Nghiên cứu hs-TnT và tiên lượng lưu lượng tim thấp sau sửa toàn bộ TOF - Trần Mai Hùng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN MAI HÙNG NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ VÀ GIÁ TRỊ TIÊN LƢỢNG LƢU LƢỢNG TIM THẤP, KẾT QUẢ SỚM SAU SỬA TOÀN BỘ TỨ CHỨNG FALLOT Ở BỆNH NHI CỦA TROPONIN T SIÊU NHẠY LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN MAI HÙNG NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ VÀ GIÁ TRỊ TIÊN LƢỢNG LƢU LƢỢNG TIM THẤP, KẾT QUẢ SỚM SAU SỬA TOÀN BỘ TỨ CHỨNG FALLOT Ở BỆNH NHI CỦA TROPONIN T SIÊU NHẠY Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 62720121 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS. NGUYỄN QUANG TUẤN HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học và Bộ môn Gây mê hồi sức Trƣờng Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi xin trân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc cùng các đồng nghiệp tại Bệnh viện Tim Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình công tác và thực hiện công trình nghiên cứu. Với tất cả lòng kính trọng, tôi đặc biệt ghi nhận và cảm ơn GS.TS Nguyễn Quang Tuấn, Giám đốc Bệnh viện Tim Hà Nội.

Ngƣời Thầy với lòng nhiệt huyết đã trực tiếp hƣớng dẫn, truyền thụ kiến thức và chỉ bảo cho tôi trong suốt thời gian công tác, học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS Nguyễn Thụ, TS. Cao Thị Anh Đào, GS.TS Nguyễn Quốc Kính, PGS.TS Trần Minh Điển, PGS.TS Phạm Thiện Ngọc, PGS.TS Công Quyết Thắng, TS Hoàng Văn Chƣơng, GS.TS Nguyễn Hữu Tú, PGS.TS Đoàn Quốc Hƣng đã quan tâm và dành cho tôi những ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận án. Tôi xin kính tặng công trình này tới Cha Mẹ tôi, những ngƣời suốt đời hy sinh bản thân để chăm lo cho tôi có đƣợc ngày hôm nay.

Xin tặng những ngƣời thân của tôi thành quả lao động này nhƣ một chia sẻ những niềm vui trong cuộc sống. Hà Nội, ngày 18 tháng 08 năm 2018 Tác giả luận án Trần Mai Hùng LỜI CAM ĐOAN Tôi là Trần Mai Hùng, nghiên cứu sinh khóa 33 Trƣờng Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của Thầy GS.TS Nguyễn Quang Tuấn. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đƣợc công bố tại Việt Nam.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 18 tháng 08 năm 2018 Tác giả luận án Trần Mai Hùng MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN.

PHẪU THUẬT SỬA TOÀN BỘ TỨ CHỨNG FALLOT. Nhắc lại một số đặc điểm về giải phẫu, sinh lý bệnh tứ chứng Fallot 4 1. Phƣơng pháp phẫu thuật sửa toàn bộ tứ chứng Fallot. Ảnh hƣởng của THNCT ở trẻ em trong phẫu thuật tim.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TỔN THƢƠNG CƠ TIM CHU PHẪU. Các yếu tố nguy cơ tổn thƣơng cơ tim trƣớc phẫu thuật. Các yếu tố nguy cơ tổn thƣơng cơ tim trong phẫu thuật. Bảo vệ cơ tim trong gây mê phẫu thuật tim với THNCT.

BIẾN CHỨNG THƢỜNG GẶP SAU SỬA TỨ CHỨNG FALLOT. Một số biến chứng chung sau phẫu thuật sửa tứ chứng Fallot. Biến chứng tim mạch thƣờng gặp sau sửa toàn bộ tứ chứng Fallot. TROPONIN T SIÊU NHẠY PHÁT HIỆN TỔN THƢƠNG CƠ TIM.

Đặc điểm cấu trúc cơ tim. Vai trò troponin T siêu nhạy trong phẫu thuật tim với THNCT. Troponin T siêu nhạy. Một số nghiên cứu về troponin T siêu nhạy.

