Luận án CS. Nguyễn Tuấn Anh: Nghiên cứu hiệu quả điều trị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có/hút huyết khối

ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC -------  ------- NGUYỄN TUẤN ANH NGHIÊN CỨU HIỆU QUÂ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN CÓ VÀ KHÔNG CÓ HÚT HUYẾT KHỐI CHỌN LỌC TRONG CAN THIỆP THÌ ĐẦU LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ – 2023 ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC -------  ------- NGUYỄN TUẤN ANH NGHIÊN CỨU HIỆU QUÂ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN CÓ VÀ KHÔNG CÓ HÚT HUYẾT KHỐI CHỌN LỌC TRONG CAN THIỆP THÌ ĐẦU LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngành: NỘI KHOA Mã số: 9 72 01 07 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS. VÕ THÀNH NHÂN PGS. HOÀNG ANH TIẾN HUẾ – 2023 Lời Cảm Ơn T÷i xin chån thành câm ơn Ban Giám Đùc Đäi Höc Huế, Ban Giám Hiệu trường Đäi Höc Y - Dược, Đäi höc Huế, Phòng Đào täo sau đäi höc, Ban Giám Đùc Bệnh viện Chợ Rẫy, Khoa Tim mäch can thiệp Bệnh viện Chợ Rẫy, đã täo möi điều kiện thuận lợi cho t÷i trong suùt quá trình höc tập và hoàn thành luận án. T÷i cũng xin được bày tô lòng biết ơn và sự kính tröng tới GS.

Træn Văn Huy cùng toàn thể quý Thæy, C÷ Bộ m÷n Nội, Trường Đäi Höc Y Dược, Đäi höc Huế đã lu÷n quan tåm giúp đỡ t÷i trong quá trình höc tập và tận tình đóng góp cho t÷i nhiều ý kiến quý báu để luận án được tùt hơn. T÷i xin chån thành cám ơn GS. Huỳnh Văn Minh, PGS. Lê Thị Bích Thuận, TS.

Nguyễn Cửu Lợi, PGS. Nguyễn Anh Vũ, PGS.Nguyễn Thị Thúy Hằng, PGS. Nguyễn Tá Đ÷ng, PGS. Hoàng Anh Tiến, TS.

Hø Anh Bình, TS. Nguyễn Thượng Nghĩa, PGS. Huỳnh Văn Thưởng đã tận tình giúp đỡ hướng dẫn, sửa chữa rçt nhiều cho các chuyên đề và luận án. Đặc biệt t÷i xin bày tô lòng biết ơn såu sắc tới GS.

Võ Thành Nhån và PGS. Hoàng Anh Tiến, những người thæy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ t÷i trong suùt quá trình höc tập. T÷i xin chån thành câm ơn tçt câ các bệnh nhån đã tình nguyện tham gia nghiên cứu. Xin chån thành câm ơn các bän bè và đøng nghiệp và gia đình đã lu÷n động viên, khích lệ t÷i trong quá trình höc tập và nghiên cứu.

Huế, ngày 30 tháng 8 năm 2023 NCS. Nguyễn Tuấn Anh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Tuấn Anh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt NMCT Nhồi máu cơ tim NMCTSTCL Nhồi máu cơ tim ST chênh lên NMCTKSTCL Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên ĐM Động mạch ĐMV Động mạch vành CTMVTĐ Can thiệp mạch vành thì đầu TBMMN Tai biến mạch máu não TIMI Thrombolysis in Nhóm nghiên cứu Tiêu sợi Myocardial Infarction huyết trong nhồi máu cơ tim TMP TIMI myocardial Chỉ số tưới máu cơ tim perfusion grading RLLM Rối loạn lipid máu THA Tăng huyết áp LVEF Left ventricular ejection Phân suất tống máu thất trái fraction MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Đại cương nhồi máu cơ tim cấp st chênh lên. Can thiệp mạch vành trong nhồi máu cơ tim cấp st chênh lên. Ảnh hưởng của gánh nặng huyết khối lên can thiệp mạch vành thì đầu.

Phân loại huyết khối. Các nghiên cứu huyết khối liên quan đến đề tài. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu. Phương pháp thu thập thông tin. Định nghĩa các biến số nghiên cứu. Xử lý thống kê.

Đạo đức nghiên cứu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu. Các kết quả can thiệp thì đầu, biến cố tim mạch và tử vong ở hai nhóm nghiên cứu tại các thời điểm lúc nằm viện và sau xuất viện 1 năm.

Một số yếu tố liên quan đến kết quả can thiệp thì đầu, biến cố tim mạch và tử vong ở đối tượng nghiên cứu. Bàn luận về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu. Bàn luận so sánh kết quả can thiệp thì đầu, biến cố tim mạch và tử vong ở hai nhóm nghiên cứu tại các thời điểm lúc nằm viện và sau xuất viện 1 năm. Các yếu tố liên quan kết quả can thiệp thì đầu, các biến cố tim mạch và tử vong ở hai nhóm nghiên cứu .117 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI VÀ HƢỚNG CẢI THIỆN .118 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.

Các ước lượng tỷ lệ bệnh nhân NMCTSTCL. Thang điểm dự báo nguy cơ thuyên tắc đoạn xa. Lợi ích của hệ thống phân loại huyết khối. Phân độ huyết khối theo thang điểm TIMI.

Phân độ huyết khối ở mức 5 theo thang điểm TIMI. Hiệu chỉnh mới của phân loại huyết khối theo mức độ TIMI 5. Phân độ huyết khối hai mức độ theo thang điểm TIMI. Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì của WHO cho các nước Châu Á 48 Bảng 2.

Các tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA. Phân độ Killip trong NMCTSTCL. Phân độ dòng chảy TIMI. Phân độ tưới máu cơ tim theo thang điểm TMP.

