Luận án tiến sĩ nghiên cứu giá trị tiên lượng của diện cắt vòng quanh ở bệnh nhâ

i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ ĐẶNG HỒNG QUÂN NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA DIỆN CẮT VÒNG QUANH Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NỘI SOI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC CẦN THƠ - 2022 luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat ii BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ ĐẶNG HỒNG QUÂN NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA DIỆN CẮT VÒNG QUANH Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NỘI SOI NGÀNH: NGOẠI TIÊU HÓA MÃ SỐ: 62.25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. Võ Huỳnh Trang CẦN THƠ - 2022 luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat iii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả luận án Đặng Hồng Quân luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat iv MỤC LỤC Trang Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt i Đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt ii Danh mục các bảng iii Danh mục các biểu đồ - sơ đồ vi Danh mục các hình vẽ vii MỞ ĐẦU. 1 Chương 1 TỔNG QUAN.

Giải phẫu trực tràng và các mạc quanh trực tràng. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh trong ung thư trực tràng. Điều trị ung thư trực tràng. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng.

34 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu. Đạo đức trong nghiên cứu.

69 Chương 3 KẾT QUẢ. Thông tin chung về mẫu nghiên cứu. Một số đặc điểm bệnh lý và tổn thương giải phẫu bệnh UTBMTT. Tình trạng diện cắt vòng quanh và các yếu tố liên quan đến DCVQ.

Đặc điểm phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô trực tràng. 82 luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat v 3. Kết quả sớm sau phẫu thuật triệt căn ung thư biểu mô trực tràng. Kết quả tái phát, di căn và thời gian sống thêm sau phẫu thuật điều trị triệt căn UTBMTT.

85 Chương 4 BÀN LUẬN. Đặc điểm về tuổi và giới của dân số nghiên cứu. Một số đặc điểm bệnh lý ung thư biểu mô trực tràng. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh ung thư biểu mô trực tràng.

Tình trạng diện cắt vòng quanh và các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng diện cắt vòng quanh. Đặc điểm phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô trực tràng. Kết quả sớm sau phẫu thuật. Kết quả xa sau phẫu thuật.

128 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BS Bác sĩ CLBP Chất lượng bệnh phẩm CLVT Cắt lớp vi tính CS Cộng sự CTBMTTT Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng DCVQ Diện cắt vòng quanh ĐHYD Đại học Y Dược ĐM Động mạch ĐT Đại tràng GĐ Giai đoạn GPB Giải phẫu bệnh HM Hậu môn KTC Khoảng tin cậy MTTD Mạc treo tràng dưới MTTT Mạc treo trực tràng PT Phẫu thuật PTNS Phẫu thuật nội soi TM Tĩnh mạch UTTT Ung thư trực tràng UTBMTT Ung thư biểu mô trực tràng UTĐTT Ung thư đại trực tràng luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat ii ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT AJCC American Joint Committee on Cancer (Ủy ban Liên hiệp Ung thư Hoa Kỳ) COLOR trial Colon carcinoma Laparoscopic or Open Resection COST study Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study CEA Carcino Embryonic Antigen (Kháng nguyên biểu mô phôi) CRM Circumferential Resection Margin (Diện cắt vòng quanh) DFS Disease – free survival (Sống thêm không bệnh) ESMO European Society for Medical Oncology (Hiệp hội Ung thư Nội khoa Châu Âu) MRC CLASSIC The Medical Research Council Conventional versus trial Laparoscopic-Assisted Surgery In Colorectal Cancer NCCN National Comprehensive Cancer Network (Mạng lưới ung thư quốc gia) OS Overall survival (Sống thêm toàn bộ) TME Total Mesorectal Excision (Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng) TNM Tumor – Node – Metastasis (U nguyên phát – Hạch di căn – di căn xa) UICC Union for International Cancer Control (Hiệp hội Phòng chống Ung thư Quốc tế) luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat iii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1. Phân loại TNM ung thư trực tràng theo Ủy ban liên hiệp ung thư Hoa Kỳ lần thứ 8 năm 2017 (AJCC 2017). Phân loại giai đoạn bệnh ung thư trực tràng theo AJCC-8th. Phân loại chất lượng bệnh phẩm phẫu thuật.

Các biến số nghiên cứu. Phân bố tuổi của bệnh nhân. Phân bố tuổi của dân số nghiên cứu theo giới. Vị trí khối u so với rìa hậu môn khi thăm trực tràng và kết quả nội soi đại tràng.

Kích thước khối u đo theo chiều lớn nhất trên CLVT. Đặc điểm xâm lấn thành của UTTT trên chụp CLVT ổ bụng. Đặc điểm di căn hạch của UTTT trên chụp CLVT ổ bụng. Đối chiếu di căn hạch của ung thư biểu mô trực tràng qua chụp CVLT với giải phẫu bệnh.

Loại mô học của khối u trực tràng. Độ biệt hóa của khối u trực tràng. Mức độ xâm lấn thành trực tràng của khối u. Số lượng hạch nạo vét được.

Mức độ di căn hạch. Mối liên quan giữa mức độ xâm lấn thành và di căn hạch. Phân chia giai đoạn bệnh theo TNM. Chất lượng bệnh phẩm phẫu thuật ung thư trực tràng.

