Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu xơ hóa gan ở bệnh nhân bệnh gan mạn bằng đo đàn

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN BẢO NGHI NGHIÊN CỨU XƠ HÓA GAN Ở BỆNH NHÂN BỆNH GAN MẠN BẰNG ĐO ĐÀN HỒI GAN THOÁNG QUA ĐỐI CHIẾU VỚI MÔ BỆNH HỌC Chuyên ngành : Nội Tiêu Hóa Mã số : 62 72 01 43 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Huế - 2016 Công trình được hoàn thành tại: ĐẠI HỌC HUẾ - TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Người hướng dẫn khoa học: GS. TS HOÀNG TRỌNG THẢNG Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Đại học Huế, số 3 Lê Lợi, TP. Huế, vào ngày … tháng … năm 2016 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Trung tâm học liệu - Đại học Huế Thư viện trường Đại học Y Dược Huế 1 MỞ ĐẦU Các bệnh gan mạn tính luôn có diễn tiến liên tục sự phá hủy và hồi phục chủ mô gan, cuối cùng, dẫn đến xơ hóa gan và xơ gan, là nguyên nhân chính gây tử vong ở nhiều nước trên thế giới. Bệnh gan mạn tính bao gồm một số các bệnh cảnh lâm sàng có bệnh nguyên khác nhau, trong đó, nguyên nhân do virus viêm gan B, virus viêm gan C và viêm gan do rượu đóng vai trò quan trọng.

Trên toàn thế giới, có khoảng 400 triệu người nhiễm HBV. Đa số người nhiễm HBV mạn tính thuộc các nước Châu Á, Châu Phi và Địa Trung Hải. Các nhà lâm sàng giờ xem xơ hóa gan với cái nhìn mới. Trước đây, xơ hóa gan được cho là một quá trình không thể đảo ngược do các tế bào chủ mô gan bình thường được thay thế bởi các tổ chức mô giàu Collagen; Ngày nay, nhờ những tiến bộ trong hiểu biết về xơ hóa gan mức độ phân tử trong hai thập niên qua cho phép mở ra hướng điều trị kháng xơ hóa, tiến trình xơ hóa gan có khả năng ngừng hoặc hồi phục nếu được điều trị thích hợp.

Trước thực tế này, việc xác định mức độ xơ hóa gan sớm và chính xác đóng vai trò quan trọng trong quá trình theo dõi bệnh nhân bệnh gan mạn tính. Cho đến nay, để phát hiện sớm xơ hóa gan cần phải sinh thiết gan, nó được xem là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán giai đoạn xơ hóa gan. Sinh thiết gan là một kỹ thuật xâm lấn nên cả bệnh nhân và bác sĩ đều ngại thực hiện. Trong số các phương pháp không xâm lấn đang được quan tâm hiện nay, đo độ đàn hồi gan thoáng qua (FibroScan®) là một kỹ thuật có nhiều hứa hẹn.

Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để khảo sát tính khả thi và tính chính xác của phương pháp này trong đánh giá mức độ xơ hóa gan. Đo độ đàn hồi gan thoáng qua là phương pháp mới - không xâm lấn, nhanh chóng, dễ thực hiện và có thể lặp lại - cho phép đánh giá mức độ xơ hóa gan. Dựa vào các chỉ số đo độ đàn hồi gan nhằm chẩn đoán mức độ xơ hóa gan, từ đó đưa ra phương án điều trị chính xác và dự phòng thích hợp. Theo dõi và tiên lượng mức độ xơ hóa gan trong bệnh lý bệnh gan mạn tính.

2 Vì lý do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu xơ hóa gan ở bệnh nhân bệnh gan mạn bằng đo đàn hồi gan thoáng qua đối chiếu với mô bệnh học” với những mục tiêu sau: 1. Xác định giá trị ngưỡng, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính, giá trị tiên đoán âm tính của đo đàn hồi gan thoáng qua đối chiếu với mô bệnh học ở bệnh nhân bệnh gan mạn tính. Đánh giá mối tương quan của đo đàn hồi gan thoáng qua theo các mức độ xơ hóa của gan với một số chỉ số huyết học và hóa sinh ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu. - Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận án + Ý nghĩa khoa học Đo độ đàn hồi gan là phương pháp mới - không xâm lấn, nhanh chóng, dễ thực hiện và có thể lặp lại - cho phép đánh giá mức độ xơ hóa gan.

