Luận án tiến sĩ: Đặc điểm giải phẫu động mạch ngực trong người Việt Nam

Động mạch ngực trong xuất phát từ động mạch dưới đòn ở phần lớn trường hợp. Vị trí khởi phát thường nằm cách động mạch dưới đòn 1,5-2 cm. Mạch máu này tách ra từ mặt dưới động mạch dưới đòn. Một số biến thể giải phẫu xuất hiện với tỷ lệ thấp. Thân chung với các động mạch khác đôi khi được ghi nhận. Vị trí so với cơ bậc thang trước có giá trị định vị. Các nghiên cứu trên người Việt Nam cho kết quả tương đồng với các chủng tộc khác. Đặc điểm này quan trọng khi lấy mạch máu làm cầu nối. Phẫu thuật viên cần nắm vững để tránh tổn thương.

Động mạch ngực trong chạy xuống dưới theo chiều dọc thành ngực. Mạch máu đi sát bờ ngoài xương ức với khoảng cách ổn định. Khoảng cách trung bình từ động mạch đến xương ức dao động 10-15mm. Đường đi song song với bờ xương ức tạo thuận lợi cho phẫu thuật. Động mạch nằm sau các sụn sườn và cơ liên sườn. Vị trí này bảo vệ mạch máu khỏi chấn thương bên ngoài. Thần kinh hoành bắt chéo động mạch ở một số vị trí nhất định. Mối quan hệ với tĩnh mạch ngực trong cần được xác định rõ. Cơ ngang ngực che phủ động mạch ở phần dưới.

Động mạch ngực trong cho nhiều nhánh bên dọc theo đường đi. Các nhánh liên sườn trước cung cấp máu cho thành ngực. Nhánh đến tuyến ức nuôi dưỡng tuyến nội tiết quan trọng. Nhánh hoành trên cung cấp máu cho cơ hoành. Vị trí cho nhánh tận thường ở khoang liên sườn thứ 6-7. Động mạch chia thành nhánh cơ hoành trên và nhánh thượng vị. Một số biến thể về số lượng và vị trí nhánh được ghi nhận. Đặc điểm phân nhánh ảnh hưởng đến chiều dài mạch lấy được. Nghiên cứu này ghi nhận đầy đủ các dạng phân nhánh.

Đường kính động mạch ngực trong thay đổi theo vị trí đo. Tại nguyên ủy, đường kính trung bình đạt 2,5-3,5mm. Đường kính giảm dần theo chiều từ trên xuống dưới. Vị trí cho nhánh tận có đường kính nhỏ hơn nguyên ủy. Đường kính tối thiểu 1,5mm đảm bảo lưu lượng máu đủ. Nam giới có đường kính lớn hơn nữ giới có ý nghĩa thống kê. Tuổi cao làm tăng nguy cơ xơ vữa và giảm đường kính. Đo đường kính chính xác giúp lựa chọn bệnh nhân phù hợp. Siêu âm Doppler có thể đánh giá trước phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu phù hợp với tiêu chuẩn quốc tế.

Chiều dài động mạch ngực trong từ nguyên ủy đến nhánh tận dao động 15-20cm. Chiều dài đủ để bắc cầu đến hầu hết vị trí trên tim. Động mạch bên trái thường được ưu tiên sử dụng. Chiều dài có thể thay đổi theo chiều cao cơ thể. Người cao có xu hướng có động mạch dài hơn. Kỹ thuật lấy mạch ảnh hưởng đến chiều dài thực tế. Bảo tồn các nhánh bên làm giảm chiều dài khả dụng. Đo chiều dài chính xác giúp lập kế hoạch phẫu thuật. Mạch máu đủ dài có thể bắc cầu nhiều vị trí.

Biến thể giải phẫu xuất hiện ở 10-15% dân số. Thân chung với động mạch cổ ngang là dạng phổ biến nhất. Xuất phát cao hoặc thấp bất thường đôi khi gặp. Đường đi lệch khỏi vị trí điển hình cần lưu ý. Một số trường hợp có hai động mạch ngực trong cùng bên. Phân nhánh sớm làm giảm chiều dài khả dụng. Đường kính nhỏ bất thường chống chỉ định sử dụng. Nhận diện biến thể trước mổ tránh biến chứng. Chụp mạch máu giúp phát hiện bất thường. Nghiên cứu ghi nhận đầy đủ các dạng biến thể.

