Nghiên cứu điều trị xuất huyết do loét dạ dày tá tràng qua nội soi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN THỊ XUÂN DUNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG BẰNG TIÊM CẦM MÁU QUA NỘI SOI KẾT HỢP NỘI KHOA TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN ĐÌNH CHIỂU BẾN TRE LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Cần Thơ – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN THỊ XUÂN DUNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG BẰNG TIÊM CẦM MÁU QUA NỘI SOI KẾT HỢP NỘI KHOA TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN ĐÌNH CHIỂU BẾN TRE Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 62.CK LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: Hướng dẫn 1. PHẠM VĂN LÌNH Hướng dẫn 2. KHA HỮU NHÂN Cần Thơ – 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào.

Tác giả luận án Nguyễn Thị Xuân Dung LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu, hoàn thành luận án và tốt nghiệp khóa học này, tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn Ban Giám Hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ đã luôn hổ trợ giúp đỡ và giải quyết khó khăn để tôi an tâm học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến GS. Phạm Văn Lình và BS. Kha Hữu Nhân đã hết lòng tận tụy giúp đỡ, chỉ dẫn, đóng góp nhiều ý kiến quí báu trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn chỉnh luận án này.

Xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban lãnh đạo và quý đồng nghiệp tại các khoa của Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài. Xin gửi lời cảm ơn đến những bệnh nhân sẵn lòng hợp tác để tôi có được luận án này. Cuối cùng xin bày tỏ lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất đến những người thân trong gia đình, bạn bè, nhất là các anh chị học viên lớp chuyên khoa cấp II Nội khóa 2016-2018 là những người luôn bên cạnh tôi động viên, chia sẻ những khó khăn, giúp đỡ cho tôi về tinh thần trong quá trình học tập và nghiên cứu. Cần Thơ, ngày tháng 9 năm 2018 Nguyễn Thị Xuân Dung MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục từ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ, hình Trang ĐẶT VẤN ĐỀ.

1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Sơ lược về giải phẫu, hệ thống mạch máu dạ dày tá tràng. Khái quát về xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng.

Điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước. 20 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu.

Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn mẫu. Tiêu chuẩn loại trừ. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu. Phương pháp chọn mẫu. Nội dung nghiên cứu.

Phương pháp thu thập số liệu và đánh giá số liệu. Phương pháp kiểm soát sai số. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu. Đạo đức trong nghiên cứu.

37 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm chung và tiền căn. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu. Phân bố mức độ XHTH, vị trí ổ loét, kích thước ổ loét theo phân loại Forrest.

Đánh giá kết quả điều trị. 53 Chương 4 BÀN LUẬN. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.

Phân bố mức độ XHTH, vị trí ổ loét, kích thước ổ loét theo phân loại Forrest. Đánh giá kết quả điều trị. 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BC : Bạch cầu BN : Bệnh nhân BUN : Blood Urea Nitrogen : Nitơ của ure trong máu DD : Dạ dày DDTT : Dạ dày tá tràng HA : Huyết áp Hb : Hemoglobin HC : Hồng cầu Hct : Hematocrite : Dung tích hồng cầu HCL : Acid chlorhydric Hp : Helicobacter Pylori HTT : Hành tá tràng NSAIDs : Non Steroid Anti Inflammatory Drugs : Các thuốc kháng viêm không steroid PPI : Proton pump inhibitor : Ức chế bơm proton TM : Tĩnh mạch XHTH : Xuất huyết tiêu hoá DANH MỤC BẢNG Bảng 1. Đánh giá mức độ mất máu.

Bảng thang điểm Rockall. Bảng thang điểm Blatchford. Mô tả phân loại Forrest. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp. Tiền sử xuất huyết tiêu hoá của đối tượng nghiên cứu. Tiền sử dùng thuốc của đối tượng nghiên cứu. Các yếu tố làm tăng nguy cơ XHTH.

Tình trạng mạch của đối tượng khi nhập viện. Biểu hiện da niêm lúc nhập viện. Phân bố nồng độ bạch cầu khi nhập viện. Đặc điểm về số lượng hồng cầu, hematocrite và hemoglobin khi nhập viện.

Phân loại số lượng tiểu cầu khi nhập viện. Phân loại theo BUN khi nhập viện. Phân loại nhóm máu của đối tượng nghiên cứu. Phân loại vị trí ổ loét xuất huyết qua nội soi.

Vị trí ổ loét xuất huyết ở dạ dày. Vị trí ổ loét xuất huyết ở tá tràng. Phân loại số lượng ổ loét xuất huyết trên nội soi. Phân loại kích thước ổ loét xuất huyết.