Sử dụng các chỉ số để đo độ đàn hồi gan bằng siêu âm định lượng trong chẩn đoán mức độ xơ hóa gan là phương pháp khoa học khách quan, không phụ thuộc vào tính chủ quan của người thực hiện cũng như đối tượng nghiên cứu nhưng lại cho ra giá trị chính xác. Dựa vào các chỉ số đo độ đàn hồi gan nhằm chẩn đoán mức độ xơ hóa gan. + Ý nghĩa thực tiễn Xác định giá trị ngưỡng để chẩn đoán các mức độ xơ hoá gan bằng phương pháp đo độ đàn hồi gan. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của phương pháp đo độ đàn hồi gan trong đánh giá mức độ xơ hóa gan so với sinh thiết gan.

Theo dõi và tiên lượng mức độ xơ hóa gan trong bệnh gan mạn. - Đóng góp mới của luận án Luận án là một trong số ít đề tài nghiên cứu về đánh giá xơ hóa gan đề cập đến ở Việt Nam. Luận án đã có đóng góp lớn cho chuyên ngành nội tiêu hóa, đặc biệt trong lĩnh vực chẩn đoán mức độ xơ hóa gan ở những bệnh nhân bệnh gan mạn tính, nhằm có hướng điều trị kịp thời cho bệnh nhân. - Cấu trúc luận án Gồm 123 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 34 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 23 trang, kết quả nghiên cứu 26 trang, bàn luận 35 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang.

Luận án có 39 bảng, 14 hình, 17 biểu đồ, có 124 tài liệu tham khảo: 27 tài liệu tiếng Việt, 96 tài liệu tiếng Anh 1 tài liệu tiếng Pháp. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. BỆNH GAN MẠN TÍNH 1.1 Định nghĩa Bệnh gan mạn tính (Chronic liver disease) được định nghĩa là bệnh cảnh có bằng chứng rối loạn chức năng gan liên tục cả về lâm sàng và sinh hóa kéo dài hơn 6 tháng.2 Dịch tễ học Việt Nam là nước thuộc khu vực Đông Nam Á, nơi có tỷ lệ viêm gan virus B và C cao. Có tới 8,4 triệu người (10,7%) nhiễm HBV mạn tính ở nước ta, tần suất này thay đổi tùy theo yếu tố nguy cơ kèm theo, khá cao ở người tiêm chích ma túy và người nhiễm HIV, nhóm dùng ma túy tiêm chích cao hơn (17,4%), nhóm chạy thận nhân tạo là 14,3%, nhóm nguy cơ thấp là 9,4%.

Mặt khác, tình hình lạm dụng rượu ngày càng phổ biến và bệnh nhân nhập viện vì bệnh gan do rượu ngày càng tăng. Trong một điều tra của Lavanchy, tần suất nhiễm virus viêm gan C trên toàn cầu khoảng 2,35%, ảnh hưởng đến 160 triệu người viêm gan virus C mạn tính. Giữa các nước Đông Á, tỉ lệ lưu hành của HCV trong cộng đồng có sự thay đổi khác nhau, khoảng 0,5% tại Singapore và Hong Kong, khoảng 6% tại Việt Nam và Thái Lan, và vượt quá 10% tại Myanma, tỷ lệ tại Trung Quốc khoảng 2-3% (khoảng 30 triệu người).3 Nguyên nhân bệnh gan mạn tính Việt Nam là một nước thuộc khu vực Đông Nam Á, nơi có tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B và C cao. Những nhóm nguyên nhân chính gây bệnh bệnh gan mạn: Virus, độc chất và thuốc, chuyển hóa, bệnh tự miễn và nguyên nhân khác.4 Sinh lý bệnh của xơ hóa gan và xơ gan Xơ hóa gan là hậu quả của đáp ứng làm lành tổn thương gan trước những tổn thương lập đi lập lại liên tục.1 Cấu trúc gan bình thường Bình thường, các tế bào gan được bao phủ bởi lớp nội mô có các khe.

