Luận án tiến sĩ đánh giá tính ổn định của vắc xin sởi sản xuất tại việt nam từ n

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khác với các loại thuốc thông thường, vắc xin thuộc loại sinh phẩm nên có tính biến thiên, nhạy cảm với nhiệt độ. Chúng lại được sử dụng trên một số lượng rất lớn các bà mẹ và trẻ em khoẻ mạnh trên cộng đồng [1]. Vì vậy vắc xin cần được quản lý chất lượng (Quality Management: QM) một cách chặt chẽ bằng nhiều công cụ, trong đó kiểm định chất lượng (Quality control: QC) một cách nghiêm ngặt đóng vai trò then chốt. Năm 2009, Việt Nam đã tự sản xuất được vắc xin sởi sống giảm độc lực, dạng đông khô với tên MVVAC tại Trung tâm Nghiên cứu, Sản xuất Vắc xin và Sinh phẩm Y tế (POLYVAC) theo công nghệ và tiêu chuẩn Nhật Bản.

Tính ổn định của vắc xin có ảnh hưởng quan trọng đến sự thành công của chương trình tiêm chủng trên toàn cầu. Tính ổn định này bao gồm hai loại: Tính ổn định về chất lượng của các loạt vắc xin (lot-to-lot consistency: Ổn định chất lượng) và tính ổn định ở các nhiệt độ bảo quản khác nhau (Thermostability hay stability: Ổn định nhiệt). Chất lượng vắc xin bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố trong quá trình sản xuất như: Con người, trang thiết bị, nguyên vật liệu, môi trường,.Việc nghiên cứu tính ổn định chất lượng các loạt vắc xin giúp đánh giá được tính ổn định của quy trình sản xuất và mức độ áp dụng hệ thống chất lượng của nhà máy, giúp nhà sản xuất dự đoán được chất lượng các loạt vắc xin trong tương lai. Điều này đặc biệt quan trọng đối với các vắc xin mới sản xuất.

Trong các yếu tố môi trường có ảnh hưởng đến chất lượng vắc xin, nhiệt độ có ảnh hưởng lớn nhất đến tất cả các vắc xin và trong mọi thời điểm. Bảo quản vắc xin ở nhiệt độ không thích hợp có thể mất tác dụng bảo vệ khi vẫn còn hạn sử dụng. Mỗi nhà sản xuất phải thực hiện các nghiên cứu tính ổn định nhiệt để tự xác định hạn sử dụng thực tế cho từng vắc xin do họ sản xuất. Cùng một loại vắc xin nhưng mức độ ổn định của vắc xin của mỗi nhà sản LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 xuất có thể khác nhau do khác biệt về chủng sản xuất, môi trường nuôi cấy, qui trình sản xuất, chất ổn định,.

Khi nhà sản xuất vắc xin muốn thay đổi một công đoạn của qui trình sản xuất hoặc thay đổi một yếu tố quan trọng nào đó trong quy trình sản xuất đều phải thực hiện các nghiên cứu tính ổn định nhiệt trước và sau khi thay đổi để chứng minh sự thay đổi đó không ảnh hưởng đến tính ổn định của sản phẩm. MVVAC được tiếp nhận chuyển giao công nghệ trực tiếp từ Viện Kitasato, Nhật Bản. Do vậy, giai đoạn đầu MVVAC được sản xuất từ bán thành phẩm của Viện Kitasato. Từ năm 2009, POLYVAC tự sản xuất MVVAC từ nguyên liệu đầu để tạo ra bán thành phẩm rồi vắc xin thành phẩm.

