM VIỆT NAM ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HÓA, ĐIỀU TRỊ, TẦM SOÁT VÀ DI TRUYỀN HỌC PHÂN TỬ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HOÀNG LÊ PHÚC BỆNH WILSON Ở TRẺ EM VIỆT NAM ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HÓA, ĐIỀU TRỊ, TẦM SOÁT VÀ DI TRUYỀN HỌC PHÂN TỬ Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 62720135 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS. TRẦN DIỆP TUẤN PGS. PHẠM LÊ AN Thành Phố Hồ Chí Minh- Năm 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các dữ liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận án MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ Bảng đối chiếu các thuật ngữ Anh-Việt sử dụng trong luận án ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU. 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Dịch tể học.

Biểu hiện lâm sàng. Phân loại kiểu hình. Tình hình bệnh tại Việt Nam. 34 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Đối tượng nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu. 40 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Các thông số chung về dân số học.

Tỷ lệ các thể lâm sàng theo phân loại kiểu hình Leipzig 2003. Tỷ lệ bất thường của ba đặc trưng chính của bệnh Wilson: hiện diện vòng Kayser-Fleisher, giảm nồng độ ceruloplasmin trong máu, tăng nồng độ đồng trong nước tiểu 24 giờ. Các đặc điểm đột biến phân tử gien ATP7B. Tương quan kiểu gien – kiểu hình.

Kết quả tầm soát bệnh Wilson cho cha, mẹ, anh, chị, em ruột của người bệnh bằng lâm sàng, sinh hóa và phân tích đột biến phân tử gien ATP7B. Xác định kết quả điều trị bệnh Wilson ở trẻ em Việt Nam. 81 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .Mô tả đặc điểm dân số học và tỷ lệ các thể lâm sàng (bệnh gan cấp, bệnh gan mạn đơn thuần, bệnh gan-thần kinh và bệnh thần kinh đơn thuần) của phân loại kiểu hình Leipzig 2003. Mô tả tỷ lệ 3 đặc trưng chính của bệnh Wilson: hiện diện vòng Kayser Fleischer, giảm nồng độ ceruloplasmin trong máu, tăng nồng độ đồng trong nước tiểu 24 giờ.

Mô tả các đặc điểm đột biến phân tử gien ATP7B. Chứng minh bước đầu mối liên quan kiểu gien-kiểu hình. Xác định kết quả tầm soát bệnh Wilson cho cha, mẹ, anh, chị, em ruột của bệnh nhi Wilson bằng lâm sàng, sinh hóa và phân tích đột biến phân tử gien ATP7B. Xác định hiệu quả điều trị bệnh Wilson.

120 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALT Alanine aminotransferase AST Aspartate Aminotransferase ATP7B ATPase copper transporting beta F Female (bé gái) H1 Bệnh Wilson thể gan cấp H2 Bệnh Wilson thể gan mạn tính M Male (bé trai) MELD Model for End-stage Liver Disease N Negative (âm tính) N1 Biểu hiện thần kinh đi kèm bệnh gan có triệu chứng N2 Biểu hiện thần kinh không đi kèm bệnh gan có triệu chứng ND Not done (không thực hiện) NT 24 giờ Nước tiểu 24 giờ NX Biểu hiện thần kinh nhưng sự hiện diện hay không hiện hiện P bệnh gan(dương Positive không tính) được khảo sát PELD Score Pediatric End-Stage Liver Disease Score TM Tetrathiomolybdate TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh VGM Viêm gan mạn Vòng KF Vòng Kayser-Fleischer WD Wilson’s disease XG Xơ gan Danh mục các bảng Bảng 1. Các cột mốc của quá trình nghiên cứu bệnh Wilson trong y khoa. Các biểu hiện lâm sàng của bệnh Wilson. Các xét nghiệm và dấu hiệu lâm sàng thường qui trong chẩn đoán bệnh Wilson.

