Luận án: Thực trạng và hiệu quả can thiệp dịch vụ chăm sóc sơ sinh Thanh Hóa

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo đánh giá của Liên hiệp quốc trong năm 2015, Việt Nam là một trong những quốc gia đã đạt chỉ số giảm tử vong trẻ dưới 1 tuổi của Mục tiêu Thiên niên kỷ, trong đó tử vong sơ sinh đóng góp quan trọng vào chỉ tiêu này [1]. Tỷ lệ tử vong trẻ em đã giảm đáng kể từ 58/1000 năm 1990 xuống còn 12/1000 trẻ đẻ năm 2014 [2]. Tuy nhiên để duy trì thành quả đó, Việt Nam cũng phải vượt qua 2 thách thức lớn, đó là còn sự khác biệt về sức khoẻ trẻ em giữa các vùng miền và tỷ lệ tử vong sơ sinh cao, đặc biệt là trong tuần đầu sau đẻ. Chăm sóc sơ sinh đã được Bộ Y tế quan tâm đặc biệt trong thập kỷ qua, tuy nhiên mức độ giảm tử vong trẻ sơ sinh vẫn còn chậm hơn nhiều so với tử vong ở trẻ dưới 1 tuổi và tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi [3].

Theo báo cáo của Vụ Sức khoẻ Bà mẹ và Trẻ em năm 2014, tỷ lệ tử vong sơ sinh đang chiếm khoảng 60% số tử vong trẻ dưới 5 tuổi và hơn 70% tử vong ở trẻ dưới 1 tuổi. Vì vậy các can thiệp giảm tử vong sơ sinh vẫn cần được đặt ở vị trí ưu tiên hàng đầu trong các can thiệp về cứu sống trẻ em [4]. Nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ sơ sinh là đẻ non, nhiễm khuẩn và ngạt đều là các nguyên nhân có thể phòng tránh được. Tiếp cận chăm sóc liên tục từ gia đình, cộng đồng đến cơ sở y tế với các can thiệp như tiêm vắc xin phòng uốn ván, thực hiện cuộc đẻ an toàn, hồi sức sơ sinh, nuôi con bằng sữa mẹ, phòng chống viêm phổi sơ sinh v.

đã được chứng minh là có thể giảm tới 75% tỷ lệ tử vong sơ sinh [5]. Vì thế WHO đang kêu gọi tiến hành thêm nhiều nghiên cứu nhằm cung cấp các bằng chứng rõ rệt hơn về hiệu quả của can thiệp giảm tử vong sơ sinh cũng như duy trì tính hiệu quả bền vững của các mô hình can thiệp, đặc biệt cho các nước thu nhập thấp và trung bình, nơi chiếm tới 98% số tử vong sơ sinh trên toàn thế giới [6]. 2 Quyết định Phê duyệt “Hướng dẫn tổ chức thực hiện đơn nguyên sơ sinh và góc sơ sinh tại các tuyến y tế” của Bộ Y tế ban hành năm 2011 là một văn bản pháp lý quan trọng nhằm cụ thể hóa Chỉ thị 04/BYT-CT về “tăng cường chất lượng chăm sóc và giảm tử vong sơ sinh” trong toàn quốc [7]. Tuy nhiên, do hạn chế về nguồn nhân lực, cơ sở hạ tầng, trang thiết bị và thuốc thiết yếu cho chăm sóc sơ sinh (CSSS), việc thành lập và vận hành đơn nguyên sơ sinh ở bệnh viện huyện và góc sơ sinh ở trạm y tế (TYT) xã chưa được thực hiện ở tất cả các cơ sở y tế trong toàn quốc [8].

Đồng thời các nghiên cứu đánh giá một số dịch vụ và hiệu quả triển khai các can thiệp về chăm sóc sơ sinh còn rất khó khăn và hiện có số lượng hạn chế. Tại tỉnh Thanh Hoá, cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu về cung cấp dịch vụ CSSS tại tuyến huyện và tuyến xã. Chính vì những lý do trên, nghiên cứu “Thực trạng và hiệu quả cải thiện dịch vụ chăm sóc sơ sinh tại cơ sở y tế một số huyện thuộc tỉnh Thanh Hoá” được thực hiện nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng chăm sóc sơ sinh và một số yếu tố liên quan tại 4 huyện tỉnh Thanh Hóa năm 2015.

