Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và tổn thương trong mổ những trường hợp viêm tụy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- MAI ĐẠI NGÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG TRONG MỔ NHỮNG TRƯỜNG HỢP VIÊM TỤY MẠN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- MAI ĐẠI NGÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG TRONG MỔ NHỮNG TRƯỜNG HỢP VIÊM TỤY MẠN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Chuyên ngành: NGOẠI KHOA Mã số: NT 62 72 0750 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn: TS. NGUYỄN QUỐC VINH TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nào khác. Mai Đại Ngà. MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT. BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT.

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ. DANH MỤC BẢNG .1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU. TỔNG QUAN TÀI LIỆU. NGUYÊN NHÂN VIÊM TỤY MẠN.

BỆNH HỌC VIÊM TỤY MẠN. HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG CỦA VIÊM TỤY MẠN. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA VIÊM TỤY MẠN. HÌNH ẢNH HỌC TRONG VIÊM TỤY MẠN.

CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY MẠN. ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU.

DÂN SỐ NGHIÊN CỨU. TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH. TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ. PHƯƠNG THỨC THU THẬP DỮ LIỆU.

PHÂN TÍCH DỮ LIỆU. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM TỤY MẠN 41 3. HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG CỦA VIÊM TỤY MẠN.

CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM TỤY MẠN 62 4. HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG CỦA VIÊM TỤY MẠN.

LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT.80 HƯỚNG PHÁT TRIỂN CỦA ĐỀ TÀI .81 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU. BỘ CÂU HỎI LÂM SÀNG. TÀI LIỆU THAM KHẢO. DANH SÁCH BỆNH NHÂN & GIẤY CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG Y ĐỨC.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BMI Body Mass Index: Chỉ số khối cơ thể CHTMT Cộng hưởng từ mật tụy ĐTĐ Đái tháo đường NSMTND Nội soi mật tụy ngược dòng SAQNNS Siêu âm qua ngả nội soi TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới VAS Visual Analogue Scale: Bảng đánh giá mức độ đau VTMạn Viêm tụy mạn XQCLĐT X quang cắt lớp điện toán. BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT “Burn-out” theory Thuyết “cháy trụi” Computed tomography scanner (CT X quang cắt lớp điện toán (XQCLĐT) Scan) Endoscopic retrograde Nội soi mật tụy ngược dòng cholangiopancreatography (ERCP) (NSMTND) Endoscopic ultrasound (EUS) Siêu âm qua ngả nội soi (SAQNNS) Image of “chain of lakes” Hình ảnh “chuỗi hồ” Inflammatory mass in the head of Khối viêm đầu tụy pancreas (IMH) Magnetic resonance of Cộng hưởng từ mật tụy (CHTMT) cholangiopancreatography (MRCP) Small-duct chronic pancreatitis Viêm tụy mạn ống nhỏ Sentinel acute pancreatitis events Sự kiện quanh viêm tụy cấp (SAPE) Tropical chronic pancreatitis Viêm tụy mạn nhiệt đới. DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ Hình 1. Tổn thương đại thể của VTMạn [49].

Tổn thương vi thể của VTMạn giai đoạn sớm [49]. Tổn thương vi thể VTMạn giai đoạn nặng [49]. Các biến chứng tại chỗ của VTMạn [94]. Vị trí đau trong VTMạn [49].

Hình ảnh siêu âm bụng của VTMạn [49]. Hình ảnh SAQNNS của VTMạn [49]. Hình ảnh XQCLĐT của VTMạn [49]. Khối sỏi đầu tụy của VTMạn trên XQCLĐT bụng [20].

Hình ảnh T2 dựng hình CHTMT của VTMạn [49]. Hình ảnh điển hình của VTMạn trên NSMTND [20]. Phẫu thuật Partington [49]. Phẫu thuật Whipple.

Phẫu thuật Beger [49]. Phẫu thuật Frey [49]. Dẫn lưu nang và ống tụy chính vào quai hỗng tràng [83]. Nối ống tụy- hỗng tràng, nối ống mật chủ- hỗng tràng, nối vị tràng [83].

