Nghiên cứu giải phẫu dây chằng thuyền nguyệt ứng dụng điều trị cổ tay

1 MỞ ĐẦU Trật khớp quanh nguyệt là loại trật khớp thường gặp nhất trong các trật khớp vùng cổ tay nhưng dễ bị bỏ sót nhất vì các triệu chứng lâm sàng tương tự như của một trường hợp bong gân cổ tay và không điển hình (cổ tay sưng, đau, giới hạn vận động và biến dạng ít cổ tay) 1,2. Mất vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt là một tất yếu nếu chỉ nắn trật đơn thuần. Vì vậy điều trị trật khớp quanh nguyệt cần đảm bảo hai yếu tố quan trọng là nắn trật và phục hồi độ vững của khớp cổ tay thông qua phục hồi các dây chằng. Nếu không đảm bảo 2 yếu tố trên dễ dẫn đến mất đáng kể chức năng cổ bàn tay, sụp lún thuyền nguyệt tiến triển và cuối cùng là hư khớp cổ tay 2-4.

Tổn thương dây chằng thuyền nguyệt được xem là nguyên nhân phổ biến nhất của mất vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt. Sự cần thiết phải phục hồi dây chằng thuyền nguyệt sau trật khớp quanh nguyệt đã được nhiều tác giả đồng thuận. Tùy vào tổn thương mới/cũ và mức độ tổn thương, việc phục hồi bao gồm khâu lại dây chằng hay tái tạo. Dù sử dụng phương pháp nào đi nữa việc hiểu biết sâu sắc về giải phẫu/ cơ sinh học dây chằng thuyền nguyệt là điều kiện đầu tiên quyết định việc tối ưu hóa phục hồi chức năng cổ tay 4-6.

Dây chằng thuyền nguyệt có 3 phần, phần lưng, phần lòng và phần trung gian, trong đó phần lưng dày, chắc và quan trọng nhất 7-9. Đã có nhiều phương pháp tái tạo dây chằng thuyền nguyệt được mô tả trong đó tái tạo dây chằng thuyền nguyệt bằng một phần gân gấp cổ tay quay tự thân theo phương pháp của Garcia-Elias M cho thấy gần giống giải phẫu, và mang lại kết quả khả quan 10. Tuy nhiên ông không mô tả chi tiết về vị trí đặt mảnh ghép và các yêu cầu về mảnh ghép nên khó áp dụng hiệu quả. Mặt khác hiện chưa có công trình nào nghiên cứu ứng dụng phương pháp này tại Việt Nam.

Vậy ở người Việt Nam đặc điểm giải phẫu dây chằng thuyền nguyệt như thế nào? Nên chọn mảnh ghép gân gấp cổ tay quay ra sao? Ứng dụng những hiểu biết 2 này vào lâm sàng điều trị mất vững khớp cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt có mang lại hiệu quả không? Mục tiêu nghiên cứu: 1. Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ứng dụng và cơ sinh học dây chằng thuyền nguyệt. Xác định đặc điểm cơ học mảnh gân 1/2 gân gấp cổ tay quay tự thân. Đánh giá kết quả phục hồi dây chằng thuyền nguyệt điều trị mất vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt.

3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu học khớp quanh nguyệt 1. Xương cổ tay Xương vùng cổ tay gồm đầu dưới xương quay, đầu dưới xương trụ và hai hàng xương cổ tay là hàng trên và hàng dưới. Các xương cổ tay hàng trên, lần lượt từ quay sang trụ, gồm: xương thuyền, xương nguyệt, xương tháp và xương đậu.

Các xương cổ tay hàng dưới được tạo bởi xương thang, xương thê, xương cả và xương móc 11-13.1: Xương cổ tay phải mặt trước (1): x. bàn III Nguồn: “Rohen, (2010)”14 1. Dây chằng cổ tay Các xương của cổ tay được kết nối với nhau bởi phức hợp của các dây chằng15- 19 (Hình 1. Một số dây chằng có cấu trúc quan trọng về mặt cơ học, được hình thành bởi các sợi collagen với một số lượng tối thiểu các tiểu thể cảm giác.

