Luận án tiến sĩ y học - Nghiên cứu sự biến đổi cytokin ở bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống của Vũ Nguyệt Minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ NGUYỆT MINH NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI MỘT SỐ CYTOKIN Ở BỆNH NHÂN XƠ CỨNG BÌ HỆ THỐNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI ­ 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 2 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ NGUYỆT MINH NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI MỘT SỐ CYTOKIN Ở BỆNH NHÂN XƠ CỨNG BÌ HỆ THỐNG Chuyên ngành : Da liễu Mã số : 62 7201 52 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS. Trần Hậu Khang 2 HÀ NỘI ­ 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Vũ Nguyệt Minh, nghiên cứu sinh khóa 33, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Da liễu, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy: GS.TS Trần Hậu Khang. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam 3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 25 tháng 6 năm 2018 Người viết cam đoan Vũ Nguyệt Minh 4 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VIẾT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT TẮT ACA Anticentromere antibodies Kháng thể kháng tâm động ANA Anti­nuclear antibody Kháng thể kháng nhân ATA Anti­topoisomerase AZA Azathioprine BAFF B cell­activating factor family Nhóm các yếu tố hoạt hóa lympho B CD Cluster of differentiation Cụm biệt hoá CREST Calcinosis cutis ­ Raynaud Hội chứng CREST phenomenon ­ Esophageal dysmotility ­ Sclerodactyly ­ Telangiectasia CYC Cyclophosphamide Dlco Diffusing capacity for carbon Dung tích khuyếch tán khí CO monoxide DNA Deoxyribonucleic acid EKG Electrocardiogram Điện tâm đồ ET­1 Endothelin­1 EULAR The European League Against Liên đoàn chống bệnh thấp khớp Rheumatism châu Âu FEV1 Forced expiratory volume in Dung tích thở ra gắng sức trong 1 one second giây đầu tiên FVC Forced vital capacity Dung tích sống gắng sức HRCT High resolution computed Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao tomography IFN­ Interferon IL Interleukin ILD Interstitial lung disease Bệnh phổi kẽ MCP­ Monocyte chemoattractant Protein hóa ứng động bạch cầu đơn protein nhân 4 mRSS Modified Rodnan skin score Điểm Rodnan cải tiến MTX Methotrexate NVC Nailfold videocapillaroscopy Soi mao mạch nền móng PAH Pulmonary arterial Tăng áp lực động mạch phổi hypertension PAPs Pulmonary artery pressure Áp lực động mạch phổi thì tâm thu systolic PFTs Pulmonary function tests Xét nghiệm chức năng hô hấp RNAP Anti­RNA polymerase SAT Siêu âm tim TGF­ Transforming growth factor Yếu tố tăng trưởng Th Lympho T help Lympho T giúp đỡ Treg Lympho T regulatory Lympho T điều hoà VC Vital capacity Dung tích sống XCBHT Xơ cứng bì hệ thống 6 MỤC LỤC PHỤ LỤC 6 DANH MỤC BẢNG 8 DANH MỤC BIỂU ĐỒ 8 DANH MỤC HÌNH 10 DANH MỤC SƠ ĐỒ 10 11 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ cứng bì hệ thống (Systemic seleroderma ­SSc, XCBHT) là một bệnh tự miễn của tổ chức liên kết, đặc trưng bởi bệnh lý mạch máu và viêm mức độ thấp, kéo dài gây hậu quả cuối cùng là lắng đọng collagen tại tổ chức. Một trong những vấn đề cần làm rõ trong cơ chế bệnh sinh của XCBHT là mối liên quan giữa biểu hiện viêm, rối loạn vi mạch và yếu tố phát triển xơ [1]. Từ khi bệnh nhân viêm khớp dạng thấp được điều trị thành công bởi kháng thể đơn dòng ức chế TNF­α [2] và gần đây, thuốc sinh học kháng cytokin BAFF được FDA chấp thuận cho điều trị lupus ban đỏ hệ thống [3] thì các nghiên cứu đã tập trung nhiều hơn vào mạng lưới cytokin trong cơ chế bệnh sinh của bệnh XCBHT.