Bảng điểm chẩn đoán bệnh Wilson của Ferenci. Các thuốc điều trị bệnh Wilson. Thang điểm đánh giá tiên lượng bệnh Wilson theo Nazer, điều chỉnh bởi Dhawan. Bảng điểm chẩn đoán bệnh Wilson của Ferenci .1: Các đoạn mồi dùng trong khuếch đại vùng khởi động, exon 2 và 3 của gien ATP7B.

Phân bố bệnh theo địa phương. Phân bố tuổi. Phân bố bệnh theo giới. Các thể lâm sàng chính theo phân loại Leipzig 2003.

Phân bố và tuổi trung bình của các dạng lâm sàng tổn thương gan 56 Bảng 3. Thể lâm sàng và tuổi trung bình theo phân loại kiểu hình Leipzig 2003. Tỷ lệ vòng Kayser-Fleischer, hàm lượng ceruloplasmin/máu và đồng nước tiểu 24 giờ. Phân bố vòng Kayser-Fleischer theo phân loại kiểu hình Leipzig 2003.

Bất thường nồng độ ceruloplasmin trong máu theo phân loại kiểu hình Leipzig 2003. Phân bố hàm lượng đồng trong nước tiểu 24 giờ theo phân loại kiểu hình Leipzig 2003. Đặc điểm Polymorphism. Đặc điểm các loại đột biến được phát hiện.

Phân bố kiểu gien của 36 bệnh nhân Wilson. Phân bố tổn thương theo exon của 48 allele gien ATP7B có đột biến. Đặc điểm dân số, lâm sàng và sinh hóa của 15 trường hợp có 2 đột biến gien ATP7B. Đặc điểm dân số, lâm sàng và sinh hóa của 18 trường hợp phát hiện 1 đột biến gien ATP7B.

Các đặc trưng chính của bệnh Wilson ở hai nhóm đồng hợp tử và dị hợp tử. Phân bố các thể phân loại kiểu hình Leipzig 2003 ở hai nhóm đồng hợp tử và dị hợp tử. Phân bố các thể phân loại kiểu hình Leipzig 2003 có triệu chứng lâm sàng của hai nhóm đồng hợp tử và dị hợp tử. Đặc điểm lâm sàng, sinh hóa các trường hợp đột biến D1027H.

Đặc điểm lâm sàng, sinh hóa của hai nhóm đồng hợp tử và dị hợp tử kép có biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Các thể phân loại kiểu hình Leipzig 2003 theo hai nhóm đột biến gây tổn thương men ATP7B lệch nghĩa và khác. Biểu hiện gan theo hai nhóm đột biến gây tổn thương men ATP7B lệch nghĩa và khác. Tuổi trung bình biểu hiện bệnh của hai nhóm đột biến gây tổn thương men ATP7B lệch nghĩa và khác.

Tuổi biểu hiện lâm sàng theo các dạng tổn thương protein do đột biến. Kết quả điều trị của hai nhóm đột biến gây tổn thương men ATP7B lệch nghĩa và khác. Phân bố dạng lâm sàng bệnh gan theo exon tổn thương. Đặc điểm lâm sàng, sinh hóa và đột biến của các ca bệnh phát hiện nhờ tầm soát và anh chị em tương ứng.

Sự thay đổi điểm Ferenci sau khi có kết quả đột biến phân tử ATP7B. Kết quả điều trị chung. Kết quả điều trị của các trường hợp có dùng thuốc đặc hiệu. Phân bố kết quả điều trị theo dạng tổn thương lâm sàng ở gan.

Phân bố kết quả điều trị theo phân loại kiểu hình Leipzig 2003. Các dạng phối hợp thuốc. Tác dụng phụ chung. Tác dụng phụ của D-Penicillamine.

Thang điểm đánh giá tiên lượng bệnh Wilson theo Nazer. 114 Danh mục các hình Hình 1.2: Trang bìa tạp chí Brain tháng Ba năm 1912 đánh dấu sự phát hiện bệnh Wilson .3: Chuyển hóa đồng trong cơ thể người.4: Điều hoà chuyển hoá đồng tại tế bào gan .5: Các quá trình trong tế bào của men ATP7B bình thường và bị đột biến. Cấu trúc gien ATP7B và sản phẩm protein của nó, men ATP7B. Hình ảnh MRI điển hình của bệnh nhi Wilson người Việt 14 tuổi.