4 Các dây chằng ở ngoài bao khớp hoặc trong bao khớp. Chỉ ba dây chằng ngoài bao khớp là: dây chằng ngang cổ tay và hai dây chằng kết nối xương đậu với móc của tháp và đến nền của xương bàn V. Tất cả các dây chằng khác ở trong bao khớp, được bao quanh bởi bao hoạt dịch của mô liên kết lỏng lẻo. Hai loại dây chằng trong bao khớp là: dây chằng ngoại lai và dây chằng nội tại.

Các dây chằng ngoại lai kết nối hai xương cẳng tay với các xương cổ tay, trong khi các dây chằng nội tại kết nối các xương cổ tay với nhau 17,19 (Hình 1. Giữa hai loại dây chằng này có sự khác nhau về mô học và cơ sinh học. Dây chằng ngoại lai bám chủ yếu vào xương, trong khi dây chằng nội tại chủ yếu bám vào sụn. Các dây chằng ngoại lai có tính đàn hồi và độ bền kém hơn so với dây chằng nội tại.

Các dây chằng ngoại lai thường đứt ở giữa, trong khi các dây chằng nội tại thường là rứt nơi bám hơn là đứt ở giữa.2: Dây chằng cổ tay A. Mặt lòng: DC quay thuyền (RS), DC quay thuyền cả (RSC), DC quay nguyệt dài (LRL), DC trụ cả (UC), DC đậu-móc (PH). Mặt lưng: DC quay tháp (DRT), DC ngang cổ tay mặt lưng (DIC), S. Xương nguyệt; Tq.

Xương tháp; Tr. Xương thang; Tzd. Xương móc Nguồn: “Garcia-Elias M (2017)” 20 5 Dây chằng nội tại cổ tay: Có hai loại dây chằng nội tại cổ tay: dây chằng giữa các xương cổ tay và dây chằng giữa hai hàng xương cổ tay, trong đó, hai dây chằng thuyền nguyệt và nguyệt tháp là quan trọng nhất giúp ổn định các khớp hàng trên 15,17,19,21,22. Khớp giữa cổ tay được bắt chéo bởi ba dây chằng ở gan bàn tay: DC tháp móc, DC tháp cả và DC thuyền cả, một dây chằng thuyền thang thê mặt lưng và một dây chằng ngang cổ tay mặt lưng 19,21,23.

DC tháp móc và DC tháp cả là những cấu trúc dày, có kích thước và hình dạng thay đổi, đóng một vai trò quan trọng trong việc đảm bảo độ vững của khớp giữa cổ tay 24,25. Dây chằng tháp cả còn được coi như là một cánh tay bên trụ của dây chằng cổ tay 23. Ở bên ngoài, xương thuyền kết nối với hàng dưới xương cổ tay bằng dây chằng thuyền cả ở mặt lòng và dây chằng thuyền thang thê ở mặt lưng. Hai dây chằng này hoạt động như những dây chằng bên cho khớp thuyền thang thê 26.

Dây chằng duy nhất đi qua mặt lưng của khớp giữa cổ tay là dây chằng ngang cổ tay mặt lưng 21,27,28. Ở bên trụ nó đi từ chỏm xương tháp mặt lưng đi ngang dọc bờ mặt lưng của các xương hàng trên xương cổ tay tới phần da của dây chằng thuyền tháp. Tới xương thuyền dây chằng này tạo thành trẽ quạt bám vào bờ mặt lưng của xương thuyền, xương thang và xương thê. Không có dây chằng nào ở mặt lưng giữa xương nguyệt và xương cả.

Khớp thuyền nguyệt và dây chằng thuyền nguyệt Khớp thuyền nguyệt tạo bởi diện khớp giữa mặt bên trụ của xương thuyền và mặt bên quay của xương nguyệt. Khớp thuyền nguyệt được giữ vững bởi dây chằng thuyền nguyệt (Hình 1. Khớp thuyền nguyệt có hình dạng bán nguyệt và phẳng, gồm bốn cạnh: cạnh trước, cạnh trên, cạnh sau và cạnh dưới. Bốn cạnh này nối tiếp nhau tạo nên bốn góc: góc trước trên, trước dưới, sau trên và sau dưới.

Dây chằng thuyền nguyệt che phủ mặt trước, mặt trên và mặt sau, chỉ để mặt xa thông vào khớp giữa cổ tay. Dây chằng thuyền nguyệt được chia làm 3 phần: phần lưng, phần lòng và phần trung gian 9,17,29,30. Phần lưng của dây chằng thuyền nguyệt dày hơn so với phần lòng, với độ dày khoảng 3mm và độ dài khoảng 5mm 7,9,31,32. Phần lòng dây chằng thuyền 6 nguyệt liên kết với dây chằng quay thuyền cả 9 và đoạn xa bám vào xương thuyền một phần kết nối nhỏ với dây chằng quay thuyền cả 9,31,32.

