Luận án: Thực trạng và hiệu quả sử dụng dịch vụ quản lý chăm sóc người bệnh hen, COPD tại một số đơn vị bệnh phổi mạn tính Việt Nam

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là những bệnh mạn tính, rất phổ biến và có tỷ lệ tử vong cao ở hầu hết các quốc gia trên thế giới. Bệnh là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 ở thời điểm hiện tại và nhiều khả năng sẽ đứng hàng thứ 3 vào năm 2020. Trên thế giới, hiện có khoảng 600 triệu người mắc COPD với tỷ lệ ở mỗi quốc gia dao động từ 2-11% dân số và gây tử vong khoảng 3,1 triệu người mỗi năm [1] và 300 triệu người mắc hen, chiếm tỷ lệ khoảng 4% dân số, với 250.000 người tử vong do Hen mỗi năm [2]. Tại Việt Nam, kết quả điều tra toàn quốc các năm 2006-2009, tỷ lệ mắc COPD là 4,2% ở người ≥ 40 tuổi và 9,2% ở người ≥ 65 tuổi.

Tỷ lệ mắc ở vùng nông thôn cao hơn ở thành thị và miền núi. Tỷ lệ mắc hen ở người lớn là 4,1%, cao nhất ở nhóm trên 80 tuổi (11,9%) và thấp nhất ở nhóm 21-30 tuổi (1,5%) [3]. Gánh nặng do hen và COPD gây lên trong gánh nặng bệnh tật nói chung là rất lớn. Theo đánh giá của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), tỷ lệ mắc hen và COPD có chiều hướng gia tăng làm tăng gánh nặng cho người bệnh, gia đình và xã hội.

Dự báo COPD sẽ đứng hàng thứ 5 trong các bệnh hay gặp vào 2020. Trong các nguyên nhân gây tử vong, COPD đứng hàng thứ 6 vào năm 1990 và dự kiến sẽ đứng hàng thứ 3 vào 2020. Hen làm giảm chất lượng khoảng 15 triệu năm cuộc sống và chiếm khoảng 1% tổng gánh nặng bệnh tật. Chi phí cho bệnh hen bằng cả hai căn bệnh của thế kỷ là bệnh lao và HIV/AIDS cộng lại [4].

Hen và COPD là những bệnh có liên quan tới môi trường sống, có thể phòng và điều trị được. Phòng và quản lý bệnh sẽ làm chậm tiến trình bệnh, giảm biến chứng, giảm chi phí chăm sóc y tế và nâng chất lượng cuộc sống của người bệnh. Tuy nhiên, thực tiễn kiểm soát hen và COPD còn ở mức rất khiêm tốn (88% người bệnh chưa biết hen có thể kiểm soát được; 45% người bệnh chưa được đo chức năng thông khí phổi và 89% người bệnh không điều trị dự phòng) [5]. Nguyên nhân chính của việc kiểm soát hen và COPD chưa cao là do các cơ sở y tế hiện mới chỉ quan tâm đến điều trị đợt cấp, ít chú trọng đến quản lý lâu dài, kết nối nội trú và ngoại trú, người bệnh chưa được tư vấn đầy đủ, cũng như không có nơi cho họ giao lưu để chia sẻ kinh nghiệm, tháo giỡ các thắc mắc.

2 Ở tầm nhìn cộng đồng, các chương trình phòng và quản lý bệnh phổi mạn tính sẽ giúp giảm gánh nặng cho ngành y tế, cho xã hội và làm tăng chất lượng dân số. Nhiều địa phương trên phạm vi toàn quốc đã xây dựng một hệ thống quản lý hen/COPD toàn diện từ tỉnh đến tuyến cơ sở, trong đó điển hình là xây dựng đơn vị Quản lý bệnh phổi mạn tính (CMU), đây là mô hình khá độc đáo, kết nối điều trị nội trú với ngoại trú của người bệnh hen và COPD, cung cấp dịch vụ khép kín từ tư vấn, quản lý điều trị và phục hồi chức năng hô hấp, dự phòng đợt cấp. Tại đây người bệnh được được quản lý lâu dài, được tư vấn đầy đủ, được sinh hoạt tại câu lạc bộ để chia sẻ kinh nghiệm và được cung cấp các thông tin cần thiết [6]. Các mô hình CMU nói trên đã được thành lập và đi vào hoạt động song việc đánh giá thực trạng việc sử dụng các dịch vụ mà mô hình này cung cấp cũng như hiệu quả của nó ra sao thì cho đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu toàn diện nào được tiến hành.

Mô hình quản lý và chăm sóc người bệnh hen và COPD đang trở thành một yêu cầu cấp thiết. Các phát hiện từ việc đánh giá hiệu quả của nó đối với việc cải thiện tình trạng sức khỏe của người bệnh được quản lý tại các đơn vị này sẽ cung cấp các bằng chứng khoa học và thực tiễn để mở rộng mô hình và cải thiện chất lượng dịch vụ. Vậy câu hỏi đặt ra là có những loại dịch vụ y tế nào đang được cung cấp tại các đơn vị CMU? Thực trạng sử dụng dịch vụ của NB quản lý tại các đơn vị đó như thế nào? Những yếu tố nào liên quan đến việc sử dụng dịch vụ đó của NB và hiệu quả cải thiện tình trạng sức khỏe của NB sau thời gian quản lý, điều trị tại các đơn vị CMU ra sao? Để trả lời cho các câu hỏi nêu trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu: “Thực trạng và hiệu quả sử dụng dịch vụ quản lý, chăm sóc người bệnh COPD và hen ở một số đơn vị quản lý bệnh phổi mạn tính tại Việt Nam”, với các mục tiêu cụ thể như sau: 1. Xác định tỷ lệ sử dụng các loại dịch vụ quản lý, chăm sóc người bệnh hen và COPD ở 3 đơn vị CMU tỉnh Bắc Giang, Thái Nguyên và Hải Dương, năm 2015-2017.

