Luận án: Nguyên nhân và điều trị tăng huyết áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh - Trường Đại học Y

DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân khi vào viện .2: Chỉ số PaO2/FiO2, OI khi vào viện theo nguyên nhân.3: Chỉ số tuần hoàn khi vào viện theo nguyên nhân .4: Tình trạng tăng áp động mạch phổi theo các nguyên nhân .5: Mức độ tăng áp động mạch phổi giữa bệnh nhân thoát vị hoành và các nguyên nhân khác.6: Chỉ số khí máu khi vào viện theo nguyên nhân .7: Đánh giá cải thiện oxy sau các thời điểm điều trị .8: Tiến triển tuần hoàn trong 24 giờ đầu điều trị thông thường: .9: Thay đổi pH và chỉ số PaO2/FiO2 trong 24 giờ đầu điều trị .10: Các nguyên nhân chính gây tử vong .11: Kết quả điều trị theo nguyên nhân .12: Một số yếu tố lâm sàng khi vào viện liên quan đến kết quả điều trị 68 Bảng 3.13: Mức độ tăng áp động mạch phổi ảnh hưởng đến kết quả điều trị.14: Một số chỉ số khí máu liên quan đến kết quả điều trị .15: Các chỉ số hỗ trợ ban đầu hồi sức liên quan đến kết quả điều trị .16: Phân tích đa biến một số yếu tố liên quan kết quả điều trị .17: Một số đặc điểm bệnh nhân và lâm sàng giữa hai nhóm bệnh nhân điều trị bằng hít khí NO và thông thường .18: Kết quả điều trị chung giữa hai nhóm bệnh nhân điều trị bằng hít khí NO và thông thường.19: Đáp ứng với điều trị bằng hít khí NO theo các nguyên nhân.20: Thay đổi pH trong 24 giờ đầu điều trị bằng hít khí NO .21: Thay đổi oxy máu trong 24 giờ điều trị đầu bằng hít khí NO .22: Kết quả điều trị iNO theo nguyên nhân .23: Đặc điểm ba bệnh nhân được hỗ trợ ECMO .24: Đặc điểm oxy và hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân khi vào viện và trước hỗ trợ ECMO .25: Đặc điểm tuần hoàn của các bệnh nhân hỗ trợ ECMO.26: Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân trước hỗ trợ ECMO .27: Điều trị hồi sức của các bệnh nhân hỗ trợ ECMO .28: Kết quả điều trị bằng hỗ trợ ECMO. 84 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ các bệnh gây PPHN .2: Chỉ số OI của bệnh nhân thoát vị hoành so với nhóm các nguyên nhân khác.3: Chỉ số PaO2/FiO2 của bệnh nhân thoát vị hoành so với nhóm các nguyên nhân khác.4: Thay đổi OI trong 24 giờ đầu. 75 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Tuần hoàn thai nhi .2: Sức cản mạch phổi trong quá trình chuyển tiếp từ bào thai ra ngoài tử cung .3: Các chất trung gian từ nội mô .4: Giải phẫu động mạch phổi bình thường và động mạch phổi thoát vị hoành.5: Sơ đồ bệnh nhân hỗ trợ VA-ECMO.6: Vai trò của các con đường Nitric oxid (NO) và prostacyclin (PGI2) trong điều hòa trương lực mạch máu phổi và các cơ chế hoạt động của các thuốc giãn mạch phổi khác nhau .1: Kết quả phim chụp X-quang tim phổi thẳng khi vào nhập viện của ba bệnh nhân được hỗ trợ ECMO.2: Kết quả phim chụp X-quang tim phổi thẳng của ba bệnh nhân khi đang hỗ trợ ECMO.3: Kết quả phim chụp X-quang tim phổi thẳng của ba bệnh nhân sau khi dừng hỗ trợ ECMO.4: Phim chụp X-quang tim phổi thẳng của hai bệnh nhân có kết quả hỗ trợ ECMO sống trước khi ra viện.1: Hình ảnh đang tiến hành đặt ca-nuyn ECMO. 113 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh là tình trạng không giảm sức cản mạch phổi như bình thường sau sinh dẫn đến suy hô hấp thiếu oxy do luồng thông ngoài phổi qua ống động mạch và hoặc qua lỗ bầu dục.