35 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhi vào nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ.

Tiêu chuẩn đƣa ra khỏi nghiên cứu. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu. Phƣơng pháp tính cỡ mẫu trong nghiên cứu.

Các chỉ số và biến số nghiên cứu. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu. Phƣơng pháp thu thập số liệu. Các tiêu chuẩn chính áp dụng trong nghiên cứu.

Phƣơng pháp sử lý số liệu thống kê. Làm sạch và mã hóa số liệu. Phƣơng pháp xử lý số liệu thống kê. Đạo đức nghiên cứu.

54 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI. Đặc điểm chung. Triệu chứng trƣớc mổ.

LIÊN QUAN TROPONIN T SIÊU NHẠY VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ. Biến đổi nồng độ hs-TnT trƣớc và sau phẫu thuật. Ảnh hƣởng của các yếu tố nguy cơ và hs-TnT. VAI TRÒ TIÊN LƢỢNG CỦA TROPONIN T SIÊU NHẠY.

Hội chứng lƣu lƣợng tim thấp sau sửa toàn bộ TOF. Vai trò của hs-TnT trong tiên lƣợng hội chứng lƣu lƣợng tim thấp. Vai trò của hs-TnT trong tiên lƣợng điểm số VIS. Vai trò của hs-TnT trong tiên lƣợng rối loạn nhịp tim.

Vai trò của hs-TnT trong tiên lƣợng kết quả sớm sau phẫu thuật. 80 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI TRƢỚC PHẪU THUẬT. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu.

Triệu chứng lâm sàng trƣớc phẫu thuật. SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ TROPONIN T SIÊU NHẠY. Nồng độ hs-TnT trƣớc phẫu thuật. Nồng độ hs-TnT sau phẫu thuật.

Biến đổi nồng độ một số chỉ số sinh hóa khác. TROPONIN T SIÊU NHẠY VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ. Liên quan giữa hs-TnT với yếu tố nguy cơ trƣớc phẫu thuật. Liên quan giữa hs-TnT với yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật.

VAI TRÒ TIÊN LƢỢNG CỦA TROPONIN T SIÊU NHẠY. Vai trò hs-TnT trong tiên lƣợng lƣu lƣợng tim thấp. Liên quan giữa hs-TnT và điểm số VIS. Liên quan giữa nồng độ hs-TnT và rối loạn nhịp tim.

