Luận án: Hiệu quả mô hình phối hợp y tế công tư cải thiện sàng lọc, chẩn đoán lao tại Hà Nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI --------------------- NGÔ MINH ĐỘ HIỆU QUẢ CỦA MÔ HÌNH PHỐI HỢP Y TẾ CÔNG - TƯ TRONG CẢI THIỆN NĂNG LỰC SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN LAO TẠI MỘT SỐ CƠ SỞ Y TẾ TƯ NHÂN TẠI HÀ NỘI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2024 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI --------------------- NGÔ MINH ĐỘ HIỆU QUẢ CỦA MÔ HÌNH PHỐI HỢP Y TẾ CÔNG - TƯ TRONG CẢI THIỆN NĂNG LỰC SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN LAO TẠI MỘT SỐ CƠ SỞ Y TẾ TƯ NHÂN TẠI HÀ NỘI Chuyên ngành : Y tế công cộng Mã số : 9720701 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. NGUYỄN ĐĂNG VỮNG PGS. NGUYỄN BÌNH HÒA HÀ NỘI - 2024 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và thực hiện luận án này, ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận được được sự hỗ trợ, giúp đỡ tận tình của Nhà trường, các thầy cô, đồng nghiệp và gia đình. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Quản lý và Đào tạo Sau Đại học của trường Đại học Y Hà Nội, Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy PGS. Nguyễn Đăng Vững và PGS. Nguyễn Bình Hòa người thầy đã luôn quan tâm, theo sát chỉ dẫn truyền lại kiến thức và những kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình thực hiện quyển luận án này. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới đồng nghiệp, bạn bè và gia đình luôn ủng hộ, động viên giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành chương trình nghiên cứu sinh và thực hiện luận án tiến sĩ.

Để hoàn thành quyển luận án cũng không thể không nhắc đến sự đồng ý tham gia nghiên cứu của người bệnh. Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới họ! Tôi xin chân thành cảm ơn! Tác giả luận án LỜI CAM ĐOAN Tôi là Ngô Minh Độ, nghiên cứu sinh khóa 38, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Y tế công cộng, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. Nguyễn Đăng Vững và PGS.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2024 Tác giả luận án Ngô Minh Độ DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AFB : Acid-fasst bacilli ARV : Điều trị dự phòng HIV (Antiretroviral drug) BHYT : Bảo hiểm y tế BV : Bệnh viện BVĐK : Bệnh viện đa khoa BYT : Bộ Y Tế CBYT : Cán bộ y tế CS : Cộng sự CSSK : Chăm sóc sức khỏe CSYT : Cơ sở y tế CTCLQG : Chương trình chống Lao Quốc gia (National Tuberculosis Control Programme) DOT : Điều trị lao có giám sát trực tiếp (Directly observed treatment) IGRA : Xét nghiệm lao trên cơ sở giải phóng interferon gamma ISTC : Các chuẩn quốc tế chăm sóc lao (International Standards Tuberculosis Care) KCB : Khám chữa bệnh LTBI : Lao tiềm ẩn ( Latent TB Infection) MDR-TB : Lao kháng đa kháng thuốc (Multi-drug-resistant tuberculosis) NB : NB NCCDV : Nhà cung cấp dịch vụ NVYT : Nhân viên y tế PATH : Tổ chức phi chính phủ Program for Appropriate Technology in Health PPM : Phối hợp Y tế công – tư (Public-Private Mix) TB : Tuberculosis (Bệnh lao) TBCTA : Liên minh phòng chống lao toàn cầu (Tuberculosis Coalition for Technical Assistance) TCYTTG : Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) THPT : Trung học phổ thông TTKSBT : Trung tâm kiểm soát bệnh tật TTYT : Trung tâm y tế TYT : Trạm y tế USAID : Cơ quan phát triển quốc tế Hoa kỳ (United States Agency for International Development) Xpert : GeneXpert MTB/RIF assay MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao đang là một trong số những căn nguyên truyền nhiễm gây tử vong hàng đầu, đặc biệt tại các nước đang phát triển. Việt Nam hiện là 1 trong 30 nước có gánh nặng bệnh lao cao nhất với 174.000 người mắc Lao mới mỗi năm và 11.000 người tử vong vì lao.

Bên cạnh đó, gánh nặng lao kháng đa thuốc tại Việt Nam xếp thứ 11 trên 30 quốc gia.1 Ước tính trên toàn cầu, có 30% ca bệnh Lao bị bỏ sót, đây là những trường hợp không được phát hiện bởi các chương trình chống Lao quốc gia (CTCLQG).2 Ở các quốc gia có gánh nặng bệnh Lao cao, đa số các trường hợp này sẽ tìm đến các cơ sở y tế tư nhân (CSYTTN) ít nhất một lần trong quá trình điều trị để tìm kiếm các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.3 Yếu tố này cho thấy vai trò không thể phủ nhận của hệ thống y tế tư nhân, đặc biệt tại các quốc gia đang phát triển. Tuy nhiên, có nhiều bằng chứng chỉ ra rằng, chất lượng sàng lọc và chẩn đoán lao tại các CSYTTN thường không đạt chuẩn và cần có sự thay đổi trong thời gian sớm nhất.4–8 Phối hợp công tư trong quản lý bệnh lao (Public Private Mix - PPM) là một cách tiếp cận toàn diện, với sự tham gia một cách hệ thống của tất cả các CSYT thực hiện quản lý bệnh lao nhằm thúc đẩy việc áp dụng các tiêu chuẩn quốc tế về chăm sóc bệnh lao và đạt được các mục tiêu kiểm soát lao quốc gia và toàn cầu. Các nghiên cứu đánh giá kết quả của mô hình PPM trên thế giới đã đưa ra những bằng chứng quan trọng về tính hiệu quả của mô hình này, bao gồm nâng cao kết quả quản lý bệnh lao; thúc đẩy đáng kể việc phát hiện trường hợp nghi nhiễm, chuyển tuyến, điều trị và tiếp cận dịch vụ; đặc biệt ở những nơi hạn chế về nguồn lực.9–12 Kết quả từ các nghiên cứu khác được triển khai tại Việt Nam cũng bước đầu cho thấy những dấu hiệu khả quan với sự gia tăng mạnh mẽ số lượng ca bệnh lao được sàng lọc, báo cáo chẩn đoán và chuyển gửi tới các CSYT thuộc mạng lưới CTCLQG.13–16 2 Năm 2020, Chương trình chống lao Hà Nội duy trì mục tiêu triển khai công tác phòng, chống lao tại tất cả các xã, phường; tỷ lệ dân số được Chương trình chống lao tiếp cận đạt 100%. Năm 2020, toàn thành phố đã xét nghiệm phát hiện cho 16.046 người nghi mắc lao đến khám, đồng thời phát hiện, thu nhận được 2.821 người bệnh lao mọi thể.

