Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu các yếu tố liên quan đến băng huyết sau sinh do

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN GIA ĐỊNH NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BĂNG HUYẾT SAU SINH DO ĐỜ TỬ CUNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG CHÈN BÓNG LÒNG TỬ CUNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ ­ 2020 ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN GIA ĐỊNH NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BĂNG HUYẾT SAU SINH DO ĐỜ TỬ CUNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG CHÈN BÓNG LÒNG TỬ CUNG NGÀNH : SẢN PHỤ KHOA MÃ SỐ : 9 72 01 05 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học GS. CAO NGỌC THÀNH HUẾ ­ 2020 Lời Cảm Ơn Trân trọng cám ơn: ­ Ban Giám đốc, Ban Đào tạo Đại học Huế ­ Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Phụ Sản của Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế. ­ Thư viện Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: ­ GS.

Cao Ngọc Thành, là người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài. Nguyễn Vũ Quốc Huy, PGS. Trương Quang Vinh, PGS. Lê Minh Tâm, PGS.

Lê Lam Hương, TS. Nguyễn Thị Kim Anh cùng quý thầy, cô của Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Dược Huế đã tạo điều kiện và tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài. ­ Xin trân trọng cám ơn TS. Trần Đình Vinh, TS.

Phạm Chí Kông, Bệnh viện Sản Nhi Đà Nẵng đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong thực hiện đề tài. Xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện tỉnh Kon Tum, đặc biệt là bác sỹ CK.II Võ Văn Thanh, đã nhiệt tình động viên, giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập. Xin chân thành cảm ơn Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện tỉnh Kon Tum đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài. Xin chân thành cảm ơn các bác sỹ và nhân viên khoa Phụ Sản bệnh viện tỉnh Kon Tum, đặc biệt là bác sỹ CK.I Võ Thị Ngọc Thu, đã hỗ trợ nhiều ý kiến cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài.

Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Hoàng Lan, ThS. Hoàng Đình Tuyên, Viện Nghiên cứu Sức khỏe Cộng đồng, Trường Đại học Y Dược Huế, và ThS. Phạm Minh, Bệnh viện tỉnh Kon Tum, đã giúp đỡ tôi xử lý số liệu trong nghiên cứu này. Xin cảm ơn các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã cùng hợp tác với tôi trong quá trình thực hiện đề tài.

Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình thương yêu đến ba mẹ, vợ con, và người thân trong gia đình, những người đã hết lòng vì tôi trong cuộc sống và học tập. Huế, tháng 6 năm 2020 NGUYỄN GIA ĐỊNH LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào. Tác giả luận án Nguyễn Gia Định MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACOG : American College of Obstetricians and Gynecologists Hội Sản Phụ khoa Mỹ BHSS : Băng huyết sau sinh BMI : Body mass index Chỉ số khối cơ thể CLS : Cận lâm sàng CMQCC : California Maternal Quality Care Collaborative Tổ chức chăm sóc chất lượng bà mẹ California cs.

: cộng sự DIC : Disseminated Intravascular Coagulation Đông máu nội mạch rải rác FIGO : International Federation of Gynaecology and Obstetrics Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế HA : Huyết áp HELLP : Hemolysis (H), Elevated liver enzymes (EL), low platelets (LP) Hội chứng tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu ICU : Intensive care unit Đơn vị chăm sóc tích cực KTC : Khoảng tin cậy NICE : UK National Institute for Health and Care Exellence Viện Chăm sóc Y tế Quốc gia (Vương quốc Anh) SI : Shock Index Chỉ số sốc SP : Sản phụ TXA : Tranexamic acid WHO : World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới DANH MỤC CÁC BẢNG Trang DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang DANH MỤC CÁC HÌNH Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Băng huyết sau sinh là biến chứng đe dọa tính mạng khi sinh. Băng huyết sau sinh có thể xảy ra sau sinh đường âm đạo hoặc sinh mổ, là nguyên nhân chính của bệnh tật và tử vong mẹ ở các nước đang phát triển và các nước phát triển. Nguyên nhân thường gặp nhất của băng huyết sau sinh là đờ tử cung; chiếm đến 75% ­ 90% các nguyên nhân băng huyết sau sinh, do cơ tử cung không co thắt tốt sau khi sổ nhau [52], [94]. Việc xác định các yếu tố liên quan đến băng huyết sau sinh do đờ tử cung có tầm quan trọng cực điểm để cho phép thực hiện các biện pháp tối ưu và dự phòng.

Sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác của băng huyết sau sinh như sót nhau, máu cục, vỡ tử cung, tổn thương đường sinh dục, tử cung lộn lòng, rối loạn đông máu, phải nhanh chóng kịp thời xử trí đờ tử cung và phải bắt đầu dự phòng chảy máu, sốc giảm thể tích, rối loạn đông máu do pha loãng, thiếu oxy tổ chức và toan máu. Nếu không phát hiện và điều trị kịp thời, sản phụ sẽ bị mất máu nhiều đưa đến trụy tim mạch, choáng nặng có thể dẫn đến tử vong. Băng huyết sau sinh nặng có thể dẫn đến các biến chứng muộn như suy thận cấp, hội chứng Sheehan. Băng huyết sau sinh còn là một yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng hậu sản [13].

