Đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân hạ natri máu - Khoa Nội tiết BV Bạch Mai

Natri là ion dương chủ yếu trong dịch ngoại bào. Ion này chiếm vai trò then chốt trong điều hòa thể tích dịch. Natri duy trì áp lực thẩm thấu giữa các khoang dịch. Nồng độ natri bình thường dao động từ 135-145 mEq/L. Sự phân bố natri không đồng đều giữa các khoang dịch. Trong dịch ngoại bào, nồng độ natri cao nhất. Ngược lại, trong tế bào nồng độ natri rất thấp. Cơ chế bơm natri-kali duy trì sự chênh lệch này. Natri tham gia vào dẫn truyền thần kinh cơ. Ion này còn ảnh hưởng đến cân bằng acid-base.

Chẩn đoán hạ natri máu dựa vào xét nghiệm điện giải đồ. Nồng độ natri huyết thanh dưới 135 mEq/L là dấu hiệu chính. Cần đo natri máu qua xét nghiệm sinh hóa máu. Kết quả xét nghiệm phải được lặp lại để xác nhận. Đánh giá thẩm thấu huyết tương giúp phân loại chính xác. Thẩm thấu máu tính toán hoặc đo trực tiếp đều có giá trị. Cần xem xét triệu chứng lâm sàng kèm theo. Mức độ nặng phụ thuộc vào nồng độ natri và tốc độ giảm. Các xét nghiệm bổ sung giúp xác định nguyên nhân gốc.

Cơ thể điều hòa natri qua nhiều cơ chế phức tạp. Thận đóng vai trò chủ đạo trong điều chỉnh natri. Hormone ADH (hormone chống bài niệu) kiểm soát tái hấp thu nước. Hệ thống renin-angiotensin-aldosterone điều hòa natri niệu. Peptid lợi niệu nhĩ (ANP) tăng bài tiết natri qua nước tiểu. Cảm thụ thể áp lực và thẩm thấu giám sát liên tục. Khi mất cân bằng, cơ thể kích hoạt cơ chế bù trừ. Rối loạn bất kỳ khâu nào gây ra hạ natri máu. Hiểu rõ cơ chế giúp điều trị hiệu quả hơn.

Hạ natri máu tăng áp lực thẩm thấu xảy ra khi có chất tan khác. Tình trạng này thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường. Glucose máu cao làm nước di chuyển ra ngoại bào. Kết quả là natri máu bị pha loãng. Hạ natri máu áp lực thẩm thấu bình thường gặp ở tăng lipid máu. Protein máu cao cũng gây hiện tượng tương tự. Đây là hạ natri máu giả, không cần điều trị đặc hiệu. Hạ natri máu giảm áp lực thẩm thấu là dạng thực sự. Đây là dạng phổ biến nhất cần can thiệp điều trị. Thẩm thấu máu thường dưới 280 mOsm/kg.

Hạ natri máu giảm thể tích dịch ngoại bào do mất natri. Nguyên nhân thường là tiêu chảy, nôn mửa nhiều. Sử dụng lợi tiểu quá mức cũng gây tình trạng này. Bệnh nhân thường có dấu hiệu mất nước. Hạ natri máu thể tích dịch bình thường gặp trong SIADH. Hormone chống bài niệu tăng gây giữ nước. Thể tích tuần hoàn không thay đổi rõ rệt. Hạ natri máu tăng thể tích dịch do giữ nước quá mức. Suy tim, xơ gan, suy thận là nguyên nhân chính. Bệnh nhân có phù, cổ chướng, phù phổi.

Hạ natri máu cấp tính xuất hiện trong vòng 48 giờ. Tình trạng này rất nguy hiểm, có thể gây tử vong. Triệu chứng thần kinh xuất hiện nhanh và nặng. Cần điều trị tích cực, nâng natri nhanh hơn. Hạ natri máu mạn tính phát triển sau 48 giờ. Cơ thể đã có thời gian thích nghi phần nào. Triệu chứng thường nhẹ hơn hoặc không rõ ràng. Điều trị phải từ từ tránh biến chứng hủy myelin. Hạ natri máu nhẹ: natri 130-134 mEq/L. Mức trung bình: 125-129 mEq/L. Mức nặng: dưới 125 mEq/L, cần xử trí khẩn cấp.

