Luận án ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính ở người cao tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ LA VĂN PHÚ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI KẾT HỢP NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT TRONG MỔ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC CẦN THƠ - NĂM 2021 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường mật chính là bệnh khá thường gặp trên toàn thế giới, mọi lứa tuổi và tần suất bệnh tăng dần theo tuổi. Bệnh này là một gánh nặng cho ngành y tế, tăng nguy cơ biến chứng và tử vong ở người cao tuổi [12], [25], [56], [102]. Sỏi đường mật chính ở các nước phương Tây thường thứ phát từ túi mật di chuyển xuống, thành phần chủ yếu là cholesterol, kích thước sỏi không lớn, số lượng sỏi không nhiều, sỏi thường ở đường mật ngoài gan nên điều trị ít phức tạp [12], [56], [58]. Ở Việt Nam, sỏi đường mật chính thường là nguyên phát, được hình thành tại đường mật, liên quan đến nhiễm trùng, ký sinh trùng và hẹp đường mật, thành phần chủ yếu của sỏi là sắc tố mật [12], [19].

Sỏi có thể nằm ở mọi vị trí khác nhau của đường mật. Sỏi ống mật chủ có thể kèm theo sỏi túi mật và/hoặc sỏi trong gan. Số lượng có thể một vài viên đến hàng trăm viên và kích thước sỏi vài milimet đến vài ba centimet, thậm chí sỏi nêm chặt cây đường mật. Hơn nữa, bệnh nhân thường nhập viện trong bệnh cảnh nhiễm trùng nên việc điều trị trở nên khó khăn và tăng chi phí [5], [10], [12], [28].

Ở bệnh nhân cao tuổi, triệu chứng lâm sàng của sỏi đường mật chính nhiều trường hợp không điển hình, vì vậy chẩn đoán cần sự hỗ trợ của các hình ảnh học như siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, siêu âm nội soi [12], [68]. Hiện nay, siêu âm bụng và chụp cắt lớp vi tính là hai phương tiện thông dụng nhất ở các bệnh viện tuyến tỉnh. Lão hóa ở bệnh nhân cao tuổi làm giảm khả năng thích ứng với tác động từ bên ngoài, tiến triển sự suy yếu các cơ quan, thường có các bệnh lý nội khoa kèm theo như bệnh tim mạch, bệnh do rối loạn chuyển hóa, bệnh hô hấp, bệnh thận, từ đó làm tăng nguy cơ trong phẫu thuật, kéo dài thời gian hồi phục, thúc đẩy sự suy giảm chức năng các cơ quan sau phẫu thuật, có thể làm tăng nguy cơ biến chứng sau mổ [34], [91], [97], [103]. Lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho bệnh sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi là rất quan trọng.

2 Nếu như phẫu thuật nội soi cắt túi mật đã được chứng minh là tiêu chuẩn vàng trong điều trị sỏi túi mật, thì đến nay điều trị sỏi đường mật chính vẫn chưa có phương pháp nào được chứng minh là tối ưu cho tất cả các trường hợp [12], [54], [149]. Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính đã được ứng dụng rộng rãi trên thế giới, nhiều nghiên cứu cho thấy kết quả thành công từ 80-100% [12], [21], [56], [69] và có nhiều ưu điểm hơn so với một số phương pháp khác, tỷ lệ tai biến và biến chứng thấp, thời gian hồi phục và nằm viện ngắn, giảm được tỷ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật. Kết hợp nội soi, tán sỏi đường mật trong mổ giúp làm tăng tỷ lệ sạch sỏi trong phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính [1], [81], [103], [145]. Theo Santo, nếu không kết hợp với soi dưới màn huỳnh quang hoặc nội soi đường mật trong mổ tỷ lệ lấy sỏi thành công chỉ khoảng 45%, nếu kết hợp với một trong hai phương tiện này tỷ lệ thành công đạt tới 95% [133].

