Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật ở bệnh nhân cao tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ ------------------------- LA VĂN PHÚ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI KẾT HỢP NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT TRONG MỔ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa Mã số: 62.25 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Cần Thơ - Năm 2021 Công trình được hoàn thành tại: Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Người hướng dẫn khoa học: 1. Võ Huỳnh Trang Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại: Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Vào lúc. Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc gia Việt Nam 2.

Thư viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Sỏi đường mật chính là bệnh khá thường gặp trên thế giới cũng như ở Việt Nam, tần suất bệnh tăng dần theo tuổi. Sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi, có nhiều trường hợp triệu chứng lâm sàng không điển hình, cần sự hỗ trợ hình ảnh học như siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán xác định. Sự lão hóa ở bệnh nhân cao tuổi làm suy giảm chức năng các cơ quan và thường có bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo.

Vì vậy, sẽ làm tăng nguy cơ biến chứng và tử vong khi can thiệp ngoại khoa. Việc lựa chọn phương pháp điều trị sỏi đường mật chính thích hợp ở bệnh nhân cao tuổi vẫn còn là một thách thức lớn đối với các phẫu thuật viên. Nếu như phẫu thuật nội soi (PTNS)cắt túi mật là tiêu chuẩn vàng được dùng để chỉ định điều trị sỏi túi mật, thì điều trị sỏi đường mật chính vẫn còn nhiều phương pháp, như mổ mở, nội soi mật tụy ngược dòng, phẫu thuật nội soi và chưa có phương pháp nào được chứng minh là tối ưu dùng để chỉ định cho mọi trường hợp, nhất là ở bệnh nhân cao tuổi. Phẫu thuật nội soi là phương pháp ít xâm lấn, an toàn và hiệu quả trong điều trị sỏi đường mật chính.

Đặc biệt, phẫu thuật thuật nội soi tỏ ra có ưu điểm trong những trường hợp khó khăn đối với nội soi mật tụy ngược dòng, sỏi ống mật chủ kèm theo sỏi trong gan. Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật trong mổ (NSĐMTM) điều trị sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật trong mổ điều trị sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi”, nhằm các mục tiêu sau: 1. Xác định một số đặc điểm lâm sàng, siêu âm và chụp cắt lớp 2 vi tính trong chẩn đoán sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi.

Đánh giá kết quả điều trị sỏi đường mật chính bằng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật trong mổ ở bệnh nhân cao tuổi. Tính cấp thiết của đề tài Sỏi đường mật chính là bệnh thường gặp ở Việt Nam và trên thế giới, tần suất bệnh tăng dần theo tuổi. Điều trị sỏi đường mật chính hiện nay vẫn còn nhiều phương pháp. Mỗi phương pháp có chỉ định, ưu và nhược điểm riêng.

Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về điều trị sỏi đường mật chính bằng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật trong mổ ở bệnh nhân cao tuổi. Những đóng góp mới của đề tài Đây là công trình nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam về ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật trong mổ điều trị sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi. Nghiên cứu đã chỉ ra: - Xác định được một số đặc điểm lâm sàng, siêu âm bụng và chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi. Trong đó đáng lưu ý đa số bệnh nhân trên 70 tuổi và nữ giới, các triệu chứng kinh điển và tam chứng Charcot chỉ gặp ở 23,6%, siêu âm và chụp cắt lớp giúp chẩn đoán sỏi OMC tương ứng ở 66,67% và 93,06%.

- PTNS kết hợp NSĐMTM điều trị sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi có tỷ lệ thành công 98,61%, tỷ lệ tai biến trong phẫu thuật 1,39%, biến chứng sau sau phẫu thuật 8,45%. Tỷ lệ sạch sỏi 90,14%, các trường hợp còn sót sỏi (gần 10%) đều là sỏi trong gan. - PTNS kết hợp NSĐMTM tỏ ra có nhiều ưu điểm trong các trường hợp lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng thất bại, sỏi ống mật chủ (OMC) kèm sỏi trong gan hay/và sỏi túi mật. 3 - Kết quả theo dõi sau phẫu thuật trung bình 24,17 tháng tỷ lệ tái phát sỏi OMC 7,04%, thoát vị vết mổ trocar 1,41%, không có trường hợp nào hẹp đường mật ngoài gan.

Bố cục luận án Nội dung luận án được trình bày trong 132 trang, đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 38 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 25 trang, kết quả 27 trang, bàn luận 37 trang, kết luận 2 trang và kiến nghị 1 trang. Luận án có 41 bảng, 11 biểu đồ và 24 hình. Tài liệu tham khảo: tiếng Việt 36, tiếng Anh 128 và tiếng Pháp 2. Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

Định nghĩa người cao tuổi Tại Việt Nam, theo pháp lệnh người cao tuổi số 23/2000/PL – UBTVQH ban hành 28/4/2000, người cao tuổi là những người từ 60 tuổi trở lên. Trong Luật người cao tuổi của Quốc hội nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam, năm 2009, người cao tuổi là những người đủ từ 60 tuổi trở lên. Một số bệnh phối hợp thường gặp ở người cao tuổi Do đặc điểm về sinh lý, người cao tuổi có những thay đổi bất lợi cho sức khỏe. Khác với người trẻ, ở bệnh nhân cao tuổi ngoài bệnh chính thường kèm theo những bệnh lý mạn tính khác như bệnh về tim mạch, bệnh về rối loạn chuyển hóa, hô hấp, tiết niệu.