Vòng Kayser-Fleischer ở bé trai người Việt 14 tuổi. Sơ đồ thiết kế thuốc mới điều trị thải đồng đặc hiệu .10: Phân tích haplotype .1: Các vùng cấu trúc của men ATP7B được mã hóa tương ứng với các exon trên gien ATP7B và các đột biến được phát hiện .314C>A đồng hợp tử .314C>A dị hợp tử. Đột biến chèn thêm 1 nucleotide (c. Đột biến mới p.

Tổn thương da do D-Penicillamine. 85 Danh mục các sơ đồ và biểu đồ Sơ đồ 1. Lưu đồ chẩn đoán bệnh Wilson .1: Qui trình lọc bệnh Wilson .1: Sơ đồ kết quả nghiên cứu .1: Phân loại bệnh nhân cho lựa chọn thuốc khởi đầu điều trị. Phân bố phân loại kiểu hình Leipzig 2003 theo lứa tuổi.

57 BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT SỬ DỤNG TRONG LUẬN ÁN Aceruloplaminemia Bệnh không có ceruloplasmin máu Allele drop out Hiện tượng rớt alen ATP hinge Bản lề ATP ATP loop Quai ATP Chaperone Chất giám sát sự gấp nếp của protein Chromosome Nhiễm sắc thể Deletion Mất đoạn Exon Vùng tương ứng của gien còn lưu lại trong RNA (có thể mã hóa hoặc không mã hóa axit amin) Female Bé gái Ferenci score Thang điểm Ferenci First degree relatives Anh chị em ruột Frameshift Lệch khung đọc Gene Gien Genotype Kiểu gien Haplotype Tập hợp cá biệt của đột biến di truyền cụ thể trong một phân đoạn ADN nhất định Insertion Chèn vào Intron Vùng DNA không mã hóa cho axit amin nằm giữa các exon của một gien Leipzig diagnostic score Thang chẩn đoán Leipzig Male Bé trai Missene Lệch nghĩa Mutation Đột biến Negative Âm tính Nonesene Vô nghĩa Not done Không thực hiện Polymorphism Đa hình Positive Dương tính Premstop Dừng sớm Pro-drug Tiền thuốc Phenotype Kiểu hình Screening Tầm soát Splice site Nối ghép Substitution Thay thế Transduction Biến diệu Transmembrane Xuyên màng Truncated Cắt cụt Wilson diagnostic score Thang điểm chẩn đoán bệnh Wilson 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Wilson được đặt tên theo họ của bác sĩ Samuel Alexander Kinnier Wilson (Wilson SAK), là người phát hiện bệnh đầu tiên năm 1912 [140]. Đây là bệnh rối loạn chuyển hóa đồng, di truyền tính lặn và gien gây bệnh, ATP7B, nằm trên nhiễm sắc thể 13. Gien bị đột biến làm sản phẩm protein của nó, men ATP7B, bị thay đổi hoặc mất chức năng, vì vậy đồng không thể thải ra ngoài qua mật mà bị tích tụ ở gan, sau đó lắng đọng ở các cơ quan khác, thường nhất là não, mắt và hồng cầu, gây ra các biểu hiện bệnh tương ứng. Bệnh Wilson được xếp vào nhóm bệnh hiếm gặp, tính trên toàn cầu độ lưu hành bệnh là 12-29/ triệu dân và tần suất mắc bệnh mới là 1: 30.000 với tỷ lệ người lành mang gien bệnh là 1:100 [50].

Mặc dù hiếm nhưng bệnh Wilson lại là bệnh gan chuyển hóa di truyền thường gặp nhất. Trong một thời gian dài sau khi được Wilson phát hiện, các bệnh nhân này đều tử vong hoặc tàn tật [50],[104]. Mãi cho tới khi Walshe tìm ra D-Penicillamine, rồi Trientine thì bệnh Wilson lại là bệnh gan chuyển hóa có thể điều trị, thậm chí khi xơ gan đã ở giai đoạn trễ [15].