Ở Việt Nam, chưa có báo cáo nào về nghiên cứu kết quả điều trị sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi bằng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật trong mổ. Xuất phát từ những vấn đề nêu trên chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật trong mổ điều trị sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi”. Đề tài thực hiện nhằm mục tiêu: 1. Xác định một số đặc điểm lâm sàng, siêu âm và chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi.

Đánh giá kết quả điều trị sỏi đường mật chính bằng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật trong mổ ở bệnh nhân cao tuổi. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số đặc điểm về người cao tuổi 1. Định nghĩa người cao tuổi Mỗi quốc gia tùy theo chính sách kinh tế xã hội mà có những định nghĩa người cao tuổi khác nhau.

Theo Liên Hiệp Quốc, năm 1980, những người từ 60 tuổi trở lên được xác định là người cao tuổi. Đại hội thế giới về người cao tuổi tổ chức tại Vienna, Áo năm 1982 quy ước những người từ 60 tuổi trở lên là người cao tuổi. Tương tự, theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) định nghĩa người cao tuổi là những người từ 60 tuổi trở lên. Tại Việt Nam, theo pháp lệnh người cao tuổi số 23/2000/PL – UBTVQH ban hành 28/4/2000, người cao tuổi là những người từ 60 tuổi trở lên [35].

Trong Luật người cao tuổi của Quốc hội nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam, năm 2009, người cao tuổi là những người đủ từ 60 tuổi trở lên [24]. Những thay đổi sinh lý liên quan đến tuổi Sự già hóa tác động đến mọi tế bào trong cơ thể trừ các tế bào chuyển sang ác tính. Các hiện tượng liên quan đến già hóa dễ dàng phát hiện hơn bằng cách nghiên cứu tế bào in-vitro. Những thay đổi trong chức năng tế bào ở mức tinh vi hơn, có lẽ liên quan trực tiếp hơn đến sự già hóa của toàn bộ cơ thể.

Những thay đổi như vậy tác động đến các hệ điều hòa chuyển hóa và các chức năng của toàn bộ cơ thể như hệ nội tiết, hệ thần kinh, hệ miễn dịch. Những sinh lý quan trọng liên quan đến tuổi ít nhiều ảnh hưởng đến quá trình bệnh tật của người cao tuổi, ảnh hưởng đến biểu hiện, diễn tiến cũng như toàn bộ quá trình điều trị [36]. Chức năng của phổi giảm từ từ theo tuổi, từ đó làm giảm khả năng đáp ứng nhu cầu về ô-xy để gia tăng nhu cầu về hô hấp. Đặc biệt, những người cao tuổi khi có các bệnh lý mạn tính về hô hấp đi kèm thì chức năng hô hấp càng giảm.

4 Chức năng của thận giảm một cách rõ rệt ở người cao tuổi. Mức lọc của cầu thận giảm làm cho sự thanh thải thuốc của thận cũng giảm, điều này đặc biệt liên quan đến các thuốc dùng trong gây mê. Những thay đổi của chuyển hóa ở gan liên quan đến tuổi thường khó tiên đoán. Sự giảm chức năng chuyển hóa ở gan ảnh hưởng lớn đến quá trình hồi phục của người bệnh [33].

Một số bệnh phối hợp thường gặp ở người cao tuổi Do đặc điểm về sinh lý, người cao tuổi có những thay đổi bất lợi cho sức khỏe. Khác với người trẻ, ở bệnh nhân cao tuổi ngoài bệnh chính thường kèm theo những bệnh lý mạn tính khác như bệnh về tim mạch, bệnh về rối loạn chuyển hóa, hô hấp, tiết niệu. Thường gặp nhất là bệnh tim mạch, đái tháo đường, bệnh hô hấp, bệnh thận. Bệnh nhân càng cao tuổi thì tỉ lệ mắc bệnh phối hợp và số bệnh phối hợp càng tăng [34], [91], [97], [103], [161].