Việc xử trí băng huyết sau sinh do đờ tử cung có thể được chia làm các can thiệp không phẫu thuật và phẫu thuật. Trong băng huyết sau sinh không đáp ứng với các can thiệp nội khoa và can thiệp bảo tồn, các biện pháp xâm lấn có thể bao gồm việc làm thuyên tắc mạch bằng X­quang can thiệp, các mũi khâu ép tử cung, thắt thứ tự các mạch máu tử cung, cuối cùng là cắt tử cung. Tuy nhiên, những biện pháp này có tính xâm lấn cao, đòi hỏi nhiều nguồn lực, chuyên gia, đi kèm với tỷ lệ bệnh tật đáng kể. Hiện nay, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về chèn bóng lòng tử cung với các loại bóng khác nhau.

Mặc dù còn đang tranh cãi, chèn bóng lòng tử cung đã được gợi ý là một lựa chọn điều trị hiệu quả, ít xâm lấn để kiểm soát chảy máu tử cung trong khi vẫn bảo tồn khả năng sinh đẻ cho người mẹ. Có nhiều loại bóng, bao gồm các bóng chuyên dụng như bóng Bakri, các bóng không chuyên dụng như bóng Sengstaken­Blakemore, bóng Rüsch, bóng Foley và bóng bao cao su (condom) kết hợp với ống thông [53],[58],[62]. Một trong những gợi ý nghiên cứu của Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế và Nhóm Nghiên cứu Băng huyết sau sinh của Tổ chức Y tế Thế giới ­ từ 2012 đến 2017 là: Hiệu quả của chèn bóng lòng tử cung trong điều trị băng huyết sau sinh [ 63], [116]. Hội Sản Phụ khoa Mỹ cũng đề nghị xem xét chèn bóng lòng tử cung hoặc các mũi khâu ép đối với băng huyết sau sinh do đờ tử cung không đáp ứng với điều trị nội khoa [37], [38].

Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về chèn lòng tử cung bằng bóng Foley tại bệnh viện Từ Dũ và bệnh viện Sản Nhi Phú Yên [12], [18]. Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về chèn bóng đã cho thấy, bóng chèn chuyên dụng hoặc không chuyên dụng đều có hiệu quả tương tự trong điều trị băng huyết sau sinh khó kiểm soát, với tỷ lệ thành công từ 88% đến 100% [41], [79]. Bóng chuyên dụng như Bakri [70] có giá từ 125 đến 350 USD; bóng bao cao su (ESM­UBT) [45], [101] được nghiên cứu áp dụng ở châu Phi và Nepal có giá khoảng 5 USD. Tỉnh Kon Tum là một tỉnh miền núi, nguồn lực thấp, trong điều kiện như vậy, chúng tôi dự kiến nghiên cứu chèn lòng tử cung bằng bóng bao cao su kết hợp với ống thông Nelaton vì giá thành rẻ khoảng 1 đến 2 USD, dễ có sẵn ở các tuyến.

Phương pháp này, nếu thành công, có thể giúp xử trí nhanh băng huyết sau sinh do đờ tử cung không đáp ứng với điều trị nội khoa và xoa đáy tử cung, giúp an toàn trong chuyển viện từ xã, huyện lên tuyến trên. Vì những lý do trên, chúng tôi đã chọn nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến băng huyết sau sinh do đờ tử cung và hiệu quả điều trị bằng chèn bóng lòng tử cung” với hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến băng huyết sau sinh do đờ tử cung. Đánh giá hiệu quả điều trị đờ tử cung không hồi phục bằng chèn bóng lòng tử cung tự tạo bằng bao cao su.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TÌNH HÌNH BĂNG HUYẾT SAU SINH TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 1. Thế giới Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), khoảng 90% các trường hợp tử vong mẹ xảy ra ở các nước nghèo, trong đó, hơn 30% của những tử vong này là do BHSS [18], tỷ lệ BHSS thấp nhất tại Quatar (0,55%) và cao nhất tại Hunduras (17,5%). Băng huyết sau sinh là nguyên nhân hàng đầu làm tăng tỷ lệ tử vong mẹ: Châu Phi (25%); Indonesia (43%); Philippines (53%); Guatemala (53%).

Tại các nước phát triển có tỷ lệ thấp hơn: Vương quốc Anh (16%); tại Mỹ giai đoạn 1987 ­ 1990 là 28,7%, giai đoạn 1991 ­ 1999 là 17%; tại Pháp là 13%) [22]. Theo Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO), khoảng 30% (ở một số nước, trên 50%) tử vong mẹ trên toàn thế giới là do chảy máu, phần lớn trong giai đoạn sau sinh. Hầu hết các tử vong mẹ là do BHSS, xảy ra ở các nước có thu nhập thấp ở các bối cảnh (bệnh viện và tại cộng đồng) mà ở đó không có người đỡ đẻ hoặc người đỡ đẻ thiếu các kỹ năng cần thiết hoặc thiếu trang bị cần thiết trong việc dự phòng và xử trí BHSS và sốc [63]. Đờ tử cung là nguyên nhân chính của BHSS, chiếm khoảng 75% ­ 90% [52], [102], [106].

Tại Việt Nam Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Bộ Y tế năm 2002 tại các tỉnh đại diện cho 7 vùng kinh tế nước ta, thì tử vong mẹ chung cho cả toàn quốc được ước tính là 165/100.000 trường hợp sinh sống, trong đó BHSS chiếm tỷ lệ 31% các trường hợp tử vong. Tại miền núi, tỷ lệ này còn cao hơn (411/100. Tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh: từ năm 1986 đến 1990, tỷ lệ tử vong do BHSS chiếm 27,5% các trường hợp tử vong mẹ.