Cytokin là yếu tố chính gây viêm cấp tính và mãn tính. Tuy nhiên, mỗi loại cytokin do nhiều tế bào tiết ra, không hoạt động riêng lẻ mà tương tác với nhau thành một mạng lưới phức tạp [4]. Sự sản xuất và giải phóng nhiều loại cytokin tham gia vào quá trình kích hoạt lympho T và B dẫn đến phản ứng viêm, sản xuất tự kháng thể, thương tổn vi mạch và xơ hoá là những diễn biến phức tạp trong cơ chế bệnh sinh của XCBHT. Như vậy, cân bằng giữa lympho Th1/ Th2/ Th17/ Treg, lympho B đại thực bào và các nguyên bào sợi trong bệnh XCBHT cần được nghiên cứu cùng lúc với mối tương tác của cả mạng lưới nhằm phát triển các liệu pháp điều trị kết hợp, điều chỉnh nhiều con đường dẫn tới phản ứng viêm ­ xơ hoá trong cơ chế bệnh sinh phức tạp của bệnh tự miễn mạn tính này [5], [6].

Trong nhiều thập kỷ qua, do bệnh XCBHT bi ểu hi ện r ất khác nhau về lâm sàng, cận lâm sàng ở giai đoạn khởi phát và tiến triển nên các tác giả gặp nhiều khó khăn trong việc xác định bệnh nhân thuộc giai đoạn 12 nào. Đây cũng là nguyên nhân dẫn đến các nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, cytokin trên bệnh nhân XCBHT cho các kết quả rất khác nhau, gây khó khăn cho việc xác định phác đồ điều trị. Trong trường hợp biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng về các thương tổn cơ quan chưa rõ ràng, đặc điểm mạng lưới cytokin là số liệu tốt giúp nhận dạng các thể lâm sàng không đồng nhất này. Tuy nhiên, nghiên cứu trên bệnh nhân XCBHT giai đoạn sớm rất ít [7], [8], [9].

Hơn nữa sự thay đổi nồng độ các cytokin cũng có liên quan đến hình ảnh, triệu chứng lâm sàng của một số cơ quan [5]. Ngoài ra nhiều nhà khoa học cũng cho rằng sự xuất hiện một số cytokin liên quan tới biểu hiện lâm sàng và tiên lượng bệnh [10]. Trên thế giới, các nhà khoa học vẫn tiếp tục cần tiến hành thêm nhiều nghiên cứu trên các nhóm bệnh nhân, có theo dõi dọc theo thời gian để các nghiên cứu thuần tập lâm sàngcắt dọc, tiến cứu kéo dài đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn trên nhiều nhómđể có thể đánh giá một cách toàn diện vai trò của các cytokin trong bệnh XCBHT [9], [11]. Một trong những vấn đề cần làm rõ là mối liên quan giữa biểu hiện viêm, bệnh học mạch máu và yếu tố phát triển xơ.

Ban đầu, người ta cho rằng các chất trung gian hóa học trong XCBHT do tế bào viêm và các tế bào lympho tiết ra. Tuy nhiên, các nghiên cứu ở mức độ phân tử gần đây chỉ ra hiện tượng phản ứng viêm là do hệ thống miễn dịch bị kích thích bởi vô số các cytokines và các chất trung gian khác nhau. Tầm quan trọng của các cytokines trong căn sinh bệnh học của XCBHT được hiểu rõ hơn sau một số nghiên cứu đã phát hiện ra tế bào nội mô và nguyên bào sợi đều có thể sản xuất ra các cytokines liên quan đến căn bệnh này (4). Nồng độ các cytokines trong huyết thanh khác nhau giữa các bệnh nhân XCBHT thuộc 13 các dưới tuýp tự kháng thể kháng nhân khác nhau.