Mặc dù vậy, công tác phòng chống lao tại Hà Nội hiện vẫn còn gặp nhiều khó khăn như khó phát hiện nguồn lây, tư tưởng kỳ thị, tình trạng lao kháng thuốc ngày càng gia tăng; nguồn nhân lực còn thiếu, thường xuyên thay đổi.17,18 Hệ thống y tế tư nhân tại Hà Nội ghi nhận những bước phát triển mạnh mẽ trong thời gian qua, tuy nhiên, hầu như hình thành tự phát, chưa nằm trong quy hoạch tổng thể của mạng lưới y tế thủ đô. Vai trò của các CSYTTN còn quá nhỏ so với nhu cầu thực tiễn, đặc biệt trong lĩnh vực y tế dự phòng nói chung và mạng lưới phòng chống Lao nói riêng.19 Cho tới nay, chưa nghiên cứu nào cung cấp những bằng chứng cụ thể về những tác động của mô hình PPM đối với thực trạng sàng lọc và chẩn đoán lao tại Hà Nội. Câu hỏi đặt ra là, mô hình PPM mang lại hiệu quả như thế nào trong cải thiện tỉ lệ sàng lọc, chẩn đoán và chuyển gửi NB Lao tới các CSYT thuộc mạng lưới CTCLQG? Các hoạt động trong mô hình có thực sự hữu ích trong việc cải thiện năng lực của hệ thống y tế tư nhân đối với công tác sàng lọc và chẩn đoán NB Lao? Đâu là những rào cản đối với việc triển khai các hoạt động PPM? Để trả lời những câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Hiệu quả của mô hình phối hợp y tế công – tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà Nội” với mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại thành phố Hà Nội năm 2020.

Đánh giá hiệu quả của mô hình phối hợp y tế công tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại thành phố Hà Nội 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM SỬ DỤNG TRONG LUẬN ÁN 1. Định nghĩa về bệnh lao Lao là một bệnh truyền nhiễm gây nên do vi khuẩn Lao (tên khoa học là Mycobacterium tuberculosis). Bệnh Lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 – 85% tổng số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho người xung quanh.20 Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteriace.

Bệnh lao có căn nguyên do 4 nhóm vi khuẩn còn gọi là M.complex, trong đó gây bệnh chủ yếu ở người là vi khuẩn M. tuberculosis, ngoài ra còn có vi khuẩn lao bò (M.bovis), vi khuẩn lao chim (M.avium), vi khuẩn lao chuột (M. Định nghĩa về nhiễm lao Nhiễm lao là tình trạng có vi khuẩn lao trong cơ thể nhưng không sinh trưởng được do sự khống chế của hệ thống miễn dịch, vi khuẩn tồn tại trong cơ thể nhưng không hoạt động và có thể hoạt động sau này khi sức đề kháng của cơ thể suy giảm. Người nhiễm lao không có biểu hiện lâm sàng của bệnh lao, số lượng vi khuẩn lao ít, có thể phát hiện tình trạng nhiễm lao thông qua các xét nghiệm miễn dịch học như phản ứng Mantoux, hoặc xét nghiệm IGRA.

Các định nghĩa về ca bệnh lao Ca bệnh lâm sàng: Người bị bệnh lao phổi là những người có biểu hiện ho khạc kéo dài trên 2 tuần, kèm theo các triệu chứng sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi "trộm", gầy sút cân, kém ăn, mệt mỏi. Cũng có thể ho khạc ra máu số lượng ít hoặc nhiều, đau ngực.22 Ca bệnh xác định: Những người có các triệu chứng trên sẽ chắc chắn là lao phổi khi có các kết quả xét nghiệm sau:  Có trực khuẩn kháng cồn kháng toan trong đờm khi nhuộm Ziehl- Neelsen, thường gọi là AFB(+) 4  Phản ứng dương tính với kháng nguyên Tuberculin (Phản ứng Mantoux+)  Có hình ảnh tổn thương nhu mô phổi (thâm nhiễm hoặc phá hủy thành hang) trên X quang.  Cấy đờm tìm thấy trực khuẩn lao (Mycobacteria tuberculosis) ở các môi trường đặc hiệu. Định nghĩa về người nghi lao: *Người nghi lao phổi mang triệu chứng: - Ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng nghi lao quan trọng nhất.