Tăng áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh (Persistent pulmonary hypertension of the newborn - PPHN) được mô tả lần đầu bởi Gersony và cộng sự vào năm 1969 với tên là “Tồn tại tuần hoàn thai (PFC - Persistent fetal circulation)” [1],[2]. Bệnh thường khởi phát ở giai đoạn sau sinh 12 giờ, biểu hiện bằng tình trạng suy hô hấp có oxy thấp. Tăng áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh chiếm khoảng 0,2 % trẻ sinh ra sống đủ và gần đủ tháng [3]. Tỷ lệ tử vong khoảng 10-50% và có 7- 20% trẻ bị PPHN sống để lại di chứng lâu dài như điếc, bệnh phổi mạn tính, và xuất huyết não [3].

Tại Mỹ, bệnh có tỷ lệ gặp 0,4 - 6,8/1000 trẻ sinh ra sống, ở Anh tỷ lệ này là 0,43 - 6/1000 trẻ sinh ra sống [4]. Hầu hết các nghiên cứu gần đây báo cáo biến chứng liên quan đến PPHN là điếc, tuy nhiên bệnh không biểu hiện trong thời gian 18 - 20 tháng tuổi [5]. Một nghiên cứu 2010 đánh giá trên trẻ sống ở độ tuổi đi học thấy 24% ảnh hưởng đến hô hấp, 60% có bất thường trên x-quang ngực, 6,4% là điếc do ảnh hưởng đến thần kinh cảm nhận. Trong một nghiên cứu hồi cứu khác, thì những bệnh nhân sống sót có điểm về nhận thức và test thần kinh ở mức trung bình, nhưng có điểm IQ dưới 70 khá cao [6].

Bệnh do nhiều nguyên nhân gây ra, nhưng chủ yếu là các bệnh hay gặp như hội chứng hít phân su, hội chứng suy hô hấp (hay còn gọi là bệnh màng trong), viêm phổi/nhiễm khuẩn, thoát vị cơ hoành bẩm sinh, ngạt. Những năm 80 của thế kỷ trước, có tới 1/3 trẻ sơ sinh đủ tháng được chẩn đoán tăng áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh có nguy cơ tử vong [7],[8]. 2 Suy hô hấp giảm oxy thường có biến chứng là tăng áp phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh. Liệu pháp hít khí NO (Inhaled Nitric oxide - iNO) đã làm giảm nguy cơ phải hỗ trợ bằng trao đổi oxy ngoài cơ thể (ECMO) và tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh bị PPHN trên 34 tuần tuổi thai, tuy nhiên để tối ưu việc điều trị bệnh nhân nặng với các liệu pháp hỗ trợ cho đến nay vẫn chưa rõ ràng.

Mặc dù tỷ lệ tử vong và tỷ lệ cần hỗ trợ ECMO đã giảm xuống trong 10 năm qua [10], nhưng nguy cơ biến chứng vẫn còn cao ở trẻ gần đủ tháng so với trẻ đủ tháng trong các bệnh suy hô hấp giảm oxy. Ngoài ra, những trẻ sơ sinh bị suy hô hấp giảm oxy rất nặng nề nên việc nhận biết sớm nguy cơ tử vong và nguy cơ cần hỗ trợ bằng ECMO sẽ thuận lợi về thời gian cho việc vận chuyển đến các trung tâm hỗ trợ ECMO. Sử dụng máy thở cao tần, hít khí NO, Surfactant ngoại sinh, oxy hóa màng ngoài cơ thể (Extracorporeal Membrane oxygenation – ECMO) đã giảm tỷ lệ tử vong do PPHN ở các nước phát triển xuống 10% [9]. Các giải pháp trên (thuốc, kỹ thuật cao) đều có giá thành cao, không phù hợp với mọi tuyến điều trị và thực sự không phù hợp ở các nước đang phát triển.

