Nghiên cứu Nhiễm trùng huyết trẻ em: Đặc điểm lâm sàng, đông máu và kết quả điều trị tại BV Nhi đồng Cần Thơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ NGUYỄN THANH PHONG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CHỨC NĂNG ĐÔNG CẦM MÁU VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẺ BỆNH NHIỄM TRÙNG HUYẾT TỪ 2 THÁNG ĐẾN 15 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ Chuyên ngành: Nhi Khoa Mã số: 62.CK LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. LÊ HOÀNG SƠN BS. CAO THỊ VUI CẦN THƠ – 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các dữ kiện, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Cần Thơ, tháng 9 năm 2018 Học viên thực hiện Nguyễn Thanh Phong LỜI CẢM ƠN Để có thể hoàn thành đề tài luận án một cách hoàn chỉnh, bên cạnh sự nỗ lực cố gắng của bản thân còn có sự hướng dẫn nhiệt tình của quý Thầy Cô, cũng như sự động viên ủng hộ của gia đình và bạn bè trong suốt thời gian học tập nghiên cứu và thực hiện luận án. Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn đến Thầy TS. Lê Hoàng Sơn và Cô BS. Cao Thị Vui đã hết lòng giúp đỡ, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi hoàn thành luận án này.

Xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn đến toàn thể quý thầy cô trong Bộ môn Nhi – Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tận tình truyền đạt những kiến thức quý báu cũng như tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu và cho đến khi thực hiện đề tài luận án. Xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn đến Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Khoa Y - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Lãnh đạo Khoa, Phòng cùng Ban giám đốc Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ đã không ngừng hỗ trợ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và thực hiện luận án. Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn đến cha mẹ, vợ con, anh chị em và các bạn đồng nghiệp đã hỗ trợ cho tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện đề tài luận án một cách hoàn chỉnh Cần Thơ, tháng 9 năm 2018 Học viên thực hiện Nguyễn Thanh Phong MỤC LỤC Lời cam đoan Lời cám ơn Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu ĐẶT VẤN ĐỀ. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.1 Đại cương về nhiễm trùng huyết.

Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trong nhiễm trùng huyết. Rối loạn đông cầm máu ở trẻ nhiễm trùng huyết. Tình hình NTH, rối loạn đông cầm máu và tử vong. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Đối tượng nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu.3 Đạo đức nghiên cứu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng …………………………….3 Xác định tỷ lệ NTH có RLĐCM và một số yếu tố liên quan……….

Đánh giá kết quả điều trị trẻ NTH và các yếu tố liên quan. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Tỷ lệ NTH có rối loạn đông cầm máu và các yếu tố liên quan…….