Liên quan giữa chất lượng bệnh phẩm phẫu thuật với vị trí khối u. 76 luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat iv Bảng 3. Liên quan giữa chất lượng bệnh phẩm phẫu thuật với kích thước khối u trên cắt lớp vi tính. Liên quan giữa chất lượng bệnh phẩm phẫu thuật với các phương pháp phẫu thuật.

Liên quan giữa chất lượng bệnh phẩm phẫu thuật với mức độ xâm lấn thành của khối u. Đặc điểm diện cắt dưới khối u. Mức độ xâm lấn ra diện cắt vòng quanh của ung thư. Liên quan giữa một số đặc điểm bệnh lý UTBMTT với tình trạng diện cắt vòng quanh.

Liên quan giữa một số đặc điểm GPB với tình trạng DCVQ. Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật với tình trạng diện cắt vòng quanh. Phân tích đa biến hồi qui logistic các yếu tố ảnh hưởng tới diện cắt vòng quanh dương tính. Các phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị UTBMTT.

Thời gian mổ đối với từng nhóm phẫu thuật. Khoảng cách cắt dưới khối u. Biến chứng sau phẫu thuật. Thời gian trung tiện lần đầu sau phẫu thuật.

Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật. Đặc điểm thời gian theo dõi sau phẫu thuật. Kết quả theo dõi tái phát và di căn sau phẫu thuật. Đặc điểm thời gian tái phát, di căn.

So sánh tỷ lệ tái phát và di căn xa ở nhóm có DCVQ (+) so với nhóm có DCVQ (-). Kết quả sống còn sau phẫu thuật. 89 luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat v Bảng 4. Vị trí khối u theo nghiên cứu của các tác giả.

Kích thước khối u theo nghiên cứu của một số tác giả. Thời gian PTNS điều trị UTTT so với một số nghiên cứu. So sánh tỷ lệ biến chứng với các tác giả. Tỷ lệ tái phát liên quan với tình trạng diện cắt vòng quanh trong một số nghiên cứu.

121 luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat (LUAN.soi vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ Sơ đồ 2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính. Tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 4 năm ở nhóm DCVQ (+) (14,4%, n =28) và nhóm DCVQ (-) (5,3%, n = 66) theo phân tích Kaplan - Meier. Tỷ lệ di căn xa sau 4 năm ở nhóm DCVQ (+) (52,4%, n = 28) và DCVQ (-) (13,9%, n = 66) theo phân tích Kaplan - Meier.

Thời gian sống thêm toàn bộ của các bệnh nhân trong nghiên cứu. Thời gian sống thêm không bệnh của các bệnh nhân trong nghiên cứu. Thời gian sống thêm toàn bộ sau 4 năm ở nhóm DCVQ (+) (55%, n = 28) và DCVQ (-) (91%, n = 66) theo phân tích Kaplan - Meier. Thời gian sống thêm không bệnh sau 4 năm ở nhóm DCVQ (+) (38,9%, n = 28) và DCVQ (-) (81,1%, n = 66) theo phân tích Kaplan - Meier.soi luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat (LUAN.soi vii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.

Trực tràng và ống hậu môn trên mặt phẳng đứng ngang. Liên quan trực tràng với phúc mạc. Động mạch cấp máu cho trực tràng và ống hậu môn. Tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn.

Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng. Mối liên quan giữa mạc treo trực tràng và các cấu trúc xung quanh ở nam (thiết đồ ngang). Các khoang quanh trực tràng, mặt phẳng dọc qua vùng chậu. Diện cắt mặt trước bệnh phẩm.

Diện cắt mặt sau bệnh phẩm. (a) Mạc treo trực tràng và mạc riêng trực tràng trên chụp cộng hưởng từ. Minh họa đường cắt bao gồm mạc treo trực tràng (đường chấm) và di căn ung thư xuống dưới trong MTTT. Các trocar 5mm, 10mm và 12mm trong phẫu thuật nội soi.

Một số dụng cụ phẫu thuật nội soi cơ bản. Dàn máy phẫu thuật nội soi của hãng Karl-Storz. Dao cắt cầm máu siêu âm (hình A) và dao hàn mạch (hình B). Dụng cụ khâu cắt thẳng dùng trong phẫu thuật nội soi.

Dụng cụ khâu cắt nối vòng đầu cong trong phẫu thuật nội soi. Tư thế bệnh nhân và vị trí ê kíp phẫu thuật. Vị trí đặt trocar.soi luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat (LUAN.soi viii Hình 2. Tiếp cận từ trong, động mạch MTTD được nâng lên, mặt phẳng phẫu thuật đi giữa mạch máu và mạc Toldt.

Động mạch MTTD được clip và cắt ngang. Thần kinh hạ vị được bộc lộ và bảo tồn. Phẫu tích theo nguyên tắc cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (phẫu tích phía sau). Phẫu tích theo nguyên tắc cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (phẫu tích mặt bên).

Phẫu tích theo nguyên tắc cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (phẫu tích phía trước). Dùng máy Stapler thẳng cắt ngang đoạn trực tràng dưới u ở vị trí vuông góc với thành ruột. Dùng máy Stapler vòng đưa qua ngả hậu môn thực hiện việc khâu nối bằng máy.