Luận án nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật cắt gan do ung thư tế bào gan

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC-Hepatocellular Carcinoma) là một trong các loại ung thư gan nguyên phát hay gặp nhất. Trong các khối u gan gồm nhiều loại khác nhau: lành tính, ác tính, nguyên phát, thứ phát, trong đó ung thư tế bào gan (UTTBG) chiếm 90% tổng số ung thư gan và là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 trong tổng số nguyên nhân tử vong do ung thư, hàng năm có khoảng 1 triệu trường hợp tử vong do UTTBG [1]. Trong khoảng 2 thập kỷ qua tỷ lệ bệnh nhân mắc viêm gan B, C không ngừng tăng lên. Tại Mỹ có khoảng 3 triệu người mắc viêm gan C và 1,2 triệu người mắc viêm gan B, trong đó có khoảng 0,5%-5% phát triển thành ung thư mỗi năm.

Tuy nhiên tỷ lệ UTTBG tại Mỹ vẫn còn thấp hơn tại các nước Đông Nam Á, Châu Phi và Trung Quốc [1]. Phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị cơ bản cho UTTBG [2]. Tuy nhiên, tỷ lệ cắt bỏ trong UTTBG chỉ chiếm khoảng 30% [3]. Trong đó cắt gan lớn thường gặp, chiếm tỷ lệ 76% các trường hợp cắt gan do UTTBG [4].

Có nhiều phương pháp khác nhau điều trị UTTBG như: tiêm cồn, đốt sóng cao tần, nút mạch hóa chất hoặc phẫu thuật. Trong điều trị khối u gan các phương pháp này có thể được phối hợp với nhau tùy thuộc giai đoạn bệnh, tính chất, đặc điểm tổn thương của khối u. Việc phối hợp các phương pháp điều trị này nhằm tăng tỉ lệ điều trị triệt căn từ đó làm tăng thời gian sống và giảm tỉ lệ tái phát sau mổ. Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới chỉ ra rằng có đến 50-60% các trường hợp UTTBG được phẫu thuật tái phát trong vòng 2 năm đầu sau mổ, đặc biệt ở những trường hợp khối u gan lớn có kích thước trên 5cm do thường có nhân vệ tinh và xâm lấn các mạch máu trong gan [5, 6].

Với đặc điểm khối u giàu mạch và thường phát triển trên nền gan xơ, chức năng gan kém nên việc phối hợp nút động mạch (ĐM) hóa chất trước sau đó phẫu thuật trong trường hợp thể tích gan còn lại đủ hoặc phối hợp nút LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 ĐM hóa chất với nút tĩnh mạch cửa (TMC) trong trường hợp thể tích gan còn lại không đủ, sau đó phẫu thuật là một biện pháp điều trị hiệu quả đối với UTTBG vì vừa làm tăng tỉ lệ bệnh nhân được phẫu thuật, đồng thời làm giảm tỉ lệ tái phát và kéo dài thời gian sống sau mổ. Chính vì lợi ích của các biện pháp can thiệp mạch trước mổ UTTBG mà phương pháp này đã được áp dụng thường quy tại nhiều trung tâm gan mật trên thế giới. Tại Việt Nam nút động mạch gan (ĐMG) để điều trị UTTBG không còn chỉ định mổ đã được áp dụng từ lâu. Tuy nhiên nút ĐMG hoặc nút ĐMG phối hợp nút TMC trước mổ cắt gan thì mới được áp dụng và việc nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị sau một thời gian được áp dụng tại Bệnh viện Việt Đức là đòi hỏi của thực tiễn.

Vì vậy đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật cắt gan do ung thƣ tế bào gan sau nút động mạch gan” được thực hiện nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư tế bào gan được nút động mạch gan trước mổ cắt gan. Đánh giá kết quả cắt gan được nút động mạch gan trước mổ trong điều trị ung thư tế bào gan. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.