Phẫu thuật Berne và mở thông ống mật chủ- tụy [66]. Phân chia giải phẫu tụy [93]. Phân bố giới của mẫu nghiên cứu. Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu.

Phân bố thể lâm sàng theo yếu tố nguy cơ. Phân bố kiểu đau. Phân bố triệu chứng tiêu phân mỡ và ĐTĐ. Phân bố mức độ đau theo VAS.

Hình ảnh sỏi dọc ống tụy chính + giãn ống tụy trong mổ. Hình ảnh sỏi đầu tụy trên XQCLĐT. Hinh ảnh sỏi dọc ống tụy chính + giãn ống tụy trên XQCLĐT. Hình ảnh khối viêm + sỏi đầu tụy trên XQCLĐT.

Khoét đầu tụy trong mổ. Hình ảnh nang đầu và nang đuôi tụy trên XQCLĐT. Hình ảnh nang đuôi tụy trên XQCLĐT. Hình ảnh nang đuôi tụy sau mổ cắt đuôi tụy kèm lách.

Hình ảnh trong mổ: không dính, mật độ nhu mô tụy mềm. Hình ảnh trong mổ: dính, mật độ nhu mô tụy cứng. DANH MỤC BẢNG Bảng 1. So sánh VTMạn nhiệt đới và VTMạn do rượu [85].

VTMạn có và không có khối viêm đầu tụy [24]. Phân loại Cambridge VTMạn dựa trên NSMTND [19]. Tiêu chuẩn chẩn đoán VTMạn theo Hiệp hội tụy Nhật Bản [58]. Tiêu chuẩn chẩn đoán VTMạn theo Buchler [33].

Chỉ định phẫu thuật của VTMạn [26]. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật điều trị VTMạn [26]. Đặc điểm nghề nghiệp của mẫu nghiên cứu. Đặc điểm nơi cư trú của mẫu nghiên cứu.

Các yếu tố nguy cơ của viêm tụy man. Tương quan giữa giới tính với yếu tố nguy cơ. Thời gian biểu hiện lâm sàng VTMạn. Hiệu thời gian giữa đau và suy tụy.

Tương quan giữa mức độ đau với biểu hiện suy tụy. Tương quan giữa kiểu đau với yếu tố nguy cơ. Tương quan giữa biểu hiện suy tụy với yếu tố nguy cơ. Đặc điểm sinh hóa của VTMạn.

Một số đặc điểm hình ảnh học của VTMạn. Tương quan giữa bề dày nhu mô đầu tụy với biểu hiện suy tụy. Tương quan giữa bề dày nhu mô thân tụy với biểu hiện suy tụy. Các hình thái tổn thương của VTMạn.

Một số ghi nhận khác trong mổ. Tương quan giữa hình thái tổn thương với yếu tố nguy cơ. Tương quan giữa hình thái tổn thương với mức độ đau. Tương quan giữa hình thái tổn thương với kiểu đau.

Tương quan giữa hình thái tổn thương với tiêu phân mỡ. Tương quan giữa hình thái tổn thương với ĐTĐ. Các phương pháp phẫu thuật. Các phương pháp phẫu thuật kết hợp.

Các hình thái tổn thương ảnh hưởng đến lựa chọn cắt đầu tụy. Các hình thái tổn thương ảnh hưởng đến lựa chọn cắt đuôi tụy. Các hình thái tổn thương ảnh hưởng đến lựa chọn dẫn lưu nang. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ VTMạn là một bệnh lý lành tính, đặc trưng bởi sự phá hủy nhu mô tụy tiếp diễn và được thay thế bằng mô sợi [49].

Quá trình này thường không hồi phục và diễn tiến dần đến suy chức năng tụy ngoại tiết lẫn nội tiết. Tần suất mắc bệnh VTMạn thay đổi theo vùng địa lí, dao động từ 5-40 trên 100. Ngày nay, hiểu biết về bệnh sinh VTMạn ngày càng được hoàn thiện. Tuy nhiên, một số vấn đề chưa được sáng tỏ hay chưa được thống nhất.