Phân tích một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng các loại dịch vụ này của nhóm người bệnh hen và COPD ở 3 đơn vị CMU tiến hành nghiên cứu. Đánh giá hiệu quả hoạt động quản lý, chăm sóc của các đơn vị CMU nói trên tới việc cải thiện kết quả điều trị hen và COPD. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học công nghệ, kinh tế, văn hoá, xã hội, các loại hình dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) ngày càng trở nên đa dạng, phong phú, giúp người dân có nhiều cơ hội lựa chọn loại hình dịch vụ KCB phù hợp với khả năng chi trả. Sự tiếp cận dịch vụ KCB và quyền được chăm sóc y tế của người dân là một mục tiêu cần đạt được của chính sách quốc gia về y tế.

Phấn đấu đạt đến sự công bằng hơn trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB có chất lượng tốt là vấn đề cốt yếu trong hoạch định các chính sách, các kế hoạch đầu tư trong y tế. Để thấy rõ được các nội dung nghiên cứu phải giải quyết, trước hết chúng ta cần tìm hiểu một số vấn đề sau đây: (1) Một số khái niệm; (2) Tình hình mắc và các yếu tố ảnh hưởng của hen và COPD; (3) Đặc điểm hệ thống và mạng lưới chuyên khoa liên quan đến hen, COPD; (4) Các loại dịch vụ liên quan đến hen, COPD; (5) Đặc điểm các mô hình quản lý và điều trị hen, COPD hiện nay; và (6) Khung lý thuyết nghiên cứu. Một số khái niệm và thuật ngữ được sử dụng trong nghiên cứu - Bệnh đồng mắc: là thuật ngữ chỉ một hay nhiều bệnh (hoặc tình trạng rối loạn) kết hợp đồng thời với một bệnh được xem là tiên phát, hoặc bệnh chính. Thuật ngữ này thể hiện ý nghĩa kết hợp hoặc độc lập, hoặc có thể chi phối hậu quả, hoặc có sự tác động qua lại trong mối quan hệ nhân - quả với bệnh chính [7].

- Thang điểm mMRC (Modified British Medical Research Council): là bộ câu hỏi đánh giá mức độ khó thở của người bệnh COPD. Gồm 5 câu hỏi, mức độ đánh giá từ nhẹ tới nặng theo thang điểm từ 0 đến 4. Kết quả mMRC từ 0-1 điểm: khó thở nhẹ; 2 điểm: khó thở trung bình; 3 điểm: khó thở nặng; 4 điểm: khó thở rất nặng. - Thang điểm CAT (COPD Assessment Test): là bộ câu hỏi đánh giá ảnh hưởng của COPD lên chất lượng cuộc sống.

Gồm 8 câu hỏi, mức độ đánh giá từ nhẹ tới nặng, mỗi câu có 6 mức độ, từ 0-5, tổng điểm từ 0 - 40. - Thang điểm ACT (Asthma Control Test): là bộ 5 câu hỏi trắc nghiệm đơn giản về tình trạng hen bao gồm các triệu chứng ban ngày, ban đêm, số lần phải xịt thuốc cắt cơn và ảnh hưởng của hen lên cuộc sống của người bệnh. Mỗi câu hỏi có lựa chọn được cho điểm từ 1 đến 5. Như vậy tổng điểm tối đa sẽ là 25 điểm.

Đạt điểm tối đa: bệnh của bạn đã được kiểm soát hoàn toàn; từ 20 đến 24 điểm: bệnh được kiểm soát tốt. Dưới 20 4 điểm: bệnh chưa kiểm soát được; còn dưới 15 điểm: bệnh đang xấu đi. Trẻ em dưới 12 tuổi có bộ câu hỏi ACT khác. - Quản lý: Quản lý trong phạm vi nghiên cứu này được hiểu là một chuỗi hoạt động được thực hiện từ bước đầu tiên là phát hiện bệnh, đến các bước tiếp theo và kết quả là người bệnh hen, COPD được theo dõi chặt chẽ theo một quy trình nhất định, với mục đích làm giảm gánh nặng bệnh tật cho người bệnh và giảm chi phí cho cá nhân người bệnh cũng như cho xã hội.

- Dịch vụ y tế: là các hoạt động tương tác giữa người cung cấp dịch vụ và khách hàng để đáp ứng nhu cầu về sức khỏe, như: Khám chữa bệnh, hướng dẫn phòng bệnh, giáo dục sức khỏe, tư vấn sức khỏe do các cơ sở y tế nhà nước và các cơ sở y tế tư nhân thực hiện. - Sử dụng dịch vụ y tế: là những người khi có tình trạng sức khoẻ bất thường hoặc khi có nhu cầu đến KCB, mua thuốc hay sử dụng bất cứ hình thức cung cấp dịch vụ KCB nào do các cơ sở y tế cung cấp [8]. - Bảo hiểm y tế (BHYT): là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân. Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật [9].

Khái quát về hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1. Định nghĩa - Hen: là bệnh lý viêm đường thở mạn tính, có liên quan tới một phản ứng phức tạp gây tắc nghẽn đường thở, tăng phản ứng phế quản và tạo ra các triệu chứng khó thở. Theo tài liệu hướng dẫn GINA, hen là bệnh lý không đồng nhất về căn nguyên. Bệnh được xác định bằng tiền sử xuất hiện các triệu chứng hô hấp như thở khò khè, hơi thở ngắn, ho và nặng ngực, diễn biến thay đổi theo thời gian, biểu hiện hạn chế ở các mức độ luồng khí thở ra.