Cơ sở giải phẫu gan và sự phân chia gan 1. Hình thể ngoài Gan là tạng lớn nhất trong cơ thể, chiếm khoảng 2-3% trọng lượng cơ thể, có 2 thùy điển hình được mô tả theo 2 cách: giải phẫu hình thái học và giải phẫu chức năng. Gan nằm khu trú ở ¼ trên mạc treo đại tràng ngang bên phải, dưới cơ hoành, được bảo vệ bởi khung xương sườn và được giữ đúng vị trí bởi hệ thống các dây chằng (dây chằng tròn, dây chằng tam giác phải và dây chằng tam giác trái). Gan có hình giống quả dưa hấu cắt chếch từ trái sang phải theo một bình diện nhìn lên trên, ra trước và sang phải.

Nhìn bề ngoài gan như bị chia bởi dây chằng liềm ở mặt trên và rãnh dọc trái ở mặt dưới [7]. Cơ hoành Dây chằng tam giác phải Dây chằng tam giác trái Dây chằng liềm Dây chằng tròn Hình 1.1: Hình thể ngoài của gan * Nguồn: theo Sherif R. Z [7] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Sự phân chia của gan Theo cổ điển dựa vào hình thể ngoài, gan được chia thành 2 thuỳ phải và trái, ngăn cách bởi dây chằng liềm, ngày nay dựa vào sự phân bố cấu trúc trong gan (đường mật, TMC) người ta đã chia gan thành các đơn vị chức năng có thể cắt bỏ gọi là các phân thuỳ gan.

Có 3 phân loại được sử dụng nhiều trên thế giới đại diện cho 3 trường phái về phân chia gan: hệ Anh Mỹ [8], hệ Pháp [9] và Việt Nam [10],[11]. Được đề xuất bởi giáo sư Tôn Thất Tùng năm 1939 [11], phân loại của Việt Nam đã phối hợp 2 quan điểm Anh- Mỹ và Pháp với kinh nghiệm phẫu tích gan và cắt gan để đưa ra một quan điểm phân chia thuỳ gan dựa theo sự phân bố đường mật trong gan: - Thuỳ: chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe rốn. Còn lại gan được phân chia theo sự phân bố của đường mật. - Nửa gan: hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành 2 phân thuỳ trước và sau ngăn cách nhau bởi khe phải (khe bên phải); nửa gan trái được chia thành 2 phân thuỳ giữa và bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn hay khe bên trái).

Riêng thuỳ đuôi được gọi là phân thuỳ lưng.2: Phân chia gan * Nguồn: theo Trịnh Hồng Sơn 2006 [12] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 - Riêng thuỳ đuôi (S1) theo phân loại của Couinaud hay còn gọi là hạ phân thùy 1, thùy đuôi nằm giữa ngã ba đường mật và tĩnh mạch chủ dưới.3: Giải phẫu HPT 1, PV-tĩnh mạch cửa, IVC-tĩnh mạch chủ, S7-HPT 7 * Nguồn: Kogure 2008 [14]. Các phân thuỳ lại được chia nhỏ thành cách hạ phân thuỳ và được đánh số giống các phân thuỳ của Couinaud từ 1 – 8 [15]. Như vậy về nội dung phân chia 2 nửa gan, 8 hạ phân thuỳ là dựa theo Couinaud, còn 4 phân thuỳ thì theo các tác giả Anh-Mỹ. Cách phân chia của Tôn Thất Tùng chủ yếu là về danh pháp hệ thống hoá lại các đơn vị phân chia theo cách sắp xếp riêng của Việt Nam.

Cách gọi tên và hệ thống hoá như vậy rất thuận tiện cho các nhà phẫu thuật khi gọi tên các phẫu thuật tương ứng và được sử dụng nhiều nhất. Phân chia gan của Tôn Thất Tùng được sử dụng trong toàn bộ luận án này. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Giải phẫu ĐMG, các dạng biến đổi và ứng dụng trong nút ĐMG và phẫu thuật cắt gan ĐM gan xuất phát từ ĐM thân tạng cùng với ĐM lách và ĐM vị trái, ĐMG chung đi lên và chia nhánh thành ĐMG riêng và ĐM vị tá tràng.