SIADH là nguyên nhân phổ biến của hạ natri máu. Hormone chống bài niệu tăng bất thường gây giữ nước. Thể tích nước trong cơ thể tăng làm pha loãng natri. Bệnh nhân không có phù vì thể tích tuần hoàn hiệu quả bình thường. Nhiều nguyên nhân gây SIADH: ung thư phổi, bệnh phổi. Bệnh lý thần kinh trung ương cũng kích thích tiết ADH. Một số thuốc như carbamazepine, SSRI gây SIADH. Chẩn đoán dựa vào natri niệu cao bất thường. Thẩm thấu nước tiểu cao hơn thẩm thấu máu. Điều trị chủ yếu là hạn chế nước uống.

Lợi tiểu thiazide là nguyên nhân thuốc hay gặp nhất. Thuốc này làm mất natri qua nước tiểu. Đồng thời giảm khả năng pha loãng nước tiểu. Người cao tuổi và phụ nữ dễ bị ảnh hưởng hơn. Hạ natri máu có thể xuất hiện ngay sau vài ngày dùng thuốc. Triệu chứng từ nhẹ đến nặng tùy mức độ giảm natri. Cần theo dõi điện giải đồ định kỳ khi dùng thuốc. Ngưng thuốc và bổ sung natri thường đủ để điều trị. Một số trường hợp cần chuyển sang thuốc khác. Giáo dục bệnh nhân về tác dụng phụ rất quan trọng.

Suy thượng thận gây thiếu cortisol và aldosterone. Thiếu aldosterone làm mất natri qua thận. Thiếu cortisol làm tăng tiết ADH gây giữ nước. Kết hợp hai yếu tố gây hạ natri máu nặng. Bệnh nhân có triệu chứng mệt mỏi, hạ huyết áp. Da sẫm màu là dấu hiệu đặc trưng của bệnh Addison. Suy giáp trạng giảm lọc cầu thận và tăng ADH. Hạ natri máu trong suy giáp thường nhẹ đến trung bình. Điều trị bệnh nội tiết gốc sẽ cải thiện natri máu. Bổ sung hormone thay thế là điều trị chính.

Đau đầu là triệu chứng sớm và phổ biến nhất. Buồn nôn, nôn mửa xuất hiện khi natri giảm nhiều. Bệnh nhân cảm thấy lú lẫn, định hướng kém. Rối loạn ý thức từ lơ mơ đến hôn mê sâu. Co giật toàn thể xuất hiện khi hạ natri nặng. Phù não gây tăng áp lực nội sọ nguy hiểm. Triệu chứng thần kinh nặng hơn ở hạ natri cấp. Người cao tuổi dễ bị tổn thương não hơn. Trẻ em có nguy cơ phù não cao do hộp sọ kín. Đánh giá Glasgow giúp theo dõi mức độ ý thức.

Yếu cơ là triệu chứng hay gặp trong hạ natri máu. Mệt mỏi toàn thân ảnh hưởng sinh hoạt hàng ngày. Giảm trương lực cơ làm vận động khó khăn. Chuột rút xuất hiện ở bắp chân, bàn chân. Phản xạ gân xương giảm hoặc mất. Người bệnh dễ bị ngã do yếu cơ và chóng mặt. Triệu chứng cơ thường nhẹ hơn triệu chứng thần kinh. Hồi phục chức năng cơ sau điều trị khá tốt. Vật lý trị liệu hỗ trợ phục hồi sức cơ. Cần phòng ngừa té ngã ở người cao tuổi.

Huyết áp thay đổi tùy theo nguyên nhân hạ natri. Hạ huyết áp tư thế gặp khi giảm thể tích tuần hoàn. Huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg là dấu hiệu nặng. Mạch nhanh bù trừ cho giảm thể tích dịch. Huyết áp cao có thể gặp trong một số trường hợp. Sốc giảm thể tích là biến chứng nguy hiểm. Theo dõi huyết áp liên tục rất cần thiết. Đánh giá tưới máu ngoại vi qua nhiệt độ da. Thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài khi giảm tưới máu. Cần bù dịch và điều chỉnh điện giải kịp thời.

