Luận án đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh đủ tháng tại Bệnh viện Nhi Trung ương 2019-2021

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization – WHO), năm 2019 trên toàn cầu, 2,4 triệu trẻ sơ sinh tử vong [1]. Trong đó, nhiễm khuẩn huyết (NKH) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở sơ sinh. Một khảo sát tiến hành trên toàn thế giới đã ước tính có hơn 25 triệutrường hợpNKH trẻ em trong giai đoạn 1990 – 2017, chủ yếu là trẻ sơ sinh[2]. Nghiên cứu trên 13 quốc gia và vùng lãnh thổ từ 1979 - 2019 cho thấy tỷ lệ tử vong của sơ sinh NKH trên toàn cầu là 17,6% [3].

NKH là một tình trạng đe dọa tính mạng khi xảy ra các phản ứng của cơ thể đối với tác nhân nhiễm khuẩn, gây nên tổn thương cho các mô và cơ quan [3]. Biểu hiện và tiên lượng của NKH ở trẻ sơ sinh đủ tháng và non tháng có nhiều đặc điểm khác biệt.Trẻ đẻ non là đối tượng dễ bị cảm nhiễm với các tác nhân gây nhiễm khuẩnhơn nhưng NKH cũng gâytỷ lệ tử vong và di chứng và tàn tật rất cao ở sơ sinh đủ tháng [4]. Mặc dù là bệnh lý nguy hiểm nhưng triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng NKH ở sơ sinh đủ tháng rất đa dạng và không đặc hiệu. Cho đến nay, cấy máu vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh nhưng tỷ lệ âm tính giả rất cao [5].

Ngày càng có nhiều xét nghiệm hiện đại được ứng dụng để góp phần chẩn đoán sớm và chính xác bệnh. Trên thế giới, kỹ thuật flow cytometry định lượng dấu ấn bề mặt tế bào 64 trên bạch cầu đa nhân trung tính (nCD64) và kháng nguyên bạch cầu người typ DR trên tế bào mono(mHLA-DR) đã được chứng minh là rất có ý nghĩa trong chẩn đoán NKH sơ sinh [6], [7]. Tại Việt Nam, những số liệu đầu tiên khẳng định giá trị của các xét nghiệm này cũng đã được công bố nhưng các nghiên cứu mới chỉtiến hành trên người trưởng thành [8], [9]. Trong những năm gần đây, nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị đã được áp dụng.

Các kỹ thuật và phác đồ điều trị mới liên tục được Bệnh viện 2 Nhi Trung ương cập nhật qua các chương trình đào tạo quốc tế và chuyển giao cho các bệnh viện tuyến dưới [10]. Tuy nhiên,quá trình điều trị NKH ở sơ sinh còn gặp nhiều khó khăn do chẩn đoán muộn, lựa chọn kháng sinh không phù hợp với mô hình tác nhân gây bệnh đã có nhiều thay đổi. Nhiễm khuẩn và NKH vẫn luôn là nhóm bệnh chiếm tỷ lệ cao trong mô hình bệnh tật sơ sinh [11], [12]. Theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2015, ước tính mỗi năm ở Việt Nam vẫn còn khoảng trên 10000 trường hợp tử vong sơ sinh [13].

Trong đó, cùng với đẻ non, NKH và sốc nhiễm khuẩn là hai nguyên nhân hàng đầugây tử vong [14], [15]. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, tuyến cuối cùng tiếp nhận bệnh nhi nặng chuyển từ các bệnh viện tuyến tỉnh, biểu hiện của NKH đã thay đổi do ảnh hưởng của các can thiệp, điều trị trước đó nên quá trình chẩn đoán và điều trị càng trở nên khó khăn. Do tính cấp thiết của vấn đề NKH ở sơ sinh, chúng tôi đặt ra câu hỏi: Hình ảnh lâm sàng, cận lâm sàngcủa NKH ở sơ sinh đủ tháng tại bệnh viện Nhi Trung ương hiện nay như thế nào? Đặc biệt, các chỉ số nCD64 và mHLA- DR có giá trị trong chẩn đoánNKH ở sơ sinh không? Hiệu quả của phác đồ điều trị NKH sơ sinh hiện nay tại bệnh viện Nhi Trung ương như thế nào? Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh đủ tháng tại Bệnh viện Nhi Trung ương (2019 – 2021)” Với mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh đủ tháng tại Bệnh viện Nhi Trung ương (2019-2021).