Đánh giá hiệu quả một số giải pháp can thiệp nhằm cải thiện cung cấp dịch vụ chăm sóc sơ sinh tại 4 huyện trên năm 2015-2016. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Đại cƣơng về sơ sinh và chăm sóc sơ sinh. Thời kỳ sơ sinh.

Thời kỳ sơ sinh được giới hạn từ khi sinh đến hết 4 tuần đầu tiên sau sinh (28 ngày). Thời kỳ sơ sinh được chia thành 2 giai đoạn phụ thuộc vào chăm sóc và liên quan mật thiết đến tử vong sơ sinh. Giai đoạn sơ sinh sớm là từ khi sinh đến 7 ngày sau sinh. Trong giai đoạn này do trẻ sơ sinh mới tiếp xúc với môi trường bên ngoài cần phải thích nghi ngay với cuộc sống do vậy cần chăm sóc rất cẩn thận.

Đặc điểm sinh lý chủ yếu của thời kỳ này là sự thích nghi của trẻ với cuộc sống bên ngoài tử cung. Trẻ sơ sinh trong giai đoạn sơ sinh sớm rất dễ mắc bệnh và tử vong. Theo WHO tỷ suất tử vong sơ sinh giai đoạn sớm chiếm khoảng 75% tỷ suất tử vong sơ sinh [9]. Giai đoạn sơ sinh muộn bắt đầu từ ngày thứ 7 cho đến hết 28 ngày sau sinh.

Giai đoạn này trẻ sơ sinh vẫn tiếp tục thích nghi với cuộc sống bên ngoài với những dấu hiệu vàng da sinh lý, sụt cân và ngủ nhiều. Do đặc điểm trên nên trong giai đoạn này trẻ sơ sinh dễ bị nhiễm trùng. Đứng hàng đầu về bệnh lý là nhiễm khuẩn ở phổi, rốn, da, tiêu hoá và nhiễm khuẩn huyết. Diễn biến bệnh thường rất nặng và tỷ lệ tử vong cao.

Trẻ sơ sinh khoẻ mạnh được đánh giá qua các chỉ số cơ bản như trẻ không sinh non (tuổi thai từ 37 tuần trở lên); cân nặng khi sinh đủ (từ 2500 gam trở lên); khóc to, da hồng, nhịp thở đều, chỉ số Apgar từ 8 điểm trở lên ở phút thứ nhất, 9-10 điểm từ phút thứ 5; trẻ bú khoẻ, không nôn, có phân xu và không có dị tật bẩm sinh. Yêu cầu chăm sóc sơ sinh Chăm sóc sơ sinh ngay sau đẻ phải hết sức nghiêm ngặt về chuyên môn và đảm bảo vệ sinh. Các công việc phải thực hiện ngay sau đẻ là cần làm thông và vệ sinh đường thở; lau khô, giữ ấm cho trẻ; tiến hành làm rốn; đánh 4 giá hiện trạng giới tính, phát hiện dị tật bẩm sinh, cân trẻ, đo chiều dài toàn thân; vệ sinh mắt bằng nước vô khuẩn, nhỏ mắt bằng argirol 1%; tiêm bắp vitamin K1 1mg liều duy nhất, nếu có điều kiện tiêm phòng viêm gan B, cho trẻ nằm cùng mẹ, bú mẹ càng sớm càng tốt (trong vòng 1 giờ sau sinh) [10]. Chăm sóc những ngày tiếp theo cũng hết sức quan trọng gồm quan sát hàng ngày về màu da, nhịp thở, tần số tim, thân nhiệt, tình trạng bú mẹ.

Chăm sóc rốn phải được thực hiện ngay sau đẻ tới khi rốn rụng, lên sẹo khô, đảm bảo vô khuẩn trong và sau khi cắt, làm rốn. Tiếp tục theo dõi những bất thường ở rốn như hôi, rỉ máu, chậm rụng; loét quanh rốn; đã rụng nhưng còn lõi rốn, u rốn; chảy máu rốn khi rốn chưa rụng. Trạm y tế xã cần chuyển trẻ sơ sinh lên tuyến trên khi rốn có những biểu hiện nhiễm trùng như có mùi hôi, chảy nước vàng, sưng đỏ, có mủ; có u hạt nhỏ, rỉ máu ướt; rốn không sạch, trẻ sốt. Ngoài ra, việc chăm sóc da; giữ ấm; giữ sạch sẽ toàn thân, khuyến khích cho bú sớm và nuôi con bằng sữa mẹ là những nội dung mà người CBYT cần tư vấn đầy đủ cho bà mẹ và người chăm sóc trẻ.