Tính ổn định nhiệt của MVVAC sản xuất từ bán thành phẩm của Viện Kitasato đã được công bố [2],[3] nhưng chưa có nghiên cứu nào về tính ổn định của MVVAC do POLYVAC sản xuất từ công đoạn đầu tiên. Với mong muốn đánh giá được tính ổn định của vắc xin sởi MVVAC trong suốt quá trình từ ngay sau khi sản xuất, trong thời gian bảo quản đến khi sử dụng chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá tính ổn định của vắc xin sởi sản xuất tại Việt Nam từ năm 2009 đến năm 2013” với hai mục tiêu: 1. Đánh giá tính ổn định về chất lượng của các loạt vắc xin sởi thành phẩm sản xuất tại Việt Nam từ năm 2009 đến năm 2013. Đánh giá tính ổn định của vắc xin sởi sản xuất tại Việt Nam ở các nhiệt độ bảo quản khác nhau.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm vi rút học Vi rút sởi thuộc chi Morbilivirus, họ paramyxoviridae [4],[5]; chỉ có một typ huyết thanh, không có typ phụ [6].1: Mô hình của vi rút sởi [7] Vi rút sởi hình cầu [8], có đường kính từ 120 - 250 nm [9], chứa ARN một sợi âm. Vỏ cáp sít dài 1,2 μm; đối xứng xoắn. Có vỏ bao ngoài.

ARN có khối lượng phân tử 5 x 106 Da [4]. Bộ gen vi rút sởi chứa 15894 nucleotit. ARN được bao bọc bởi vỏ cáp sít đối xứng xoắn tạo thành nucleocapsid đối xứng xoắn. Nucleocapsit được bao bọc bởi protein M.

Đây là protein nền, kỵ nước. Phía ngoài màng M là vỏ ngoài có cấu tạo là một lớp lipid kép. Vỏ bao ngoài có các gai H (hemaglutinin) và F (fusion) dài từ 9 - 15 nm [10]. Gai H giúp vi rút bám được vào thụ thể của tế bào cảm thụ.

Gai F là peptid dung hợp, giúp vỏ ngoài của vi rút dung hợp với màng sinh chất của tế bào và có vai trò kết dính các thành phần của hạt vi rút trong tế bào. Vi rút sởi có sáu protein cấu trúc: P (phosphoprotein), L (large protein), N (nucleoprotein), F (fusion protein), H (hemagglutinin protein) và M (matrix LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Ngoài 6 protein trên, các hạt virion cũng có thể chứa thành phần actin lấy từ tế bào chủ. Hai thụ thể đã được phát hiện trên bề mặt tế bào nhạy cảm với vi rút sởi [11]: Phân tử CD46 (complement regulator CD46) [12] và SLAM (Signaling lymphocyte activation molecule, còn gọi là CDw150) [13].

Vi rút sởi nhạy cảm với các dung môi hòa tan lipid, nhạy cảm với nhiệt độ, ánh sáng và đặc biệt là pH. Vi rút sởi có hai kháng nguyên chính: Kháng nguyên ngưng kết hồng cầu khỉ H và kháng nguyên tan máu F. Sởi là vi rút đồng nhất, không có biến dị của mọi cấu trúc vi rút. Do vậy sau khi bị nhiễm vi rút, kháng thể kháng sởi sẽ tồn tại suốt đời.

Vi rút sởi được coi là vi rút có một kiểu kháng nguyên, ổn định [14]. Rất khó nuôi cấy vi rút sởi từ các bệnh phẩm lâm sàng. Nếu không có dòng tế bào thích hợp thì việc phân lập không đạt được hiệu quả [15]. Có thể sử dụng tế bào thận bào thai người, tế bào thận khỉ nguyên phát để phân lập vi rút nhưng vi rút phát triển tốt nhất trên dòng tế bào B95a [15].

Ngược lại, sau lần cấy chuyển đầu tiên, vi rút sởi thích ứng được với rất nhiều dòng tế bào khác nhau: Tế bào phôi gà, tế bào thận chó, tế bào thận bò,… dẫn đến sự thành công trong việc tạo ra các chủng vi rút sống giảm độc lực để sản xuất vắc xin. Bộ gen dài 15894 nucleotit của chủng Edmonston cũng như bộ gen của các chủng sản xuất vắc xin có nguồn gốc từ chủng Edmonston và bộ gen của rất nhiều chủng vi rút sởi hoang dại đã được giải trình tự [16],[17],[18],[19]. Những phân tích trình tự của gen N, H, P và gen M chỉ ra rõ sự khác biệt của các chủng hoang dại. Sự thay đổi các trình tự này giúp ích cho việc giám sát đường lây truyền của vi rút sởi.

