Luận án: Tắc ruột ung thư đại tràng trái - Phẫu thuật mở rửa đại tràng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ LÊ VĂN NGHĨA NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TRÁI BẰNG PHẪU THUẬT MỞ, MỘT THÌ CÓ RỬA ĐẠI TRÀNG TRONG MỔ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC CẦN THƠ – 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ LÊ VĂN NGHĨA NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TRÁI BẰNG PHẪU THUẬT MỞ, MỘT THÌ CÓ RỬA ĐẠI TRÀNG TRONG MỔ CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI TIÊU HOÁ MÃ SỐ: 62.25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. NGUYỄN VĂN LÂM CẦN THƠ - 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả luận án Lê Văn Nghĩa MỤC LỤC Lời cam đoan Danh mục các chữ viết tắt Danh mục đối chiếu thuật ngữ tiếng Anh - tiếng Việt Danh mục các bảng Danh mục các hình Danh mục các biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………. 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………… 3 1.1 Giải phẫu học đại tràng……………………………………………….2 Sinh lý đại tràng……………………………………………………….3 Ung thư đại tràng……………………………………………………….4 Tắc ruột do ung thư đại tràng………………………………………….5 Tình hình nghiên cứu điều trị tắc ruột do UTĐT trái ở nước ngoài…… 20 1.6 Tình hình nghiên cứu điều trị tắc ruột do UTĐT trái ở Việt Nam…….

32 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…….1 Đối tượng nghiên cứu………………………………………………….2 Phương pháp nghiên cứu………………………………………………. 36 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………….1 Đặc điểm bệnh nhân…………………………………………………… 52 3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng……………………………………54 3.3 Đặc điểm tổn thương trong mổ……………………………………….4 Đặc điểm phẫu thuật…………………………………………………… 63 3.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh và giai đoạn ung thư……………………….6 Hồi phục nhu động ruột sau phẫu thuật……………………………….7 Biến chứng và tử vong sau phẫu thuật………………………………… 74 3.8 Thời gian nằm viện…………………………………………………….9 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 30 ngày……………………………… 78 Chương 4: BÀN LUẬN………………………………………………….1 Đặc điểm bệnh nhân…………………………………………………… 79 4.2 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh…………………………….3 Đặc điểm tổn thương………………………………………………….4 Đặc điểm phẫu thuật…………………………………………………… 89 4.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh và xếp giai đoạn ung thư…………………… 97 4.6 Hồi phục sau phẫu thuật và thời gian nằm viện……………………….7 Biến chứng và tử vong sau phẫu thuật………………………………… 100 4.8 Kết quả điều trị trong 30 ngày sau phẫu thuật…………………………. 114 Danh mục các công trình đã công bố Tài liệu tham khảo Phiếu chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Phụ lục 1: Bản thông tin cho đối tượng và chấp thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân BẢNG CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT CLVT Cắt lớp vi tính ĐM Động mạch ĐM ĐTCH Động mạch đại tràng chậu hông ĐM ĐTG Động mạch đại tràng giữa ĐM ĐTP Động mạch đại tràng phải ĐM ĐTT Động mạch đại tràng trái ĐM HĐT Động mạc hồi đại tràng ĐM MTTD Động mạch mạc treo tràng dưới ĐM MTTT Động mạch mạc treo tràng trên ĐM TTG Động mạch trực tràng giữa ĐT Đại tràng ĐTCH Đại tràng chậu hông ĐTGL Đại tràng góc lách ĐTX Đại tràng xuống HA Huyết áp HA tth Huyết áp tâm thu HA ttr Huyết áp tâm trương HMNT Hậu môn nhân tạo MHS Mã hồ sơ NTKM Nhiễm khuẩn vết mổ RN Ruột non SNV Số nhập viện TBMMN Tai biến mạch máu não TH Trường hợp TM Tĩnh mạch TM MTTD Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới TM MTTT Tĩnh mạch mạc treo tràng trên TT Trực tràng UTĐT Ung thư đại tràng UTĐTT Ung thư đại trực tràng XQBKCB X quang bụng không chuẩn bị XQĐTCQ X quang đại tràngcản quang BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT Adenoma-polyposis coli (APC) Gen APC Adenocarcinoma Ung thư biểu mô tuyến Adenosquamous carcinoma Ung thư biểu mô tuyến-gai American Joint Committee on Cancer (AJCC) Ủy ban liên hợp ung thư Hoa Kỳ American Society of Anesthesiologists (ASA) Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ Association of Coloproctology of Great Britain Hiệp hội đại trực tràng and Ireland (ACPGBI) Vương quốc Anh và Ireland Central vascular ligation (CVL) Thắt mạch máu trung tâm Closed-loop obstruction Tắc ruột quai kín Completed mesocolic excision (CME) Cắt toàn bộ mạc treo đại tràng Delete in colon cancer (DCC) Gen DCC Deoxyribonucleic acid (DNA) Phân tử DNA En bloc excision Cắt nguyên khối Haustrium Ngấn đại tràng Japanese Society for Cancer of the Colon and Hiệp hội Ung thư đại trực tràng Nhật Rectum (JSCCR) Bản Loss of heterozygosity (LOH) Mất dị hợp tử Manual decompression Giải áp bằng tay Medullary Carcinoma Ung thư biểu mô thể tủy Meta-analysis Phân tích gộp Microsatellite Instability (MSI) Mất ổn định tiểu vệ tinh Microsatellite Instability High (MSI-H) Mất ổn định tiểu vệ tinh thể cao Microsatellite Instability Low (MSI-L) Mất ổn định tiểu vệ tinh thể thấp Mismatch repair system (MMR) Hệ thống sửa chữa lỗi bắt cặp Mucinous adenocarcinoma Ung thư biểu mô tuyến tiết nhầy Mutated in colon cancer (MCC) Gen MCC Neuroendocrine carcinoma Ung thư biểu mô tế bào thần kinh nội tiết Odds Ratio (OR) Tỉ số số chênh Signet ring cell carcinoma Ung thư biểu mô tế bào nhẫn Simple obstruction Tắc ruột đơn giản Spindle cell carcinoma Ung thư biểu mô tế bào hình thoi Squamous cell carcinoma Ung thư biểu mô tế bào gai World Society of Emergency Surgery (WSES) Hiệp hội Phẫu thuật cấp cứu thế giới 95 % Confidence Interval (95%CI) Khoảng tin cậy 95% DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Xếp giai đoạn UTĐT theo AJCC 8 ……………………….2: Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật cắt nối đại tràng cấp cứu….1: Phân bố theo nhóm tuổi …………………………………… 52 Bảng 3.2: Tiền sử bệnh ……………………………………………….3: Bệnh kết hợp …………………………………………….4: Triệu chứng nhập viện …………………………………….5: Các biểu hiện trước khi khởi phát ………………………… 54 Bảng 3.6: Dấu hiệu sinh tồn ………………………………………….7: Dấu hiệu khám lâm sàng ………………………………….8: Hình ảnh XQBKCB ……………………………………….9: Hình ảnh CLVT …………………………………………… 57 Bảng 3.10: Kết quả xét nghiệm máu trước mổ ……………………….13: Chẩn đoán trước mổ ……………………………………… 59 Bảng 3.14: Đánh giá điểm ASA ……………………………………… 60 Bảng 3.15: Kiểu tắc ruột ……………………………………………… 61 Bảng 3.16: Thời gian bệnh giữa tắc ruột quai kín và tắc ruột đơn giản.17: Vị trí khối u đại tràng …………………………………….18: Tạng bị xâm lấn ………………………………………….19: Tổn thương đại tràng trên chỗ tắc ……………………….20: Nguy cơ tổn thương đại tràng theo kiểu tắc ruột ………… 63 Bảng 3.21: Phẫu thuật cắt đại tràng ………………………………….22: Phẫu thuật cắt tạng bị u xâm lấn ………………………… 64 Bảng 3.23: Chiều dài từ khối u đến mặt cắt đại tràng ……………….24: Mức độ nạo hạch mạc treo ……………………………….25: Tai biến trong lúc cắt đại tràng …….26: Vị trí đặt ống nước rửa …………………………………… 66 Bảng 3.27: Tai biến trong lúc rửa đại tràng ………………………….28: So sánh điện giải trước và sau rửa đại tràng .29: Hình dạng u đại thể ……………………………………….30: Phân loại mô bệnh học …………………………………… 69 Bảng 3.31: Độ biệt hóa của bướu …………………………………….32: Mức độ xâm lấn (T) ……………………………………… 70 Bảng 3.33: Di căn hạch và u vệ tinh ………………………………….34: Giai đoạn di căn hạch …………………………………….35: Liên quan đến di căn hạch ……………………………….36: Xếp giai đoạn ung thư …………………………………….37: Thời gian hồi phục nhu động ruột sau phẫu thuật ……….38: Yếu tố liên quan đến trung tiện sau phẫu thuật ………….39: Biến chứng chung .40: Phân loại biến chứng theo Dindo-Clavien ……………….41: Các biến chứng sau phẫu thuật .42: Số