Natri máu là chỉ số quan trọng nhất cần đo. Kali máu thường đi kèm rối loạn cần theo dõi. Clo máu giúp đánh giá cân bằng acid-base. Natri niệu dưới 30 mEq/L gợi ý mất natri ngoài thận. Natri niệu trên 30 mEq/L gợi ý mất qua thận. Thẩm thấu nước tiểu cao bất thường gợi ý SIADH. Kali niệu giúp phân biệt các nguyên nhân. Cần lấy mẫu xét nghiệm đúng kỹ thuật. Máu lấy tĩnh mạch không dùng garô quá lâu. Nước tiểu giữa dòng, bỏ phần đầu và cuối.

Thẩm thấu máu đo trực tiếp chính xác nhất. Công thức tính: 2 x Na + glucose/18 + urê/6. Thẩm thấu dưới 280 mOsm/kg là hạ natri thực sự. Khoảng trống thẩm thấu cao gợi ý có chất tan khác. Khí máu động mạch đánh giá cân bằng acid-base. Toan chuyển hóa gặp trong nhiều nguyên nhân. Kiềm chuyển hóa gặp khi nôn mửa, dùng lợi tiểu. pH máu và HCO3- là chỉ số quan trọng. Lactate máu cao trong tình trạng sốc. Đánh giá toàn diện các chỉ số giúp chẩn đoán.

Cortisol máu sáng sớm sàng lọc suy thượng thận. Test ACTH kích thích xác định chẩn đoán. TSH và FT4 đánh giá chức năng tuyến giáp. Glucose máu phát hiện đái tháo đường. Chức năng gan thận đánh giá tổn thương cơ quan. X-quang ngực tìm bệnh lý phổi gây SIADH. CT/MRI não khi nghi ngờ bệnh lý thần kinh. Siêu âm tim đánh giá chức năng tim trong suy tim. Xét nghiệm ung thư khi nghi ngờ SIADH do ung thư. Lựa chọn xét nghiệm phù hợp từng trường hợp cụ thể.

Xác định mức độ nặng trước khi điều trị. Hạ natri cấp nặng cần xử trí tích cực ngay. Tốc độ nâng natri không quá 8-10 mEq/L/24 giờ. Nâng natri quá nhanh gây hội chứng hủy myelin nguy hiểm. Hội chứng hủy myelin gây tổn thương não vĩnh viễn. Theo dõi natri máu mỗi 2-4 giờ ban đầu. Điều chỉnh liều điều trị dựa vào kết quả xét nghiệm. Hạ natri mạn tính điều trị từ từ trong vài ngày. Mục tiêu cải thiện triệu chứng, không cần bình thường hóa ngay. Phối hợp nhiều biện pháp điều trị đồng thời.

NaCl 3% dùng cho hạ natri nặng có triệu chứng. Truyền chậm qua bơm tiêm điện để kiểm soát tốc độ. Tính toán lượng natri cần bổ sung theo công thức. Thể tích phân bố = 0.6 x cân nặng (nam), 0.5 (nữ). Lượng natri thiếu = (Na mục tiêu - Na hiện tại) x thể tích. NaCl 0.9% dùng khi giảm thể tích tuần hoàn. Dung dịch đẳng trương an toàn hơn ở hạ natri nhẹ. Ringer lactate tránh dùng vì natri thấp hơn. Theo dõi triệu chứng quá tải tuần hoàn khi truyền. Ngưng truyền khi đạt mục tiêu hoặc có biến chứng.

Hạn chế nước uống quan trọng trong SIADH. Lượng nước không quá 800-1000 ml/ngày. Điều trị bệnh lý gây SIADH: ung thư, nhiễm trùng. Ngưng thuốc gây hạ natri nếu có thể. Bổ sung hormone trong suy thượng thận, suy giáp. Tolvaptan là thuốc đối kháng thụ thể vasopressin. Thuốc này hiệu quả trong SIADH kháng trị. Demeclocycline cũng có tác dụng tương tự. Bổ sung natri qua đường uống ở hạ natri nhẹ. Viên muối natri 1-2g/ngày kết hợp chế độ ăn. Theo dõi lâu dài phòng tái phát.