Luận án tiến sĩ y tế công cộng: Hiệu quả và yếu tố ảnh hưởng áp dụng quy trình chuyên môn tại bệnh viện tuyến thành phố Hà Nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG ------------------*----------------- NGUYỄN THỊ MAI AN HIỆU QUẢ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN VIỆC ÁP DỤNG QUY TRÌNH CHUYÊN MÔN TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TUYẾN THÀNH PHỐ CỦA HÀ NỘI, 2014 - 2016 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG ------------------*----------------- NGUYỄN THỊ MAI AN HIỆU QUẢ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN VIỆC ÁP DỤNG QUY TRÌNH CHUYÊN MÔN TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TUYẾN THÀNH PHỐ CỦA HÀ NỘI, 2014 - 2016 Chuyên ngành: Y tế công cộng Mã số: 9 72 07 01 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. Đặng Đức Anh HÀ NỘI - 2017 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ luận án, công trình nghiên cứu nào khác. Nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Mai An ii LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, trƣớc hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới các thầy hƣớng dẫn khoa học: PGS.

Hoàng Văn Minh và GS. Đặng Đức Anh là những ngƣời thầy hƣớng dẫn trực tiếp, đã tận tình chỉ bảo, truyền đạt kiến thức, sửa chữa chi tiết trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài nghiên cứu, tạo mọi điều kiện cho sự thành công của luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo, Bộ môn Y tế Công cộng, Phòng Đào tạo sau Đại học của Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ƣơng, Trƣờng Đại học Y tế công cộng đã luôn quan tâm, giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi nhất trong suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo Vụ Kế hoạch - Tài chính, Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Ban Quản lý Dự án “Chƣơng trình Phát triển nguồn nhân lực y tế” - Bộ Y tế, Ban lãnh đạo và đội ngũ y bác sỹ Bệnh viện Thanh Nhàn, Bệnh viện đa khoa Hà Đông và Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu, thu thập số liệu cho luận án.

Tôi xin tri ân tới tất cả các thầy, cô trong các hội đồng đề cƣơng, hội đồng đạo đức, hội đồng khoa học chấm luận án đã hết sức công tâm đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi có thêm kiến thức và hoàn thiện luận án đạt chất lƣợng tốt hơn. Tôi luôn ghi nhớ và biết ơn sâu sắc tới mọi thành viên trong gia đình, những ngƣời thân yêu, những bạn bè đồng nghiệp đã luôn động viên chia sẻ về mọi mặt để tôi vƣợt qua mọi khó khăn trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Mai An iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN. ii DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT.vi DANH MỤC CÁC BẢNG.

vii DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ .ix ĐẶT VẤN ĐỀ.1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Giới thiệu về quy trình chuyên môn và một số thuật ngữ liên quan. Hiệu quả áp dụng quy trình chuyên môn tại bệnh viện. Tổng quan một số yếu tố ảnh hƣởng đến áp dụng quy trình chuyên môn.

Chi phí và các phƣơng pháp tính toán chi phí DVYT. Giới thiệu về dự án “Chƣơng trình phát triển nguồn nhân lực y tế”. 34 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu cho mục tiêu 1.

Đối tượng nghiên cứu. Địa điểm và thời gian nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu.

Biến số, chỉ số nghiên cứu và cách đo lường. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu. Phương pháp phân tích số liệu. Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu cho mục tiêu 2.

Đối tượng nghiên cứu. Địa điểm và thời gian nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu.

Các nội dung nghiên cứu định tính. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu. Phương pháp phân tích số liệu. Hạn chế, sai số và biện pháp khắc phục.

Đạo đức nghiên cứu .51 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Thông tin chung về 3 bệnh viện và ngƣời bệnh trong nghiên cứu. Hiệu quả áp dụng quy trình chuyên môn trong cải thiện một số chỉ số chất lƣợng và hạn chế gia tăng chi phí DVYT (mục tiêu 1). Một số yếu tố ảnh hƣởng đến việc áp dụng quy trình chuyên môn tại một số bệnh viện tuyến thành phố của Hà Nội, 2014 - 2016 (mục tiêu 2).