lượng biến chứng …………………………………….43: Yếu tố liên quan đến biến chứng chung .44: Yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ ……………….45: Yếu tố liên quan đến viêm phổi ………………………….46: Yếu tố liên quan đến thời gian nằm viện ….47: Đánh giá sau mổ 30 ngày ………………………………… 78 Bảng 3.48: Kết quả điều trị sau mổ 30 ngày ….1: Vị trí khối u trong tắc ruột do UTĐT trái ………………….2: Mức độ xâm lấn T đối với UTĐT biến chứng tắc ruột …….3: Số hạch phẫu tích được trong phẫu thuật UTĐT ………….4: Xếp giai đoạn UTĐT biến chứng tắc ruột ………………….5: Tỉ lệ biến chứng, tử vong sau cắt đại tràng cấp cứu …….6: Các yếu tố ảnh hưởng bục miệng nối theo Wallace ……….106 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Mạc treo ống tiêu hóa lúc phôi thai ……………………….2: Mạc treo đại trực tràng …………………………………….3: Lược đồ cắt ngang bụng …………………………………… 4 Hình 1.4: Các động mạch đại tràng ………………………………….5: Nguyên ủy ĐM đại tràng phải …………………………….6: ĐM đại tràng giữa ……………………………………….7: Các dạng động mạch đại tràng trái ………………………… 6 Hình 1.8: ĐM thân tạng nối với ĐM MTTT ………………………….9: Vòng nối ĐM MTTT-ĐM MTTD …….10: Động mạch vòng Moskowitz …………………………….11: Vòng nối ĐMMTTD-ĐM chậu ………………………….12: Hệ thống tĩnh mạch đại tràng …………………………….13: Bạch huyết đại tràng ……………………………………… 10 Hình 1.14: Mô hình mạch bạch huyết mạc treo ……………………… 10 Hình 1.15: Mô hình UTĐT của Vogelstein ………………………….16: Vi thể ung thư biểu mô tuyến nhầy ……………………….17: Vi thể ung thư tế bào nhẫn……….18: Vi thể ung thư thể tủy …………………………………….19A: Mức độ biệt hóa tốt UTĐT …………………………….19B: Mức độ biệt hóa vừa UTĐT …………………………….19C: Mức độ biệt hóa kém UTĐT …………………………… 15 Hình 1.20: Sự tiến triển của UTĐT ………………………………….21: Bộ dụng cụ rửa đại tràng ……………………………….22: Kỹ thuật rửa đại tràng của Muir ………………………….23: Kỹ thuật rửa đại tràng của Thow ………………………….24: Kỹ thuật rửa đại tràng của Vigder………………………… 27 Hình 1.25: Kỹ thuật rửa đại tràng của Dudley ……………………….26: Kỹ thuật rửa đại tràng của Munro ……………………….27: Kỹ thuật rửa đại tràng của Forloni …………………….28: Kỹ thuật rửa đại tràng của Adachi ……………………….29: Kỹ thuật rửa đại tràng của Park ………………………….30: Kỹ thuật Manakijsirisuthi ………………………………… 32 Hình 2.1A: Cắt đoạn đại tràng trái ………………………………….1B: Cắt đoạn đại tràng trái …….2: Cắt đoạn đại tràng trái mở rộng …….3: Cắt đoạn đại tràng chậu hông …….4: Đặt ĐT vào túi chứa phân …….5: Đặt Foley vào manh tràng ….6: Bình nước rửa đại tràng …………………………………….1: Mực nước hơi đại tràng………………………………….2: Mực nước hơi đại tràng và ruột non……………………… 56 Hình 3.3: Đại tràng giãn chướng hơi……………………………….4: Đại tràng giãn có mực nước hơi …………………………… 57 Hình 3.5: Đại tràng giãn chứa hơi…………………………………….6: Đại tràng giãn chứa phân…….7: Đại tràng giãn chứa đầy dịch……….8: Hoại tử thành đại tràng trên chỗ tắc……………………….9: Lòng đại tràng sau rửa…………………………………….1: Tắc ruột, đại tràng chứa phân ……………………………… 83 Hình 4.2: Tắc ruột với đại tràng chứa hơi …………………………….3: Tắc ruột, đại tràng chứa dịch ……………………………….4: Tỉ lệ hạch di căn UTĐT trái……………………………….5: Vùng nạo hạch trong UTĐT ………………………………. 92 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính…………………………………………… 52 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo thời gian bệnh ……….3: Phân bố chiều dài đầu gần, đầu xa….4: Số hạch phẫu tích được từ bệnh phẩm tươi ……………….5: Thời gian phẫu thuật ……………………………………….6: Tương quan thời gian có trung tiện với tuổi ……………… 73 Biểu đồ 3.7: Thời gian nằm viện …………………………………………77 Biểu đồ 4.1: Khuynh hướng xử trí tắc ruột do UTĐT trái và biến chứng.

111 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại tràng (UTĐT) có tần suất mắc mới đứng hàng thứ tư và là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ năm trong các bệnh ung thư.515 ca UTĐT mắc mới và tử vong 576.