Lớp áo trong là lớp tiếp xúc trực tiếp với máu. Lớp này gồm nội mô mạch và lớp dưới nội mô. Nội mô mạch tạo bề mặt nhẵn giảm ma sát. Lớp dưới nội mô chứa ít tế bào và sợi đàn hồi. Độ dày lớp áo trong tăng theo tuổi. Tăng sinh nội mạc là dấu hiệu sớm của xơ vữa. Động mạch ngực trong có tăng sinh nội mạc ít hơn tĩnh mạch. Đặc điểm này giải thích tỷ lệ thông mạch cao. Lớp áo trong khỏe mạnh đảm bảo lưu thông máu lâu dài. Nghiên cứu đánh giá mức độ tăng sinh theo thang điểm chuẩn.

Lớp áo giữa là lớp dày nhất của thành mạch. Lớp này chứa nhiều tế bào cơ trơn và sợi đàn hồi. Tỷ lệ sợi đàn hồi trong động mạch ngực trong cao hơn động mạch khác. Sợi chun (elastic fiber) chiếm 40-50% diện tích lớp áo giữa. Các sợi chun sắp xếp đồng tâm tạo độ đàn hồi. Tế bào cơ trơn ít hơn giúp giảm co thắt mạch. Đặc điểm này làm giảm hiện tượng trộm máu sau mổ. Độ dày lớp áo giữa phản ánh sức chịu đựng áp lực. Cấu trúc đàn hồi giúp mạch thích nghi với thay đổi huyết áp. Nghiên cứu đếm số sợi chun trên tiêu bản nhuộm đặc hiệu.

Lớp áo ngoài bao bọc và bảo vệ động mạch. Lớp này chứa chủ yếu mô liên kết sợi. Các sợi collagen tạo độ bền cho thành mạch. Mạch máu nuôi dưỡng thành động mạch (vasa vasorum) nằm ở lớp này. Dây thần kinh chi phối co giãn mạch cũng đi trong lớp áo ngoài. Độ dày lớp áo ngoài mỏng hơn lớp áo giữa. Tỷ lệ độ dày các lớp áo ổn định ở người trưởng thành. Viêm lớp áo ngoài có thể ảnh hưởng chức năng mạch. Cấu trúc lớp này ít thay đổi theo tuổi. Nghiên cứu đo độ dày bằng phần mềm phân tích hình ảnh.

Bắc cầu động mạch vành là phẫu thuật điều trị bệnh mạch vành nặng. Động mạch ngực trong trái thường nối với nhánh xuống trước trái. Đây là vị trí quan trọng nhất cung cấp máu cho tim. Kỹ thuật lấy mạch có thể qua mở xương ức hoặc nội soi. Phương pháp nội soi giảm đau và rút ngắn thời gian hồi phục. Bảo tồn cơ ngang ngực giúp giảm biến chứng sau mổ. Đánh giá đường kính trước mổ dự đoán kết quả. Bệnh nhân đái tháo đường cần lưu ý nguy cơ nhiễm trùng. Tuổi cao không phải chống chỉ định tuyệt đối. Kết quả lâu dài phụ thuộc kiểm soát yếu tố nguy cơ.

Động mạch ngực trong có nhiều ưu điểm vượt trội. Cấu trúc mô học chống xơ vữa hiệu quả. Tỷ lệ sợi đàn hồi cao tạo độ đàn hồi tốt. Đường kính phù hợp với động mạch vành cần bắc cầu. Chiều dài đủ để đạt hầu hết vị trí trên tim. Vị trí gần tim giảm nguy cơ xoắn vặn mạch. Không cần lấy mạch từ chi dưới giảm biến chứng. Lưu lượng máu qua cầu nối ổn định theo thời gian. Hiện tượng trộm máu hiếm gặp hơn mạch khác. Tỷ lệ thông mạch dài hạn cao nhất trong các loại cầu nối.

Biến chứng sau lấy động mạch ngực trong tương đối hiếm. Nhiễm trùng xương ức là biến chứng nặng nhất. Đái tháo đường và béo phì tăng nguy cơ nhiễm trùng. Kỹ thuật lấy mạch cẩn thận giảm tổn thương mô. Cầm máu kỹ các nhánh bên tránh tụ máu. Bảo vệ thần kinh hoành tránh liệt cơ hoành. Tổn thương tĩnh mạch ngực trong gây chảy máu. Đánh giá tuần hoàn bàn tay trước lấy cả hai động mạch. Theo dõi sau mổ phát hiện sớm biến chứng. Điều trị tích cực khi có dấu hiệu bất thường.