ĐM vị tá tràng cấp máu cho môn vị, đoạn đầu tá tràng và nhiều nhánh cho tụy. ĐMG riêng sau đó chia thành ĐMG phải và ĐMG trái. Tuy nhiên ĐMG có nhiều dạng biến đổi và phân loại khác nhau trong đó phân loại của Hiatt được các tác giả trên thế giới sử dụng nhiều nhất [16]. và cộng sự biến đổi giải phẫu ĐMG được chia thành 6 nhóm [17]: Nhóm 1: Mạch máu cung cấp cho gan là ĐMG riêng, xuất phát từ ĐMG chung, là một nhánh của ĐM thân tạng.

Nhóm 2: ĐMG trái bắt nguồn từ ĐM vị trái (ĐM vành vị). ĐMG phải đến từ ĐMG riêng bắt nguồn từ ĐM thân tạng. Nhóm 3: ĐMG trái bắt nguồn từ ĐM thân tạng. ĐMG phải đến từ ĐM mạc treo tràng trên.

Nhóm 4: ĐMG trái bắt nguồn từ ĐM vị trái. ĐMG phải đến từ ĐM mạc treo tràng trên. Nhóm 5: Mạch máu cung cấp cho gan là ĐM mạc treo tràng trên. Nhóm 6: ĐMG bắt nguồn trực tiếp từ ĐM chủ.

Theo Trịnh Hồng Sơn và cộng sự [18] năm 1996 nghiên cứu 98 trường hợp được chụp ĐMG, ĐM mạc treo tràng trên tại bệnh viện Hautepiere- Strasbourg về biến đổi giải phẫu nguyên ủy và phân chia ĐMG được xếp nhóm từ 1 đến 6 và thêm vào nhóm 7 là nhóm mà ĐMG phải và ĐMG trái phân chia ngay ở ĐM thân tạng. Việc nắm vững giải phẫu ĐMG và các dạng biến đổi có vai trò rất quan trong trong nút ĐMG trước mổ để xác định và làm tắc nguồn máu nuôi khối u LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 từ đó làm tăng hiệu quả của nút ĐMG nhằm đạt được tỉ lệ hoại tử khối u ở mức cao nhất có thể và tránh các biến chứng trong quá trình nút. Các nghiên cứu giải phẫu bệnh khối u ở những bệnh nhân HCC được nút ĐMG trước mổ cho thấy hiệu quả của nút ĐMG phụ thuộc vào nguồn máu ĐM và tĩnh mạch cung cấp nuôi khối u, điều này ảnh hưởng đến sự phân bố các tác nhân chống ung thư vào khối u và vùng nhu mô gan lành quanh khối u. Với những trường hợp khối u lớn chiến lược điều trị phụ thuộc vào kỹ thuật và kết quả hoại tử u sau nút ĐMG [19].

Ngoải ra việc xác định được các dạng biến đổi giải phẫu ĐMG trước mổ cũng giúp hạn chế các tai biến trong mổ do bất thường giải phẫu gây nên. Giải phẫu tĩnh mạch gan, các dạng biến đổi và ứng dụng trong nút ĐMG và phẫu thuật cắt gan Tĩnh mạch gan có thể chia thành 3 nhóm: tĩnh mạch ở trên, ở giữa và ở dưới, 3 tĩnh mạch ở nhóm phía trên (tĩnh mạch gan phải, gan giữa và gan trái) là 3 tĩnh mạch gan lớn nhất [16]. Tĩnh mạch gan trái: Tĩnh mạch gan trái chỉ nhận máu của hạ phân thùy 2, 3 và có thể nhìn thấy ở mặt sau của hạ phân thùy 2 và khe dây chằng tĩnh mạch. Thường tĩnh mạch gan trái có độ dài khoảng 2 cm trước khi nhận tĩnh mạch gan giữa thành thân chung.

Tĩnh mạch gan trái tại vị trí này có thể di động được ngay cả khi nằm trong nhu mô gan thì cũng ở vị trí rất nông.