Kết quả điều trị NTH và các yếu tố liên quan. 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Giải thích dL Đề -xi-lít ĐLC Độ lệch chuẩn G Gram HATT Huyết áp tâm thu HSTC-CĐ Hồi sức tích cực – chống độc KTC Khoảng tin cậy Kg Kilogram NTH Nhiễm trùng huyết RLCN Rối loạn chức năng RLCNĐCQ Rối loạn chức năng đa cơ quan SDD Suy dinh dưỡng SNT Sốc nhiễm trùng SLTC Số lượng tiểu cầu TSH Tiêu sợi huyết Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ACCP American College of Chest Hiệp hội các thầy thuốc lồng Physician and Society of Critical ngực MỹHội hồi sức cấp cứu Care Medicine APTT Activated partial thromboplastin Thời gian thromboplastin time một phần được hoạt hóa CRP C Reactin Protein Protein C hoạt hóa CVP Central venous pressure Áp lực tĩnh mạch trung tâm DIC Disseminated Intravascular Đông máu rải rác trong lòng Coagulation mạch ECMO Extracorporeal membrane Oxy hóa qua màng cơ thể oxygenation FDA Food and Drug Administration Cơ quan thuốc và thực phẩm Mỹ FiO2 Fraction of inspired oxygen Nồng độ oxy trong hỗn hợp khi hít vào Hb Hemoglobin Huyết sắc tố Hct Hematocrite Dung tích hồng cầu TNF Tumor necosis factor Yếu tố hoại tử khối u PaCO2 Partial pressure of carbon dioxide Phân áp oxy carbonic máu động mạch PaO2 Partial pressure of oxygen Phân áp oxy máu động mạch PEEP Positive and Expiratocy Airway Áp lực dương cuối thì thở ra Pressure PT Prothrombin Time Thời gian prothrombin SCCM Society of Critical Care Medicine Hội hồi sức cấp cứu SD Standard deviation Độ lệch chuẩn SIRS Systemic inflammatory response Hội chứng đáp ứng viêm hệ syndrome thống SpO2 Saturation of Pulse oxygen Độ bão hòa oxy máu đo qua da TT Thrombin Time Thời gian Thrombin DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Tác nhân gây bệnh nghi ngờ theo ổ nhiễm trùng…………….1 Thang điểm Glasgow dành cho trẻ nhỏ.2 Thang điểm đánh giá đáp ứng lời nói.3 Thang điểm đánh giá đáp ứng vận động.4 Mạch và nhịp thở theo tuổi ở trẻ 2 tháng – 15 tuổ…………… 28 Bảng 3.1 Yếu tố nguy cơ nhiễm trùng huyết.2 Đặc điểm dấu hiệu sinh tồn.3 Các thể lâm sàng của nhiễm trùng huyết.4 Đặc điểm xét nghiệm công thức máu.5 Đặc điểm xét nghiệm phản ứng viêm và lactate máu.6 Đặc điểm xét nghiệm men gan và thận.7 Đặc điểm xét nghiệm cấy máu.8 Đặc điểm các loại vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết.9 Đặc điểm xét nghiệm rối loạn đông cầm máu.10 Đặc điểm tỷ lệ rối loạn đông cầm máu .11 Đặc điểm các rối loạn đông cầm máu trong DIC.12 Mối liên quan giữa rối loạn đông cầm máu và thể lâm sàng.13 Mối liên quan giữa DIC và thể lâm sàng .14 Mối liên quan giữa DIC và xuất huyết……………………….15 Mối liên quan giữa DIC với phản ứng viêm và lactat máu.16 Thời gian điều trị của NTH có RLCN đông cầm máu.17 Thời gian điều trị theo tình trạng ra viện và các thể lâm sàng. Các phương pháp điều trị cho trẻ nhiễm trùng huyết. Kết quả điều trị của nhiễm trùng huyết.

Kết quả điều trị theo các thể lâm sàng của NTH.21 Mối liên quan giữa kết quả điều trị và xuất huyết.22 Mối liên quan giữa kết quả điều trị và DIC. Mối liên quan giữa kết quả điều trị với các XN chức năng 60 đông cầm máu.24 Mối liên quan giữa kết quả điều trị với đặc điểm chung. 61 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Phân bố theo giới tính.

Phân bố theo nhóm tuổi. Phân bố nơi sinh sống. Hình thức trẻ nhập viện. Dấu hiệu rối loạn đông cầm máu lâm sàng.

Đường vào của nhiễm trùng huyết. Số lượng kháng sinh sử dụng. Loại dịch truyền sử dụng. Hình thức hỗ trợ hô hấp.

Các loại thuốc tăng co bóp cơ tim. Các biện pháp điều chỉnh rối loạn đông máu. 57 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng huyết là một bệnh nhiễm trùng toàn thân nặng, gây ra do vi trùng và độc tố của vi trùng lưu hành trong máu. Nhiễm trùng huyết có nguy cơ tử vong cao do sốc nhiễm trùng và rối loạn chức năng nhiều cơ quan.