Tại Hoa Kỳ, dựa vào dữ liệu năm 2013 và 2016 người ta ước tính có 121,5 triệu người (48%) có ít nhất một bệnh lý tim mạch. Trong đó nhóm tuổi từ 60 – 79 tuổi tỷ lệ có bệnh lý tim mạch ở nam là 77,2%, ở nữ là 78,2%. Từ 80 tuổi trở lên thì 89,3% nam có bệnh lý tim mạch và 91,8% nữ có bệnh lý tim mạch [18]. Tại Việt Nam, theo các chuyên gia tim mạch bệnh mạch vành và tăng huyết áp ngày càng trở thành bệnh lý đáng quan tâm.

Hồng Ngọc Vân và cộng sự nghiên cứu trên bệnh nhân cao tuổi tại khoa B1, Bệnh viện Thống Nhất thì tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục bộ chiếm 22,5% [18]. Năm 2013, Trương Hồ Tường Vy, báo cáo nghiên cứu mô hình bệnh tật trên 1.015 bệnh nhân cao tuổi phẫu thuật tại khoa Ngoại Tiêu hóa – Gan mật và khoa Ngoại Tổng quát tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh cho kết quả sỏi mật là một trong những bệnh hay gặp ở người cao tuổi. Đa số các bệnh nhân phẫu thuật có bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo (89,9%), trong đó 25,5% có ít nhất một biến chứng sau mổ. Tác giả kết luận tuổi càng cao thì số bệnh nội khoa kết hợp, tỷ lệ biến chứng sau mổ và số ngày nằm viện càng tăng [36].

5 Năm 2018, Dương Xuân Nhương báo cáo nghiên cứu trên 109 bệnh nhân cao tuổi sỏi đường mật chính, tỷ lệ bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo là 63,3%. Trong đó, bệnh lý tim mạch chiếm tỷ lệ cao nhất (24,8%), kế đến là bệnh lý chuyển hóa (12,8%) và bệnh lý hô hấp chiếm 4,6% [19]. Năm 2011, Anbok Lee, báo cáo nghiên cứu 64 trường hợp bị sỏi đường mật chính ở những bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên ghi nhận 35 trường hợp có bệnh tim mạch, 15 trường hợp có bệnh đái tháo đường, 5 trường hợp có bệnh hô hấp, 3 trường hợp có bệnh lý gan, 2 trường hợp suy thận, thang điểm ASA trước mổ trung bình là 2,2 [97]. Giải phẫu đường mật chính Đường mật chính là đường dẫn mật trong và ngoài gan.

Đường mật phụ là túi mật và ống túi mật. Đường mật là một trong những cơ quan trong cơ thể người có thay đổi giải phẫu nhiều nhất [12], [102]. Nắm rõ được giải phẫu đường mật giúp các phẫu thuật viên giảm thiểu được tai biến và biến chứng trong phẫu thuật. Giải phẫu đường mật trong gan Mật tiết từ tế bào gan đổ vào các tiểu quản mật trong gan.

Sau đó dịch mật sẽ được đổ vào hai ống gan phải và trái rồi xuống đường mật ngoài gan. Hai ống gan phải và trái hợp lại thành ống gan chung chạy trong cuống gan. Ống gan chung thường dài khoảng 3cm, đường kính khoảng 5mm, khi gần tới bờ trên tá tràng nhận ống túi mật rồi cùng ống này đổ vào một ống chung gọi là ống mật chủ. Đường mật trong gan phải + Các ống mật của phân thùy trước: Có từ 2 - 3 nhánh đường mật hạ phân thùy 5 chạy theo hướng từ trước ra sau và lên trên.

Có 2 nhánh đường mật hạ phân thùy 8 chạy theo hướng xuống dưới và ra trước để cùng với các nhánh của hạ phân thùy 5 tạo thành ống phân thùy trước.