Tế bào Kupffer - còn gọi là đại thực bào - nằm trong lòng 4 xoang, sát thành lớp nội mô. Hoạt hóa tế bào sao có thể làm tích tụ chất nền ngoại bào (ECM) 1.2 Thay đổi cấu trúc gan khi bị tổn thương Thâm nhiễm tế bào lympho viêm vào chủ mô gan. Một số tế bào gan chết theo chương trình. Tế bào Kupffer được hoạt hóa.

Phóng thích hóa chất trung gian tạo sợi. Tăng sinh tế bào sao lên nhiều lần và được bao quanh một lượng lớn chất nền protein ngoại bào. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ XƠ HÓA GAN Đánh giá mức độ xơ hóa gan có nhiều ý nghĩa to lớn, nó không những chẩn đoán giai đoạn xơ hóa gan, mà còn đưa ra phương án điều trị chính xác, theo dõi và tiên lượng trong bệnh lý bệnh gan mạn tính. Đánh giá xơ hóa gan xâm lấn - mô bệnh học Dù đã được áp dụng từ hơn 115 năm nay, nhưng sinh thiết gan hiện nay vẫn được xem là “tiêu chuẩn vàng” trong đánh giá mô học gan, mức độ bệnh, nguyên nhân và xơ hóa gan.

Các hệ thống thang điểm chính đánh giá tổn thương mô học của gan được biết đến nhiều nhất hiện nay: Thang điểm HAI-Knodell, HAI Ishak-Knodell (HAI-Knodell cải biên), và hệ thống điểm Metavir. Các phương pháp đánh giá xơ hóa gan không xâm lấn 1. Các xét nghiệm huyết thanh đánh giá xơ hóa gan Những dấu ấn huyết thanh ngày càng đề cập đến việc đo lường một hoặc nhiều phân tử trong máu hoặc trong mẫu huyết thanh như là một chất đại diện xơ hóa trong gan.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đánh giá xơ hóa gan Trong khi vẫn chưa có những đánh giá lâm sàng và các dấu ấn sinh hóa chính xác hơn trong chẩn đoán xơ hóa, sự phát triển nhanh chóng kỹ thuật hình ảnh có thể là cách tiếp cận không xâm lấn mới trong bệnh gan mạn tính. Siêu âm: Là kỹ thuật dễ thực hiện, không xâm lấn.

Siêu âm B mode cho phép nhìn thấy lá gan rất rõ về hình thể, cấu trúc đường mật, mạch máu. CTscan, MRI: Những kỹ thuật này cho thấy hình ảnh của 5 gan và các cấu trúc lân cận. Những dấu hiệu chủ yếu (lách to, thùy đuôi lớn, giãn lớn tĩnh mạch) có thể giúp chẩn đoán tăng áp lực tĩnh mạch cửa với độ đặc hiệu cao, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh gan biết trước. - Các phương pháp đo độ đàn hồi gan: (xem phần 1.

Đo độ đàn hồi gan thoáng qua (Transient elastography) - Phân loại đo độ đàn hồi gan: Ngoài MRE, siêu âm có nhiều cách tạo hình biến dạng mô, hiện có các máy siêu âm để phân tích định tính và định lượng biến dạng mô và độ đàn hồi. Phân làm 2 loại chính: tĩnh và động. - Chỉ định FibroScan: chỉ định tốt trong các bệnh lý sau. Xác định mức độ xơ hóa gan, trong bệnh lý chủ mô gan mạn tính do viêm gan virus: đặc biệt là viêm gan virus B và C.

Viêm gan do rượu. Gan thoái hóa mỡ.