Trong 28 ngày đầu sau sinh hệ thống miễn dịch ở trẻ chưa hoàn chỉnh nên trẻ sơ sinh rất dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn. Vì vậy, chăm sóc tốt trẻ trong giai đoạn sơ sinh là góp phần quan trọng trong việc giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong; giúp có một khởi đầu tốt đẹp cho sự lớn lên và phát triển của trẻ sau này. Chăm sóc ngay sau sinh Bảo đảm trẻ thở được bình thường Bình thường ngay khi được đỡ ra khỏi bụng mẹ, trẻ thở ngay, biểu hiện bằng tiếng khóc chào đời. Những trường hợp này, không phải can thiệp gì đối với trẻ và phải thực hiện ngay các chăm sóc cần thiết cho một trẻ bình thường.

Nếu trẻ ngạt, không thở, tím tái hoặc có khó khăn với nhịp thở đầu cần tiến hành hồi sức ngay. 5 Giữ ấm Trẻ có thể bị lạnh ngay cả ở mùa hè, vì ngay khi lọt lòng mẹ, nước ối bao quanh da của trẻ bay hơi gây mất nhiệt hay khi da của trẻ tiếp xúc với đồ vật lạnh sẽ bị truyền mất nhiệt, do đó trẻ dễ bị hạ thân nhiệt. Trẻ bị hạ nhiệt độ rất dễ bị viêm phổi hoặc các bệnh khác, vì vậy để giữ ấm cho trẻ ngay sau khi đẻ, phòng đẻ cần có điều kiện chăm sóc sơ sinh. Phòng đẻ phải được sưởi ấm từ 28C đến 30C (không để dưới 25C), không có gió lùa, không để quạt trực tiếp lên người mẹ và trẻ sơ sinh.

Tốt nhất là ngay sau khi đỡ trẻ ra đặt trẻ tiếp xúc da kề da với mẹ ít nhất 90 phút: Đặt trẻ vào một khăn khô ở trên bụng mẹ, nhẹ nhàng thấm khô máu và phân su trên da trẻ và không lau sạch chất gây ngay sau sinh. Thay khăn khô khác và đặt trẻ tiếp xúc da kề da với mẹ, phủ áo và chăn lên cả hai mẹ con. Nếu không thể đặt con tiếp xúc da kề da với mẹ thì: mặc áo, đội mũ, quấn tã áo ấm sau khi làm rốn cho trẻ và đặt trẻ nằm gần với mẹ, và theo dõi sát tình trạng mẹ và con 15 phút/lần trong giờ đầu sau sinh. Đồng thời, cần đánh giá tình trạng trẻ sơ sinh có cần hồi sức hay không.

Nếu cần hồi sức, phải hồi sức ngay. Nếu trẻ khóc to, da hồng, nhịp thở 40-60 lần/phút không cần phải hồi sức và tiến hành các chăm sóc thường quy. Các chăm sóc thường quy [10] Chăm sóc rốn: Thay găng tay trước khi cặp, cắt rốn, buộc chỉ vô khuẩn (hoặc bằng kẹp nhựa) và sát khuẩn rốn bằng cồn 70(kẹp và kéo cắt rốn phải được tiệt khuẩn và sử dụng riêng cho mỗi trẻ). Kẹp và cắt rốn ở khoảng 2-3 cm kể từ chân rốn.

Che rốn bằng gạc mỏng vô khuẩn trong ngày đầu, đến ngày thứ hai trở đi để rốn hở, không bôi, đắp bất cứ thứ gì lên mặt cuống rốn. Chăm sóc mắt: Lau sạch mắt bằng vải mềm, thấm ướt nước sạch và nhỏ mắt mỗi bên một hoặc hai giọt Argyrol 1% để đề phòng viêm mắt do lậu cầu. Các chăm sóc khác: Kiểm tra miệng, vòm miệng, theo dõi phân su để phát hiện dị tật về hậu môn. 6 Cho bú trong vòng 1 giờ sau sinh: Hỗ trợ bà mẹ cho con bú sữa mẹ càng sớm càng tốt trong vòng 1 giờ đầu sau đẻ.

Không cho trẻ ăn, uống bất cứ thứ gì khác ngoài sữa mẹ. Cân và đo trẻ: Cần đánh giá hiện trạng, giới tính, cân, đo chiều dài cơ thể. Tiêm Vitamin K1: tiêm bắp 1mg liều duy nhất. Tiêm vắc xin phòng lao và viêm gan B.