Mối liên quan này cũng bị ảnh hưởng bởi tuổi tác, giới tính, thời gian bị bệnh và dẫn đến hình ảnh lâm sàng là các nhóm bệnh nhân có xu hướng về thương tổn da và nội tạng khác nhau (2). Vì vậy, sự xuất hiện của các cytokines và tương tác giữa chúng có thể sử dụng để dự đoán mức độ nặng, mức độ hoạt động, đáp ứng điều trị và tiên lượng bệnh. Số lượng nghiên cứu trên cả mạng lưới cytokin và có theo dõi dọc trên các nhóm bệnh nhân cùng giai đoạn bệnh, đặc biệt trong giai đoạn sớm là không nhiều [9], [12], [13]. Một số nghiên cứu cho kết quả khả quan về việc sử dụng cytokin s và các dấu ấn sinh học như các công cụ khác đã dự đoán mức độ bệnh, đáp ứng điều trị và tiên lượng bệnh [4], [10], [14], [15].

Trong đó, các tự kháng thể đặc hiệu cho XCBHT hữu ích nhất cho chẩn đoán và dự báo lâm sàng. Sự hiện diện của các tự kháng thể lưu hành đặc hiệu như tự kháng thể anti­ topoisomerase I (ATA), tự kháng thể anticentromere (ACA) và tự kháng thể anti­RNA polymerase ( Aras III) thường được coi là dấu hiệu nhận diện và có thể xuất hiện trước khi khởi phát bệnh. Mặc dù cơ chế bệnh sinh của XCBHT còn nhiều tranh cãi nhưng các cytokines do một số tế bào tiết ra có thể giải thích sự xuất hiện và tiến triển của bệnh XCBHT. Các nghiên cứu chia cytokineslàm nhiều nhóm dựa trên các mục đích như: cytokines để chẩn đoán, để định typephân loại, để đánh giá mức độ hoạt động hoặc, đánh giá mức độ nặng của các thương tổn lâm sàngđặc hi, để dự báo và để đánh giá điều trị.

Tuy nhiên, Tuy nhiên, soTại Việt Nam, chưa có một nghiên cứu nào theo hướng miễn dịch học mức độ phân tử liên quan đến mạng lưới cytokin ở bệnh nhân XCBHTs. Chính Vvì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu sự biến đổi một số 14 cytokin ở ởbệnh nhân xơ cứng bì hệ thống” nhằm các mục tiêu sau: 1. Khảo sát sự thay đổi nồng độ các cytokins trong máu bệnh nhân XCBHT xơ cứng bì hệ thống trước và sau điều trị tại Bệnh viện Da liễu Trung ương. Xác định mối tương quan giữa sự thay đổi của các cytokin với thương tổn da và nội tạng của bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống.

Đánh giá sự biến đổi của các cytokines trên trong quá trình điều trị XCBHT và mối liên quan với các thương tổn nội tạng 15 Chương 1 NỘI DUNG 1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH XƠ CỨNG BÌ HỆ THỐNG 1. Dịch tễ Xơ cứng bì hệ thống (XCBHT, SSc) được mô tả gần 3000 năm trước. Trong một thời gian dài, triệu chứng lâm sàng chủ yếu của XCB HT được mô tả là thương tổn da.

Tuy nhiên, sau đó, các nghiên cứu đã khẳng định bệnh XCBHT không chỉ có thương tổn da mà còn có những thương tổn cơ quan nội tạng khác: khớp, tim, phổi, thận, hệ thống tiêu hóa, cơ xương khớp… [16], [17], [18], [19], [20], [21]. XCBHTXCB phân bố rộng rãi khắp thế giới, có thể xuất hiện ở mọi chủng tộc, tước tính tỷ lệ mắc bệnh hàng năm là 19 trường hợp/ 1 triệu người. Tỷ lệ lưu hành khoảng 19­7531­88 trường hợp/ 100.0001 triệu người, hay gặp ở độ tuổi 430­50 [18], [22]. Ở Việt Nam, bệnh XCBHT đứng thứ 2 sau lupus ban đỏ hệ thống trong nhóm bệnh tổ chức liên kết tự miễn.

Tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ năm 2009 đến 2013 có 2296 lượt bệnh nhân XCB vào khám, chiếm 0,21% tổng số khám, tương ứng với 21,1% tổng số bệnh nhân bệnh tổ chức liên kết vào khám. Số lượt bệnh nhân nhập viện là 353 lượt, chiếm 3,3% tổng lượt nhập viện và tương ứng với 34,8% số lượt bệnh nhân bệnh tổ chức liên kết phải nhập viện.