Xác định và mức độ nhạy cảm kháng sinh của một số tác nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn huyết sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Đánh giá kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương nhiễm khuẩn huyết sơ sinh 1.

Lịch sử nghiên cứu nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn (sepsis) lần đầu tiên được đề cập đến trong kinh thánh ở Hy Lạp cổ đại. Từ “nhiễm trùng huyết” bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp “sepo”, có nghĩa là “tôi thối rữa” và được sử dụng trong các bài thơ của Homer [16]. Vào khoảng năm 400 trước Công nguyên, Hippocrates xem khuẩn là sự phân hủy sinh học nguy hiểm có thể xảy ra trong cơ thể.Năm 129-199 sau Công nguyên, Galen, một bác sĩ người La Mã đã đưa ra giả thuyết về nhiễm trùng huyết và những nguyên lý về chữa lành vết thương mủ [16]. Năm 1546, Hieronymus Fracastorius đã viết về ‘‘Lý thuyết vi trùng’’.

Ông cho rằng các bệnh nhân nhiễm trùng lây truyền là do tiếp xúc trực tiếp, gián tiếp thông qua đồ dùng bị nhiễm hoặc lây truyền từ xa (trong không khí) [17]. Đến thế kỷ 19, kiến thức về nguồn gốc và sự lây truyền của bệnh truyền nhiễm đã phát triển vượt bậc. Bác sĩ Ignaz Semmelweiss nhận thấy, giải phẫu bệnh của trẻ tử vong sau sinh có nhiều điểm giống của bà mẹ tử vong bị sốt sau sinh. Ông cho rằng trẻ sơ sinh có mẹ sốt có thể đã nhận được qua rau thai những “thành phần bất thường” có trong máu mẹ, thủ thuật thăm khám âm đạo mẹ trong quá trình chuyển dạ có thể làm tăng nguy cơ tử vong cho cả mẹ và con.

Do đó, ông đã yêu cầu nhân viên y tế rửa tay trước khi thăm khám âm đạo cho sản phụ và khử trùng phòng đẻ bằng canxi hypoclorit. Nhờ vậy, năm 1848, tỷ lệ tử vong hậu sản của mẹ giảm mạnh [18]. Đây có thể là phát hiện đầu tiên mang tính đột phá về bệnh lý nhiễm khuẩn liên quan đến cuộc đẻ ở sản phụ và sơ sinh. 4 Năm 1879, Louis Pasteur chứng minh sự có mặt của vi khuẩn trong máu và dịch âm đạo của 2 phụ nữ sốt hậu sản.

Ông cũng đề nghị cần sát khuẩn âm đạo của mẹ bằng acid boric 4% để giảm lây nhiễm từ mẹ sang con [18]. Paul Erlich (1845–1915) là người đầu tiên đưa ra lý thuyếtvề sự tồn tại của các hợp chất có thể giết chết tác nhân gây nhiễm khuẩn. Năm 1929, Alexander Flemingkhám phá ra kháng sinh penicillin, mở ra một kỷ nguyên mới về điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn [19]. Cho đến nay, nhiều nghiên cứu về vi khuẩn học, kháng sinh, vắc xin và các bệnh lý nhiễm khuẩn đã được thực hiện.

Dù còn nhiều thách thức, y học hiện đại đã đạt được bước tiến vượt bậc trong phòng tránh và điều trị nhiễm khuẩn. Một số khái niệm về nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh đủ tháng - Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS): Là nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 28 ngày đầu sau sinh [20]. NKSS được phân loại dựa theo thời điểm khởi phát nhiễm khuẩn: NKSS sớm khi các triệu chứng lâm sàng xuất hiện trong vòng 72 giờ sau đẻ; NKSS muộn khi các biểu hiện nhiễm trùng xảy ra sau 72 giờ [21]. - Nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh được định nghĩa là một tình trạng toàn thân bao gồm những thay đổi huyết động học hoặc các biểu hiện lâm sàng khác có thể dẫn đến các tổn thương nghiêm trọng và tử vong do vi sinh vật như vi khuẩn, virus, nấm men gây nên[20].