Đặc điểm nhân khẩu học. Tiền sử bệnh tim mạch. Các yếu tố nguy cơ mạch vành. Đặc điểm lâm sàng khi nhập viện.

Đặc điểm cận lâm sàng cơ bản của đối tượng nghiên cứu. Đặc điểm chức năng thận, men tim trước và sau thủ thuật can thiệp. Phân suất tống máu thất trái trên siêu âm. Kết quả chụp mạch vành.

Đặc điểm thủ thuật can thiệp. Đặc điểm về stent sử dụng. Kết quả sớm sau can thiệp. Các biến cố tim mạch trong thời gian nằm viện.

Các tai biến của thủ thuật. Các biến cố tim mạch sau thời gian 12 tháng theo dõi. Một số yếu tố liên quan đến sự hồi phục của ST chênh lên sau can thiệp. Một số yếu tố liên quan đến tái tưới máu mô TMP = 3 sau can thiệp.

Một số yếu tố liên quan đến hình ảnh dưới tối ưu sau can thiệp 75 Bảng 3. Một số yếu tố liên quan đến biến cố tim mạch chính ở đối tượng nghiên cứu trong thời gian nằm viện. Một số yếu tố liên quan đến biến cố tim mạch chính ở đối tượng nghiên cứu tính đến thời điểm 12 tháng sau khi xuất viện. Một số yếu tố liên quan đến biến cố tử vong ở đối tượng nghiên cứu trong thời gian nằm viện.

Một số yếu tố liên quan đến biến cố tử vong ở đối tượng nghiên cứu tính đến thời điểm 12 tháng sau khi xuất viện. So sánh mức giảm chênh của đoạn ST trong các nghiên cứu. So sánh tỷ lệ dòng chảy TIMI và thuyên tắc đoạn xa sau can thiệp giữa các nghiên cứu. So sánh chỉ số tưới máu mô cơ tim của các nghiên cứu.

So sánh tỷ lệ tử vong giữa các nghiên cứu. 110 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Các thuốc được sử dụng điều trị. 70 DANH MỤC HÌNH Hình 1.

Sơ đồ sự tiến triển hoại tử cơ tim sau khi ĐMV bị tắc. Hệ thống máy chụp mạch vành tại phòng thông tim bệnh viện Chợ Rẫy. Bộ dụng cụ hút huyết khối Eliminate. Dụng cụ hút huyết khối Thrombuster.

Dụng cụ hút huyết khối ASAP. Bộ dụng cụ hút huyết khối Export. Minh họa kỹ thuật hút huyết khối. Minh họa phân độ dòng chảy TIMI.

Minh họa mức độ tưới máu cơ tim theo thang điểm TMP. 57 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng vành cấp là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại các nước phương Tây cũng như Việt Nam. Hội chứng vành cấp xảy ra khi có sự mất ổn định đột ngột mảng xơ vữa đang ổn định trước đó trong lòng mạch vành, thường do vỡ hoặc xói mòn mảng xơ vữa dẫn đến thiếu máu cơ tim cục bộ cấp tính. Hội chứng vành cấp được chia thành cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và nhồi máu cơ tim ST chênh lên.

Ngoại trừ trường hợp đột tử thì nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (NMCTSTCL) là thể nặng nhất trong hội chứng vành cấp do cơ chế huyết khối bít tắc hoàn toàn lòng động mạch vành, cắt đứt sự tưới máu lên vùng chi phối của động mạch bị tắc và dẫn đến sự chênh lên của đoạn ST trên điện tâm đồ. Nghiên cứu GUSTO IIb trên 12142 bệnh nhân bị hội chứng vành cấp cho thấy nhóm có ST chênh lên có tỷ lệ tử vong 30 ngày cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không có ST chênh lên (6. Bởi vì huyết khối trong mạch vành xảy ra đột ngột, cơ sở điều trị hợp lý nhất sẽ là thực hiện tái tưới máu sớm bao gồm bằng thuốc hay biện pháp cơ học để loại bỏ huyết khối gây tắc nghẽn với mục tiêu phục hồi sớm nhất dòng chảy của nhánh động mạch bị nhồi máu. Điều trị tái tưới máu đúng lúc sẽ giúp cứu được lượng cơ tim hoại tử, ổn định hoạt động điện, và giảm tần suất các rối loạn nhịp thất nguy hiểm trong giai đoạn cấp cũng như bảo tồn chức năng thất trái và cải thiện sống sót dài hạn cũng như ngắn hạn.

Hiện nay, điều trị tái tưới máu được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên trong vòng 12 giờ sau khi khởi phát triệu chứng (mức khuyến cáo IA theo hướng dẫn về tái thông mạch vành của ESC/EACTS 2018). Huyết khối đóng một vai trò trung tâm trong sinh lý bệnh học của nhồi máu cơ tim có ST chênh lên, nhận định và xử trí huyết khối góp phần quan 1 trọng giúp tối ưu hóa thời gian cửa bóng trong can thiệp cấp cứu nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên. Cho dù là can thiệp theo chương trình, xử trí huyết khối vẫn là một thách thức đối với các bác sĩ tim mạch can thiệp. Gánh nặng huyết khối không chỉ làm tăng nguy cơ tắc mạch cấp, giảm khả năng thành công của thủ thuật, tăng tỷ lệ biến chứng trong thời gian nằm viện, bao gồm tử vong và nhồi máu cơ tim mà còn làm tăng tỷ lệ phải mổ bắc cầu mạch vành cấp cứu [117].

Hút huyết khối trước khi đặt stent mạch vành là một phương pháp đơn giản nhưng hữu hiệu để giảm bớt gánh nặng huyết khối.