Nó chỉ dày khoảng 1mm và độ dài khoảng 5mm 9,31,32. Phần trung gian của dây chằng thuyền nguyệt là một màng mỏng và có cấu trúc sụn sợi (Hình 1. Dây chằng thuyền nguyệt là một dây chằng có cấu tạo mỏng nhưng rất chắc chắn và quyết định nhiều đến yếu tố cơ sinh học của khối xương hàng gần nói chung và khớp thuyền nguyệt nói riêng. Dây chằng thuyền nguyệt phần lưng Phần lưng của dây chằng thuyền nguyệt là phần dày nhất, mạnh nhất trong ba phần của dây chằng.

Dây chằng thuyền nguyệt phần lưng bám vào rìa bên trụ mặt lưng của cực gần xương thuyền chạy ngang đến bám vào rìa bên quay mặt lưng của diện khớp thuyền xương nguyệt. Các bó sợi phần lưng chạy ngang qua khe khớp thuyền nguyệt bị các dây chằng quay cổ tay và giữa cổ tay mặt lưng che phủ một phần nhưng nó chỉ là mối liên kết lỏng lẻo dễ tách rời với các dây chằng này. Một số tác giả ghi nhận sự kết hợp các bó sợi ở phần lưng của dây chằng thuyền nguyệt với dây chằng quay cổ tay là dây chằng thuyền tháp 9,30,32-34. Dây chằng thuyền nguyệt phần lưng có thể chịu lực tối đa lên tới 250N, độ dày lên tới 3mm, nó có vai trò quan trọng hơn trong việc kiểm soát di lệch xoay của khớp thuyền nguyệt để đảm bảo sự vững chắc của khớp thuyền nguyệt 9,30,32-34.

Dây chằng thuyền nguyệt phần lòng Phần lòng của dây chằng thuyền nguyệt là phần dây chằng mỏng kết nối xương thuyền và xương nguyệt ở mặt lòng. Dây chằng thuyền nguyệt phần lòng bám vào rìa bên trụ mặt lòng của cực gần xương thuyền chạy ngang đến bám vào rìa bên quay mặt lòng của diện khớp thuyền xương nguyệt. Nó bao gồm các bó sợi chạy ngang và đan xen một phần vào các bó sợi của dây chằng quay thuyền nguyệt, dây chằng quay nguyệt ngắn và dây chằng quay nguyệt dài. Phần này có độ dày mỏng hơn so với phần lưng, các bó sợi có thể chịu lực tối đa lên đến 125N, nhờ hỗ trợ các dây chằng quay thuyền nguyệt, quay nguyệt ngắn và quay nguyệt dài nên phía trước có vai trò 7 quan trọng trong việc giữ vững khối xương hàng một khi chuyển động 9,30,32-34 (Hình 1.

Dây chằng thuyền nguyệt phần trung gian (phần gần/phần trên/phần màng) Phần trung gian của dây chằng thuyền nguyệt bám vào rìa đoạn giữa diện khớp nguyệt của cực gần xương thuyền chạy ngang và bám vào rìa đoạn giữa diện khớp thuyền của xương nguyệt ở mặt trên nơi không có bao khớp che phủ. Phần này giúp kết nối mặt trên của xương thuyền và xương nguyệt trong khớp quay cổ tay. Phần trung gian bản chất là mô sụn sợi, không có các sợi collagen hay mạch máu và thần kinh. Cấu tạo dạng sụn sợi và vô mạch, ít có vai trò trong cơ sinh học và tổn thương thường không gây ảnh hưởng đến chức năng.

Phần này giúp ngăn cản sự thông nối giữa hai khớp quay cổ tay và khớp giữa cổ tay. Tuy vậy, phần trung gian của dây chằng thuyền nguyệt rất dễ bị tổn thương dù chỉ với lực tác động tương đối nhỏ 64N và thường bị thoái hoá khi lớn tuổi 9,30,32-34.3: Dây chằng thuyền nguyệt phần lòng và dây chằng quay cổ tay Nguồn: “Berger RA.