- Trẻ sơ sinh là trẻ được tính từ khi sinh đến hết ngày thứ 28 sau sinh. Trẻ sơ sinh đủ tháng khi tuổi thai từ 37 tuần - 42 tuần, sinh non là dưới 37 tuần, già tháng là trên 42 tuần (tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối) [22]. Đặc điểm hệ miễn dịch của trẻ sơ sinh [23] - Bạch cầu đa nhân trung tính: Khi bị nhiễm khuẩn, hệ miễn dịch của trẻ chậm đáp ứng do khả năng hóa ứng động bạch cầu đa nhân trung tính kém. Hoạt động của bạch cầu đa nhân trung tính giảm ở trẻ sơ sinh do thiếu khả năng bám dính, oxy hóa, tập hợp và 5 khả năng biến hình.

Ngoài ra, số lượng bạch cầu đa nhân trung tính thấp ở trẻ sơ sinh cũng là một yếu tố nguy cơ làm tăng tình trạng nhiễm khuẩn. - Hệ thống monocyte và đại thực bào Số lượng tế bào monocyte ở trẻ sơ sinh bình thường nhưng chức năng của đại thực bào trong hệ thống liên võng nội mô kém. Khả năng hóa ứng động của monocyte ở trẻ sơ sinh kém do đó làm giảm đáp ứng viêm ở các mô. Các cytokine và các yếu tố hoá ứng động cũng được sản xuất với nồng độ thấp.

Trong 15 ngày đầu, khả năng thực bào của các đại thực bào ở trẻ sơ sinh kém. Do đó, trẻ dễ nhiễm khuẩn ngay sau sinh. - Tế bào diệt tự nhiên (Natural killer cells) Là những tế bào thuộc phân nhóm của lymphocytes có khả năng tiêu diệt các tế bào nhiễm virus. Khả năng gây độc tế bào của tế bào diệt tự nhiên ở trẻ sơ sinh kém hơn người lớn.

- Tế bào lympho T Tế bào lympho T ở sơ sinh sản xuất ra ít các lymphokine của tế bào T. Do đó, khả năng hoạt hoá các tế bào “diệt” tự nhiên, đại thực bào kém. Tế bào lympho ở trẻ sơ sinh bị suy giảm chức năng, không có khả năng tập trung hiệu quả ở các ổ viêm. - Immunoglobulin (Ig) - IgG: Được tổng hợp từ tuần thứ 12 của bào thai nhưng số lượng rất thấp.

Các IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) có mặt trong bào thai phần lớn có nguồn gốc từ mẹ. IgG có vai trò chống lại một số vi khuẩn Gram dương, virus nhưng không chống được vi khuẩn Gram âm. - IgM: Được tổng hợp từ tuần thứ 11 của bào thai, không qua rau thai nhưng liên kết với các nội độc tố của trực khuẩn Gram (-) mạnh hơn nhiều so với IgG, nhờ đó trẻ có khả năng chống lại các vi khuẩn Gram (-), virus. Khi 6 IgM tăng là một biểu hiện nhiễm khuẩn.

Chỉ có IgG và IgM có khả năng liên kết và hoạt hoá bổ thể. - IgE: Được phát hiện từ tuần thứ 11 của bào thai nhưng với nồng độ rất thấp, gần như không tìm thấy trong máu cuống rốn. - Bổ thể Sự tổng hợp bổ thể của bào thai xuất hiện từ tuần thứ 6 – 14 của thai kỳ nhưng tới lúc sinh cũng chỉ đạt 50 - 65% nồng độ trong huyết thanh người lớn. Hơn thế nữa, nồng độ các enzym đảm bảo cho sự hoạt động của bổ thể thấp ở trẻ sơ sinh.