Lâm sàng của nhiễm trùng huyết rất đa dạng, diễn tiến thường nặng và không có chiều hướng tự khỏi nếu không được điều trị kịp thời [1]. Ở nước ta cũng như ở các nước đang phát triển, bệnh nhiễm trùng vẫn còn đứng hàng đầu trong mô hình bệnh tật. Trong các bệnh nhiễm trùng thì nhiễm trùng huyết chiếm một tỷ lệ khá cao. Theo nghiên cứu của một số tác giả ở Việt Nam như ở bệnh viện Nhi Đồng 1, thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng huyết là 43,54% trong các bệnh nhiễm trùng.

Tỷ lệ bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết trong tổng số các bệnh nhân bị nhiễm trùng có chỉ định cấy máu ở bệnh viện Nhi Trung ương là 9,86%, ở bệnh viện Bạch Mai là 10,74%, bệnh viện Trung ương Huế là 6,7% [15], [17], [33]. Chẩn đoán xác định căn nguyên vi trùng gây bệnh là nuôi cấy phân lập vi trùng từ máu. Căn nguyên vi trùng gây nhiễm trùng huyết rất đa dạng, vai trò gây nhiễm trùng huyết của vi trùng Gram (-) và Gram (+) được coi là ngang nhau trong những thập niên gần đây [15], [33], [66]. Một vài nghiên cứu về nhiễm trùng huyết ở trẻ em Việt Nam cũng cho thấy rối loạn đông cầm máu chiếm tỷ lệ không nhỏ.

Nghiên cứu của Cao Việt Tùng trên bệnh nhi bị sốc do nhiễm trùng huyết cho thấy tỷ lệ bị đông máu rải rác trong lòng mạch là 68,8% [41]. Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hùng trên bệnh nhi bị sốc do nhiễm trùng huyết thấy tỷ lệ rối loạn đông máu thường gặp chủ yếu là tình trạng giảm đông: giảm số lượng tiểu cầu, giảm tỷ lệ prothrombin, thời gian thromboplastin một phần được hoạt hóa kéo dài và thời gian thrombin kéo dài gặp tỷ lệ tương ứng là: 90%, 76,7%, 73,3% và 2 80% [20]. Rối loạn đông máu có thể là một trong những yếu tố dẫn đến tử vong trong nhiễm trùng huyết trẻ em. Ở Việt Nam hiện nay vẫn còn rất ít công trình nghiên cứu rối loạn đông cầm máu ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết, đặc biệt là rối loạn đông cầm máu ở trẻ em.

Vì vậy, chúng tôi nhận thấy tầm quan trọng và cần tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chức năng đông cầm máu và đánh giá kết quả điều trị trẻ bệnh nhiễm trùng huyết từ 2 tháng đến 15 tuổi tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ”, với mục tiêu như sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở trẻ bệnh nhiễm trùng huyết điều trị tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ, từ tháng 01/2016-08/2018. Xác định tỷ lệ nhiễm trùng huyết có rối loạn đông cầm máu và một số yếu tố liên quan ở trẻ nhiễm trùng huyết tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ, từ tháng 01/2016-08/2018. Đánh giá kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ở trẻ nhiễm trùng huyết tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ, từ tháng 01/2016-08/2018.

3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cƣơng về nhiễm trùng huyết 1. Định nghĩa Nhiễm trùng huyết (NTH) được đưa ra định nghĩa đầu tiên vào năm 1914 bởi Hugo Schottmuler, nhà vi trùng học người Đức như sau: “Nhiễm trùng huyết là sự hiện diện của một điểm nhiễm trùng trong cơ thể và từ điểm này, các vi trùng đi vào tuần hoàn liên tục hoặc ngắt quảng, gây xuất hiện triệu chứng bệnh” [60]. Về sau, định nghĩa này cũng dần được bổ sung để hỗ trợ cho quá trình chẩn đoán bệnh trên phương diện lâm sàng và cận lâm sàng.