Nghiên cứu giải phẫu đại thể thực hiện trên xác ướp. Xác được bảo quản trong dung dịch formalin 10%. Kỹ thuật mổ bóc tách lộ rõ động mạch ngực trong. Đo khoảng cách từ động mạch đến các mốc giải phẫu. Thước kẹp điện tử đo đường kính chính xác đến 0,01mm. Ghi nhận vị trí xuất phát và cho nhánh tận. Chụp ảnh ghi lại đặc điểm giải phẫu quan trọng. Phân loại các dạng biến thể theo tiêu chuẩn quốc tế. Số liệu được ghi chép đầy đủ vào bảng thu thập. Mỗi mẫu nghiên cứu được mã hóa để bảo mật.

Nghiên cứu mô học đánh giá cấu trúc vi thể động mạch. Mẫu mô được lấy từ các vị trí khác nhau trên động mạch. Cố định mô trong formalin 10% ít nhất 24 giờ. Kỹ thuật làm tiêu bản nhuộm Hematoxylin-Eosin chuẩn. Nhuộm Verhoeff-Van Gieson đặc hiệu cho sợi đàn hồi. Quan sát dưới kính hiển vi quang học độ phân giải cao. Chụp ảnh kỹ thuật số với độ phóng đại chuẩn. Phần mềm ImageJ đo độ dày các lớp áo. Đếm số sợi đàn hồi trên diện tích chuẩn. Đánh giá mức độ tăng sinh nội mạc theo thang điểm.

Phân tích thống kê sử dụng phần mềm SPSS phiên bản 20.0. Biến định lượng trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn. Biến định tính trình bày bằng tần số và tỷ lệ phần trăm. So sánh giữa hai nhóm dùng test t-student. So sánh nhiều nhóm sử dụng ANOVA một chiều. Test Chi-square so sánh tỷ lệ giữa các nhóm. Hệ số tương quan Pearson đánh giá mối liên quan. Mức ý nghĩa thống kê được chọn p<0,05. Biểu đồ và bảng biểu trình bày kết quả trực quan. Kết quả được so sánh với các nghiên cứu trước đây.

Động mạch ngực trong xuất phát từ động mạch dưới đòn 100% trường hợp. Vị trí xuất phát cách động mạch dưới đòn 1,8±0,4cm. Thân chung với động mạch cổ ngang gặp ở 12,5% mẫu. Khoảng cách từ động mạch đến bờ xương ức là 11,2±2,1mm. Khoảng cách này ổn định dọc theo đường đi động mạch. Không có sự khác biệt giữa bên trái và bên phải. Nam giới có khoảng cách lớn hơn nữ giới có ý nghĩa. Vị trí cho nhánh tận thường ở khoang liên sườn 6. Một số trường hợp cho nhánh tận ở khoang liên sườn 5 hoặc 7. Đặc điểm này quan trọng cho kế hoạch phẫu thuật.

Đường kính tại nguyên ủy trung bình là 2,8±0,5mm. Đường kính tại vị trí cho nhánh tận là 1,9±0,4mm. Đường kính giảm dần từ nguyên ủy đến nhánh tận. Nam giới có đường kính lớn hơn nữ giới (p<0,05). Bên trái có xu hướng lớn hơn bên phải không có ý nghĩa. Chiều dài trung bình từ nguyên ủy đến nhánh tận là 17,3±2,1cm. Chiều dài đủ để bắc cầu đến hầu hết vị trí động mạch vành. Tương quan dương giữa chiều cao cơ thể và chiều dài động mạch. Đường kính tối thiểu 1,5mm đảm bảo lưu lượng máu. Tất cả mẫu nghiên cứu đều đạt tiêu chuẩn này.

Độ dày lớp áo trong trung bình là 45,2±12,3μm. Độ dày lớp áo giữa là 285,6±38,7μm. Độ dày lớp áo ngoài là 125,3±25,4μm. Tỷ lệ độ dày lớp áo giữa/tổng độ dày là 62,5%. Số sợi đàn hồi trung bình trong lớp áo giữa là 28,5±4,2 sợi/trường nhìn. Sợi đàn hồi chiếm 45,3% diện tích lớp áo giữa. Tỷ lệ này cao hơn động mạch khác cùng cỡ. Tăng sinh nội mạc mức độ nhẹ gặp ở 23,5% mẫu. Không gặp trường hợp tăng sinh nội mạc nặng. Tuổi cao có xu hướng tăng độ dày lớp áo trong.