Thường gặp nhất là bệnh tim mạch, đái tháo đường, bệnh hô hấp, bệnh thận. Bệnh nhân càng cao tuổi thì tỷ lệ mắc bệnh phối hợp và số bệnh phối hợp càng tăng. Siêu âm bụng trong chẩn đoán sỏi đường mật chính Siêu âm là một trong những phương pháp hữu hiệu trong chẩn đoán sỏi mật. Đây là phương pháp chẩn đoán kinh điển không xâm hại, kết quả tương đối chính xác, có thể phát hiện sỏi có kích thước từ 2mm 4 trở lên, dễ thực hiện và ít tốn kém.

Siêu âm giúp xác định dấu hiệu của tắc mật, biểu hiện bằng đường mật trong và ngoài gan giãn; giúp xác định dấu hiệu trực tiếp của sỏi, biểu hiện bằng cấu trúc phản âm dày có bóng lưng, giúp xác định vị trí, kích thước và số lượng của sỏi. Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán sỏi đường mật chính Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đoán sỏi mật hiện đại, không xâm lấn, cho kết quả chính xác trong việc phát hiện sỏi đường mật, tình trạng cây đường mật. Với máy chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt (MSCT) và kỹ thuật dựng hình (reconstruction) giúp khảo sát toàn bộ cây đường mật, số lượng, vị trí, kích thước sỏi đường mật với độ nhạy và độ đặc hiệu lên tới 95-100%. Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt đặc biệt có giá trị chẩn đoán sỏi mật trong những trường hợp siêu âm bị hạn chế như bệnh nhân mập, bụng chướng hơi, đã phẫu thuật sỏi mật nhiều lần làm thay đổi cấu trúc giải phẫu.5 Điều trị sỏi đường mật chính Ngày nay điều trị sỏi đường mật chính có nhiều phương pháp như mổ mở, phẫu thuật nội soi, nội soi lấy sỏi và tán sỏi, lấy sỏi mật qua da.

Mỗi phương pháp có chỉ định và ưu, nhược điểm riêng, tùy vào tình trạng bệnh, trang thiết bị hiện có và khả năng của bác sĩ để lựa chọn phương pháp thích hợp nhất. Khuynh hướng chung hiện nay là áp dụng phương pháp điều trị “xâm lấn tối thiểu, hiệu quả tối đa”. Dù áp dụng phương pháp nào cũng nhằm mục tiêu lấy hết sỏi, lập lại lưu thông đường mật, ít biến chứng và bệnh nhân mau hồi phục.3 Điều trị sỏi đường mật chính bằng phẫu thuật nội soi Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi OMC được thực hiện và báo cáo lần đầu tiên bởi Stoker năm 1991 tại Massachusetts, Hoa Kỳ. Theo tác giả, qua phẫu thuật nội soi có thể điều trị một thì cho bệnh vừa có sỏi túi mật, vừa có sỏi ống mật chủ.

Từ đó đến nay phương pháp này ngày càng được ứng dụng nhiều, nhất là những bệnh viện có được trang bị các thiết bị hỗ trợ khác như nội soi đường mật, tán sỏi đường mật. Sơ lược về nội soi đường mật trong mổ Trong phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính không thể sờ nắn trực tiếp đường mật bằng tay như trong phẫu thuật mở kinh điển, vì vậy nội soi là cách tốt nhất để khẳng định sỏi còn sót hay đã được lấy hết, đường mật có hẹp hay không, hẹp nhiều hay ít và tình trạng của cơ vòng Oddi. Với sỏi trong gan, nội soi giúp phát hiện và lấy những sỏi to nằm trong đường mật các hạ phân thùy. Sỏi nằm trong những đường mật xa hơn nữa ống soi cũng không thể tiếp cận tới.

Ngoài chức năng quan sát đường mật, ống soi đường mật còn có kênh thao tác 3mm, qua kênh này có thể giúp lấy sỏi bằng rọ, tán sỏi, bơm rửa, nong và sinh thiết đường mật. Tán sỏi bằng điện – thủy lực Tán sỏi bằng điện - thủy lực (Electrohydraulic Lithotripsy: EHL) đã giải quyết nhiều khó khăn trong lấy sỏi đường mật mà nhiều phương tiện khác không giải quyết được, nhất là sỏi đường mật trong gan. ❖ Nguyên lý và kỹ thuật Cơ chế làm vỡ sỏi trong tán điện – thủy lực là tạo chấn động trực tiếp của tia lửa lên sỏi và nhiệt độ cao của tia lửa tạo ra bong bóng khí trong nước do sự giãn nở đột ngột. Bóng khí này nở ra rất nhanh tạo hiệu ứng giống như một vụ nổ nhỏ (small explosion) tạo ra chấn động va đập vào sỏi.

❖ Ưu điểm Kích thước dây tán nhỏ, mềm có thể đưa qua kênh tháo tác của ống soi đường mật, có thể tiếp cận tới những viên sỏi nằm ở đường mật trong gan. Nếu sử dụng thành thạo rất hữu ích trong việc giải quyết sỏi to, sỏi kẹt trong đường mật. Giúp tỷ lệ lấy sạch sỏi cao và rút ngắn thời gian phẫu thuật. Tình hình nghiên cứu chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật chính bằng phẫu thuật nội soi Cho đến nay, siêu âm là một trong những phương pháp hữu hiệu trong chẩn đoán sỏi mật.