Khi phân tích các số liệu về dịch tễ học phân tử cùng với những thông tin dịch tễ khác có thể khẳng định hoặc gợi ý được nguồn bùng phát dịch, có thể làm thước đo hiệu quả chương trình tiêm chủng và giám sát loại trừ bệnh sởi [20],[21],[22],[23]. Số liệu theo dõi đặc điểm di truyền của vi rút sởi hoang LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 dại lưu hành tại Việt Nam từ giai đoạn 1998-2009 đã chứng minh được sự thành công của TCMR tại Việt Nam khi kết luận được chủng vi rút gây dịch năm 2009 xâm nhập từ nước ngoài vào Việt Nam [20]. Vi rút sởi gồm 23 genotype dựa trên phân tích trình tự ít nhất 450 nucleotid thuộc vùng cực kỳ biến đổi đầu tận - COOH của gen N [24]. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra genotype lưu hành ở Đông Nam Á chủ yếu là genotype H [25],[26],[27],[28].

Việt Nam đã có những nghiên cứu nhằm chẩn đoán xác định căn nguyên sởi [29] cũng như xác định genotype của vi rút sởi trong các vụ dịch [30]. Thời kỳ trước chiến dịch tiêm phòng sởi mũi hai, đa số các chủng vi rút sởi hoang dại lưu hành tại miền Bắc và Tây Nguyên Việt Nam là genotype H2 [15],[20]. Sau thời điểm đó, genotype H2 vẫn giữ vai trò chủ yếu trong các vụ dịch sởi ở miền Bắc, miền Trung và Tây Nguyên nhưng sự khác biệt giữa các chủng vi rút lớn hơn, có thể lên tới 3% mặc dù trong cùng một genotype, cùng một vụ dịch [31]. Năm 2005, một genotype mới xuất hiện trong các vụ dịch sởi ở miền Trung (Nha Trang, 2000) và Tây Nguyên (Đắc Lắc, 2003) đã được công bố: Genotype H1 [31].

Năm 2006, Nguyễn Hạnh Phúc và Lê Thị Kim Tuyến cũng có một kết luận tương tự [30]. Đến năm 2009, sự lưu hành của genotype H1 tại các địa phương miền Bắc mới được công bố. Genotype H1 gây nên các vụ dịch tại Lai Châu, Điện Biên, Thái Nguyên (2006) và Ninh Bình (2008) [32]. Nghiên cứu này cùng với nhiều nghiên cứu khác [33] cũng cho thấy nhóm H hoàn toàn không đồng nhất và có thể chia làm hai genotype H1 và H2.

"Nghiên cứu dịch tễ học phân tử các chủng vi rút sởi lưu hành trong các vụ dịch sởi năm 2006-2013 ở miền Bắc Việt Nam" thấy chúng đều thuộc genotype H1 [34]. Khả năng gây bệnh, biến chứng, điều trị bệnh sởi Sởi là bệnh truyền nhiễm mạnh nhất tấn công vào con người với tốc độ lây truyền cao. Bệnh có biểu hiện sốt; viêm long đường hô hấp, tiêu hoá, kết mạc mắt và nổi ban đặc trưng. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 Bệnh sởi có rất nhiều biến chứng và thường là các biến chứng nặng.

Có bốn nhóm biến chứng chính: Tai - mũi - họng, hệ hô hấp, hệ thần kinh trung ương, hệ tiêu hoá. Trẻ suy dinh dưỡng có nguy cơ biến chứng sau sởi cao gấp 4 lần so với nhóm trẻ không suy dinh dưỡng [35]. Trẻ càng nhỏ tuổi, biến chứng sau sởi càng cao [36]. Viêm não lan tỏa xơ cứng bán cấp (Subacute Sclerosing Pan- encephalitis: SSPE) là một biến chứng rất nặng; trong đó sự phá huỷ tổ chức thần kinh tiến triển không ngừng.

Bệnh có đặc trưng sa sút về trí tuệ, tăng trương lực cơ, co giật và cuối cùng là tử vong. Sinh bệnh học của bệnh có liên quan đến sự thiếu hụt miễn dịch của bệnh nhân [37]. Nghiên cứu của Nguyễn Kim Thảo và Huỳnh Phương Liên cho thấy hiệu giá IgG kháng sởi rất cao trong máu của những bệnh nhân này [38]. Tử vong khi mắc sởi thường do biến chứng về hô hấp và thần kinh.