- Nguyên nhân VTMạn chưa được biết rõ ràng. VTMạn là một quá trình diễn tiến kéo dài nhiều năm trước khi có biểu hiện triệu chứng. Etemad và Whitcomb đề cập đến các yếu tố được xem là nguyên nhân VTMạn (hệ thống TIGAR-O). Tuy nhiên, người ta chưa xác định được nguyên nhân gây bệnh cụ thể mà cho rằng VTMạn có liên quan đa yếu tố trong đó có vai trò nổi bật của rượu và thuốc lá [45].

- Biểu hiện lâm sàng của VTMạn đa dạng từ không có triệu chứng đến biểu hiện đầy đủ triệu chứng như đau mạn tính, suy tụy ngoại tiết (tiêu phân mỡ, sụt cân), suy tụy nội tiết (ĐTĐ). Biểu hiện trên hình ảnh học cũng rất đa dạng như tổn thương dạng khối viêm ở nhu mô tụy, giãn ống tụy, sỏi nhu mô tụy hay sỏi trong ống tụy chính, nang tụy hoặc các biến chứng của VTMạn như giả phình mạch hay tắc mật. Sự liên quan giữa các dạng hình thái tổn thương với các biểu hiện lâm sàng rất khác nhau giữa các nghiên cứu. Trong đó, vài nghiên cứu cho rằng nang giả tụy và khối viêm đầu tụy có liên quan đến kiểu đau liên tục; sỏi tụy và giãn ống tụy có liên quan đến tình trạng suy tụy [13],[67].

- Chẩn đoán xác định VTMạn cần có bằng chứng mô bệnh học. Tuy nhiên do đặc trưng giải phẫu học khó tiếp cận của tuyến tụy mà kết quả mô bệnh học thường không được xác định trước mổ hoặc bệnh nhân không được phẫu thuật. Do tính đa dạng về biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và không có bằng chứng mô bệnh học mà có nhiều bảng phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán VTMạn được đề xuất nhưng chưa. 2 có hệ thống nào tỏ ra vượt trội [33].

Chỉ định điều trị ngoại khoa đối với VTMạn dựa trên biểu hiện lâm sàng mà chủ yếu là dựa vào đặc điểm hình thái tổn thương trên hình ảnh học và vẫn còn phụ thuộc nhiều vào tính chủ quan của bác sĩ lâm sàng. - Vì tính đa dạng về hình thái tổn thương mà điều trị ngoại khoa VTMạn cũng có rất nhiều phương pháp. Trên mỗi trường hợp cụ thể có thể sử dụng một hay phối hợp nhiều phương pháp tùy thuộc vào tổn thương và quyết định của phẫu thuật viên. Mục đích điều trị ngoại khoa là làm giảm triệu chứng, loại bỏ cơ chế bệnh sinh (giải quyết tắc nghẽn ống tụy) nhằm làm ngưng hoặc làm chậm tiến trình diễn tiến VTMạn, loại trừ khả năng ác tính và xử lý các biến chứng do VTMạn gây ra [26].

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm góp phần hiểu rõ hơn về đặc điểm dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và các dạng hình thái tổn thương của bệnh VTMạn tại Việt Nam. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng những trường hợp VTMạn được điều trị ngoại khoa. Mô tả các dạng hình thái tổn thương những trường hợp VTMạn được điều trị ngoại khoa dựa trên XQCLĐT và đối chiếu trong mổ.

Khảo sát mối tương quan giữa các biểu hiện lâm sàng với nhau và giữa biểu hiện lâm sàng với dạng hình thái tổn thương. Khảo sát việc lựa chọn các phương pháp phẫu thuật điều trị VTMạn. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. NGUYÊN NHÂN VIÊM TỤY MẠN 1.

Hệ thống TIGAR-O Trước đây VTMạn được chia thành 3 loại theo nguyên nhân: VTMạn do rượu, VTMạn vô căn khởi phát sớm và VTMạn vô căn khởi phát muộn [70].