Phân loại xuất huyết tiêu hoá theo phân độ Forrest lần 1. Phân loại xuất huyết tiêu hoá theo phân độ Forrest lần 2. Phân bố mức độ XHTH theo phân loại Forrest. Phân bố vị trí ổ loét theo phân loại Forrest.

Phân bố kích thước ổ loét theo phân loại Forrest. Cách sử dụng thuốc PPI sau tiêm cầm máu. Phân bố về số lần cầm máu. Lượng thuốc Adrenallin được sử dụng.

Phân bố về mức độ xuất huyết tái phát. Kết quả điều trị tại thời điểm 72 giờ. Triệu chứng nhận biết ngưng xuất huyết. Kết quả điều trị tại thời điểm 3 -7 ngày.

Phân bố về số đơn vị máu được truyền. Phân bố về phẫu thuật của đối tượng. Phân bố về số ngày điều trị. Phân bố về kết quả điều trị.

58 DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH Biểu đồ Biểu đồ 3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới. Tiền sử loét dạ dày tá tràng của đối tượng nghiên cứu. Tiền sử hút thuốc lá của đối tượng nghiên cứu.

Tiền sử nghiện rượu của đối tượng nghiên cứu. Bệnh lý đi kèm của đối tượng nghiên cứu. Triệu chứng lâm sàng của đối tượng khi nhập viện. Tình trạng huyết áp tâm thu của đối tượng lúc nhập viện.

Tình trạng tri giác của của đối tượng lúc nhập viện. Phân loại mức độ mất máu trên lâm sàng và xét nghiệm. Phân bố về truyền máu của đối tượng. Giải phẫu dạ dày tá tràng………………………………………….

Máy nội soi FUJIFIM PROCESSOR VP -U3500HD…………….38 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính là một trong những cấp cứu thường gặp nhất của đường tiêu hóa và khoảng hơn 50% là do loét dạ dày tá tràng [35], [52]. Tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa trên ở các nước phương tây khoảng 50 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm, trong đó ước tính 20% là xuất huyết tiêu hóa nặng đòi hỏi phải nhập viện và tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân này dao động từ 3-14% [35], [53]. Hầu hết những trường hợp tử vong xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi, thường có bệnh nặng kèm theo hoặc xuất huyết tái phát [12]. Những bệnh nhân xuất huyết tái phát có nguy cơ tử vong cao hơn một cách rõ rệt, đồng thời tăng chi phí điều trị do phải truyền máu, nội soi can thiệp, phẫu thuật tăng lên và thời gian nằm viện kéo dài [35].

Nội soi cầm máu ổ loét dạ dày tá tràng đã được chứng minh là một biện pháp điều trị phổ biến bởi chi phí thấp và hiệu quả cao. Thực tế cho thấy, phương pháp này vẫn còn xảy ra 10-20% bệnh nhân xuất huyết tái phát, trong đó có khoảng 10% cần phải can thiệp phẫu thuật [17]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy, pH dịch vị có vai trò quan trọng liên quan quá trình cầm máu tại ổ loét xuất huyết và ngừa xuất huyết tái phát [54]. Do axít dịch vị ức chế quá trình ngưng tập tiểu cầu và tăng ly giải fibrin tại ổ loét.

Vì vậy, việc nâng và duy trì pH dịch vị  6 là điều kiện cần để ổn định cục máu đông ở đáy ổ loét, làm giảm nguy cơ tái xuất huyết [24]. Đó chính là cơ sở để phối hợp sử dụng thuốc ức chế bài tiết axít sau can thiệp cầm máu qua nội soi trong điều trị các trường hợp chảy máu do loét dạ dày tá tràng. Chính vì vậy, Hội Khoa Học Tiêu Hóa Việt Nam đưa ra khuyến cáo hướng dẫn điều trị xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa dựa trên cơ sở khoa học là những hướng dẫn chung của quốc tế có xem xét đến điều kiện thực tiển của Việt Nam [15]. 2 Tại bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu Bến Tre mỗi năm chúng tôi tiếp nhận và điều trị khoảng 300 bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa trên, trong đó có hơn 100 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng, tỉ lệ bệnh nhân phải can thiệp cầm máu qua nội soi là 16,5%, chảy máu tái phát là 5,82% [21].

Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng bằng tiêm cầm máu qua nội soi kết hợp nội khoa tại bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu Bến Tre” nhằm 2 mục tiêu: 1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng được tiêm cầm máu qua nội soi tại bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu Bến Tre năm 2017-2018. Đánh giá kết quả điều trị bằng tiêm cầm máu qua nội soi kết hợp với nội khoa ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng tại bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu Bến Tre năm 2017-2018. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.