85 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN. Hiệu quả của áp dụng quy trình chuyên môn trong việc cải thiện một số chỉ số chất lƣợng và hạn chế gia tăng dịch vụ y tế. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến việc áp dụng quy trình chuyên môn. Hạn chế của nghiên cứu.119 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN .121 TÀI LIỆU THAM KHẢO .122 Phụ lục 1: Phân biệt phƣơng pháp tính toán chi phí từ dƣới lên và phƣơng pháp tính chi phí từ trên xuống .129 Phụ lục 2: Phƣơng pháp kết hợp tính toán chi phí từ dƣới lên và tính chi phí từ trên xuống .131 Phụ lục 3: Tiêu chí cần có của Quy trình chuyên môn .133 Phụ lục 4: Tóm tắt ƣu điểm, nhƣợc điểm, thuận lợi và khó khăn khi áp dụng quy trình chuyên môn.135 v Phụ lục 5: Danh sách bệnh viện tham gia áp dụng QTCM thuộc Dự án ”Chƣơng trình phát triển nguồn nhân lực y tế” .138 Phụ lục 6: Danh mục bệnh đƣợc chọn áp dụng quy trình chuyên môn Dự án ”Phát triển nguồn nhân lực y tế” .141 Phụ lục 7: Bản thông tin và chấp thuận tình nguyện tham gia nghiên cứu .144 Phụ lục 8: Các công cụ nghiên cứu, hƣớng dẫn phỏng vấn sâu .149 Phụ lục 9: Tổng hợp kết quả nghiên cứu định tính phân tích một số yếu tố ảnh hƣởng đến việc áp dụng quy trình chuyên môn .157 Phụ lục 10: Hồ sơ các quy trình chuyên môn đƣợc áp dụng .159 vi DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHYT Bảo hiểm Y tế BS Bác sỹ BVĐK Bệnh viện đa khoa CN Cao nhất COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính DVYT Dịch vụ y tế ĐD Điều dƣỡng ĐLC Độ lệch chuẩn ĐTĐ Đái tháo đƣờng International Statistical Classification of Diseases and ICD Related Health Problems (Phân loại Quốc tế về bệnh tật) KCB Khám chữa bệnh KLS Khám lâm sàng KTV Kỹ thuật viên NSNN Ngân sách nhà nƣớc NVYT Nhân viên y tế PVS Phỏng vấn sâu QTCM Quy trình chuyên môn TCCTE Tiêu chảy cấp trẻ em TB Trung bình THA Tăng huyết áp THB Trƣờng hợp bệnh TLN Thảo luận nhóm TN Thấp nhất TTB Trang thiết bị TTL Tuyến tiền liệt TV Trung vị vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1: Một số chỉ số hoạt động của 3 bệnh viện .2: Một số chỉ số tài chính của 3 bệnh viện .3: Phân bố ngƣời bệnh theo các bệnh đƣợc chọn .4: Tuổi của ngƣời bệnh trong nghiên cứu .5: Giới tính của ngƣời bệnh trong nghiên cứu.6: Tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc hỏi bệnh đầy đủ .7: Tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc khám lâm sàng đầy đủ .8: Tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc tƣ vấn đầy đủ về chế độ dinh dƣỡng, nghỉ ngơi, sinh hoạt sau khi ra viện .9: Số ngày nằm viện của ngƣời bệnh theo bệnh đƣợc chọn .10: Số loại xét nghiệm đƣợc chỉ định theo bệnh đƣợc chọn .12: Số loại vật tƣ tiêu hao đã sử dụng theo bệnh đƣợc chọn .13: Mô hình hồi quy Poisson đa biến về một số yếu tố liên quan đến số ngày điều trị.14: Mô hình hồi quy Poisson đa biến về một số yếu tố liên quan đến số loại xét nghiệm .15: Mô hình hồi quy Poisson đa biến về một số yếu tố liên quan đến số loại thuốc .16: Mô hình hồi quy Poisson đa biến về một số yếu tố liên quan đến số loại vật tƣ tiêu hao .17: Chi phí giƣờng bệnh thực chi cho một đợt điều trị theo bệnh .19: Chi phí thuốc cho một đợt điều trị theo bệnh .21: Chi phí chẩn đoán hình ảnh cho một đợt điều trị theo bệnh.22: Chi phí phẫu thuật, thủ thuật cho một đợt điều trị theo bệnh .24: Tổng chi phí cho một đợt điều trị theo bệnh .26: Tổng chi phí do ngƣời bệnh đồng chi trả cho một đợt điều trị.27: Mô hình hồi quy chuyển dạng logarit đa biến phân tích một số yếu tố liên quan đến tổng chi phí của đợt điều trị (1) .28: Mô hình hồi quy chuyển dạng logarit đa biến phân tích mối liên quan giữa các chi phí thành phần và một số yếu tố với tổng chi phí của đợt điều trị (2) .29: Tổng hợp kết quả nghiên cứu định tính phân tích một số yếu tố ảnh hƣởng đến áp dụng QTCM .158 ix DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ Hình 1.

Sơ đồ chọn mẫu nghiên cứu .1: Tỷ lệ % các loại chi phí trong tổng chi phí điều trị .2: Tỷ lệ % BHYT thanh toán trong tổng chi phí điều trị .80 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Quy trình chuyên môn khám, chữa bệnh (Gọi tắt là quy trình chuyên môn) đƣợc biết đến nhƣ một công cụ sử dụng trong quản lý cung ứng dịch vụ y tế và quản lý chất lƣợng điều trị, có sự phối kết hợp giữa thực hành lâm sàng và tính toán chi phí điều trị. Hiểu một cách đơn giản, quy trình là một công cụ tổng hợp và kết nối hồ sơ bệnh án, biểu mẫu tờ điều trị, phiếu chăm sóc, bảng kiểm, các phiếu xét nghiệm, phiếu khám đƣợc sắp xếp theo trình tự thời gian từ khi ngƣời bệnh vào viện đến khi ra viện. Quy trình chuyên môn đƣợc xây dựng nhằm chuẩn hóa công tác hành chính, chuyên môn cho mỗi loại bệnh, đƣợc thiết kế bởi các chuyên gia thuộc lĩnh vực chuyên ngành và đƣợc hội đồng y khoa thông qua [4]. Nghiên cứu tại một số quốc gia đã chỉ ra rằng việc áp dụng quy trình chuyên môn vào thực hành lâm sàng giúp tối ƣu hóa hiệu quả điều trị thông qua những cải tiến và chuẩn hóa các quy trình, phƣơng pháp, sử dụng các bảng kiểm để giảm thiểu việc ghi chép nhiều loại hồ sơ.