Một số nguyên nhân gây PPHN rất khó điều trị nguyên nhân và có tỷ lệ tử vong cao như thoát vị hoành bẩm sinh, bệnh loạn sản mao mạch phế nang và đột biến gen protein B surfactant [11]. Ở nước ta, việc nghiên cứu về các nguyên nhân, các phương pháp điều trị, đặc biệt áp dụng điều trị PPHN nặng bằng giải pháp iNO, ECMO chưa được đề cập nhiều, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI DAI DẲNG Ở TRẺ SƠ SINH” với các mục tiêu cụ thể là: (1) Nghiên cứu các nguyên nhân gây tăng áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung Ương. (2) Đánh giá kết quả điều trị tăng áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh bằng các biện pháp thông thường. (3) Bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị tăng áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh bằng khí NO và hỗ trợ bằng ECMO.

3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm 1. Tăng áp phổi Theo hướng dẫn của hội tim mạch lồng ngực Mỹ về tăng áp phổi ở trẻ em, được định nghĩa và phân loại như sau [12]: - Tăng áp phổi là khi áp lực động mạch phổi trung bình lúc nghỉ là > 25 mmHg, ở trẻ trên 3 tháng tuổi ở mực nước biển. - Tăng áp lực động mạch phổi khi:  Áp lực trung bình động mạch phổi: mPAP (mean pulmonary arterial pressure) > 25 mmHg.

 Áp lực động mạch phổi bít: PAWP (pulmonary arterial wedge pressure) < 15 mmHg  Chỉ số sức cản mạch máu phổi: PVRI (pulmonary vascular resistance index ) > 3 WU x M2 - Tăng áp lực động mạch phổi vô căn khi có tăng áp lực động mạch nhưng không có bệnh nền liên quan đến tăng áp động mạch phổi. Phân loại tăng áp phổi: Sau khi có can thiệp tim mạch được sử dụng để chẩn đoán tăng áp phổi vào những năm 30 của thế kỷ 20, các nhà khoa học đã phát hiện nhiều ca tăng áp phổi tiên phát và vì vậy WHO đã tổ chức hội nghị đầu tiên về tăng áp phổi vào năm 1973 tại Geneve, Thụy Sỹ, mục đích của hội nghị nhằm đánh giá hiểu biết về PH và đưa ra chuẩn hóa về lâm sàng, phân loại mô bệnh học về PH. Đây cũng chính là lần phân loại PH đầu tiên trên thế giới [13]. Hội nghị lần thứ 2 của WHO về tăng áp phổi được tổ chức sau 25 năm (năm 1998), tại Avian, Pháp, nhằm phân loại PH riêng biệt hơn với các PH có 4 đặc điểm lâm sàng, bệnh học tương tự nhau, và tại hội nghị này, PH được chia thành 5 nhóm chính [13]: Nhóm 1: Tăng áp động mạch phổi: - Tăng áp động mạch phổi tiên phát: a.

Không có yếu tố gia đình b. Có yếu tố gia đình - Tăng áp động mạch phổi có liên quan đến: a. Bệnh mạch máu collagen b. Luồng thông từ tuần hoàn hệ thống sang tuần hoàn phổi bẩm sinh c.

Tăng áp tĩnh mạch cửa d. Thuốc/ chất độc + Anorexigen + Thuốc khác f. Tăng áp phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh g. Khác Nhóm 2: Tăng áp tĩnh mạch phổi - Bệnh của tâm thất hoặc tâm nhĩ trái - Bệnh van tim trái - Bệnh tĩnh mạch phổi trung tâm bị chèn ép từ phía ngoài a.

Viêm trung thất xơ hóa b. Khối u, hoặc u bạch huyết - Bệnh tắc nghẽn tĩnh mạch phổi - Khác Nhóm 3: tăng áp phổi liên quan đến hệ thống hô hấp hoặc thiếu oxy - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Bệnh phổi kẽ 5 - Rối loạn nhịp thở khi ngủ - Rối loạn giảm thông khí phế nang - Sống ở độ cao kéo dài - Bệnh phổi sơ sinh - Loạn sản mao mạch phế nang - Khác Nhóm 4: Tăng áp phổi do huyết khối hoặc tắc nghẽ mạch mạn tính: - Tắc nghẽn do huyết khối phía gần động mạch phổi - Tắc nghẽn do huyết khối phía xa động mạch phổi a.