Vai trò hs-TnT dự báo kết quả sớm sau phẫu thuật. 126 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ ATP Adenosine triphosphat ALTMTT Áp lực tĩnh mạch trung tâm AUC Area Under the Curve - Diện tích dƣới đƣờng cong ROC BSA Body Surface Area - Diện tích da ĐTNC Đối tƣợng nghiên cứu ĐMC Động mạch chủ ĐMP Động mạch phổi FiO2 Nồng độ khí ôxy thở vào hs-TnT TroponinT siêu nhạy (High sensitivity troponin T) HA Huyết áp NMCT Nhồi máu cơ tim SGOT Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase SGPT Serum Glutamic Pyruvic Transaminase Systemic Inflammatory Response Syndrome SIRS (Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân) SpO2 Saturation of Peripheral Ôxygen TnT Troponin T TOF Tứ chứng Fallot THNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể TP Thất phải TT Thất trái LLTT Lƣu lƣợng tim thấp PT Phẫu thuật VIS Chỉ số thuốc vận mạch - tăng co bóp cơ tim (Vasoactive Inotropic Score) DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1 Quá trình hình thành vách ngăn thân nón ĐM chủ - phổi .2 Tổn thƣơng giải phẫu trong tứ chứng Fallot .3 Sơ đồ hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể .4 Sơ đồ ảnh hƣởng của phẫu thuật và THNCT đối với trẻ em .5 Sơ đồ tóm tắt đáp ứng viêm đối với tuần hoàn ngoài cơ thể .6 Quan điểm mới về thiếu máu cục bộ cơ tim .7 Bảo vệ cơ tim bởi thuốc gây mê .8 Cấu trúc phân tử troponin .9 Các tình huống lâm sàng gây tổn thƣơng cơ tim .10 Cơ chế phân tử giải thích tăng troponin trong tuần hoàn .11 Khoảng phát hiện của các thế hệ xét nghiệm troponin .1 Hệ thống máy THNCT ở bệnh viện Tim Hà Nội .2 Máy Cobas E601 tại bệnh viện Tim Hà Nội .3 Hệ thống đo áp lực buồng tim tại bệnh viện Tim Hà Nội. 48 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Thành phần chính dung dịch liệt tim .1 Tỷ lệ phân bố ĐTNC theo diện da .2 Phân độ suy tim ở trẻ em theo tiêu chuẩn Ross .3 Phân bố các ĐTNC theo độ tím .4 Đặc điểm X quang ngực và siêu âm tim.5 Thay đổi khí máu động mạch ở các thời điểm nghiên cứu .6 So sánh một số chỉ số huyết học trƣớc, trong và sau phẫu thuật .7 Biến đổi chỉ số sinh hóa ở các thời điểm nghiên cứu .8 Tỷ lệ phân bố các ĐTNC theo tuổi .9 Tỷ lệ phân bố các ĐTNC theo cân nặng.10 Đặc điểm về huyết học trƣớc phẫu thuật .11 Kích thƣớc hệ thống động mạch phổi theo Z score .12 Mối tƣơng quan giữa hs-TnT với các yếu tố nguy cơ trƣớc PT .13 Thời gian trong phẫu thuật .14 Mối tƣơng quan giữa hs-TnT với các yếu tố nguy cơ trong PT .15 Thay đổi lactate ở các thời điểm nghiên cứu .16 So sánh nồng độ lactate ở nhóm có và không có LLTT.17 Tần xuất dùng thuốc ở bệnh nhi LLTT .18 Tỷ lệ dùng phối hợp thuốc ở bệnh nhi LLTT .19 Hỗ trợ chức năng thận .20 Điểm cắt của hs-TnT dự báo lƣu lƣợng tim thấp ở T1 .21 Điểm cắt của hs-TnT dự báo lƣu lƣợng tim thấp ở T2 .22 Điểm cắt của hs-TnT dự báo lƣu lƣợng tim thấp ở T3 .23 Điểm cắt của hs-TnT dự báo điểm số VIS cao ở T1 .24 Điểm cắt của hs-TnT dự báo điểm VIS cao ở T2 .25 Tỷ lệ một số rối loạn nhịp tim tại các thời điểm nghiên cứu .26 Liên quan giữa nồng độ hs-TnT ở T1 và sóng T, ST .27 Tỷ lệ sử dụng thuốc chống loạn nhịp .28 Theo dõi thời gian sau phẫu thuật.29 So sánh kết quả siêu âm tim trƣớc và sau phẫu thuật. 85 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố các ĐTNC theo giới .3 Các triệu chứng lâm sàng .4 Tiền sử của bệnh nhân .5 Biến đổi nồng độ hs-TnT tại thời điểm nghiên cứu .6 Tỷ lệ áp lực TP/TT sau phẫu thuật .7 Tỷ lệ lƣu lƣợng tim thấp sau phẫu thuật .8 Huyết áp động mạch trung bình .9 Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm.10 Biểu đồ ROC của hs-TnT dự báo lƣu lƣợng tim thấp ở T1 .11 Biểu đồ ROC của hs-TnT dự báo lƣu lƣợng tim thấp ở T2 .12 Biểu đồ ROC của hs-TnT dự báo lƣu lƣợng tim thấp ở T3 .13 Biểu đồ ROC của hs-TnT dự báo điểm VIS cao ở T1 .14 Biểu đồ ROC của hs-TnT dự báo điểm VIS cao ở T2 .15 Biểu đồ ROC của hs-TnT dự báo điểm VIS cao ở T3 .17 Tƣơng quan nồng độ hs-TnT ở T1 và thời gian thở máy .