Luận án: Dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng & điều trị VMNVK trẻ em

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm màng não do vi khuẩn (VMNVK) là bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương gây nên bởi các vi khuẩn có khả năng sinh mủ xâm nhập vào màng não, thường gặp ở trẻ em, nhiều nhất là ở lứa tuổi dưới 3 tuổi, tỷ lệ tử vong và di chứng cao tại một số vùng lưu hành bệnh [1],[2]. Theo nghiên cứu của Ivanka. Lukšić về viêm màng não do vi khuẩn, phân tích 71 báo cáo trên toàn cầu thấy rằng tỷ lệ mắc là 34,0/100. Tỷ lệ mắc khác nhau giữa các vùng, khu vực châu Phi có tỷ lệ mắc cao nhất 143,6/100.000 trẻ, khu vực Tây Thái Bình Dương có tỷ lệ mắc 42,9/100.000 trẻ; khu vực Trung Đông có tỷ lệ mắc 34,3/100.

Tỷ lệ tử vong ước tính trên toàn cầu là 14,4%, cao nhất là khu vực châu Phi 31,3% [3]. Tại Việt Nam, viêm màng não do vi khuẩn vẫn còn là bệnh nhiễm trùng cơ quan thần kinh trung ương thường gặp ở trẻ em [4],[5]. Theo các nghiên cứu bước đầu về viêm màng não do vi khuẩn tại Bệnh viện Nhi Trung ương, các triệu chứng lâm sàng đa dạng, không đặc hiệu, tỷ lệ xuất hiện các loại vi khuẩn gây bệnh khác nhau qua từng thời kỳ [4],[6],[7], tỉ lệ tử vong trong các báo cáo này là khoảng 7% [4],[7]. Trong thời gian gần đây, vắc xin phòng bênh do Hemophilus influenza (HI) được sử dụng phổ biến trong dự phòng nên mô hình căn nguyên gây bệnh thay đổi, tỷ lệ các loại vi khuẩn gây bệnh cũng thay đổi [8],[9].

Việc kháng sinh được sử dụng rộng rãi trong bệnh viện cũng như cộng đồng làm cho tỷ lệ xác định được căn nguyên vi khuẩn gây bệnh còn thấp [7],[10], và tính kháng thuốc của vi khuẩn cũng gia tăng không chỉ ở Việt nam mà cả một số nước trên thế giới [7],[11]. Theo ước tính của CDC (Cơ quan Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ) hàng năm tại Hoa Kỳ có 2 hơn 2 triệu người bị ảnh hưởng bởi tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn, khoảng 23.000 người tử vong [12]. Việc điều trị bệnh còn gặp những khó khăn do chẩn đoán muộn, lựa chọn kháng sinh không phù hợp do mô hình tác nhân gây bệnh thay đổi làm cho tỷ lệ các biến chứng, di chứng, tỷ lệ tử vong của bệnh còn cao [4],[7]. Do đó, một nghiên cứu về bệnh viêm màng não do vi khuẩn sẽ giúp cho việc chẩn đoán, điều trị sớm ngay từ tuyến cơ sở dựa trên các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng cơ bản.

Kết quả nghiên cứu còn làm cơ sở khoa học cho lựa chọn vắc xin phòng bệnh, kháng sinh điều trị đúng và từ đó giúp cho công tác phòng bệnh đạt hiệu quả cao, giảm tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong, di chứng, giảm chi phí điều trị, giảm gánh nặng bệnh tật cho gia đình và xã hội. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng (2015 - 2016)” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương (2015 – 2016). Xác định một số đặc điểm và mức độ nhạy cảm với kháng sinh của tác nhân gây bệnh.

Đámh giá kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả diều trị của bệnh viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Lịch sử nghiên cứu viêm màng não do vi khuẩn Viêm màng não do vi khuẩn (VMNVK) là tình trạng bệnh lý do các vi khuẩn có khả năng sinh mủ xâm nhập vào màng não với bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là hội chứng nhiễm khuẩn cấp và hội chứng màng não. Chẩn đoán xác định phải dựa vào kết quả xét nghiệm dịch não tuỷ; tìm được vi khuẩn qua nhuộm soi, nuôi cấy hoặc tìm được kháng nguyên đặc hiệu [13].

Bệnh viêm màng não do vi khuẩn được Thomas Willis (1621–1675) mô tả từ những năm 1661 với biểu hiện “viêm màng não và sốt liên tục” và đã thông báo những ổ dịch nhỏ. Heinrich Quincke (1842–1922) đã sử dụng kỹ thuật chọc ống sống và phân tích dịch não tủy năm 1891. Vi khuẩn gây bệnh đầu tiên được phát hiện vào cuối thế kỷ 19 là phế cầu (Streptococus pneumoniae), HIb (Hemophilus influenzae typ b) và não mô cầu (Neisseria meningitidis). Liệu pháp kháng sinh được sử dụng lần đầu ở thế kỷ 20 là sulfonamides bởi Francois Schwentker (1904 - 1954), vắc xin được sử dụng từ giữa thế kỷ 20 và đến nay vẫn được sử dụng rộng rãi như một biện pháp phòng bệnh hiện đại [14].

Từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu giúp hiểu rõ hơn về căn nguyên gây bệnh cũng như điều trị, phòng bệnh [15],[16]. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nƣớc 1. Nghiên cứu trong nƣớc 1. Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, căn nguyên gây bệnh Đã có một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của bệnh nhưng hầu hết là các nghiên cứu hồi cứu trong thời gian ngắn.

4 Phạm Nhật An, Lê Thị Yên nghiên cứu hồi cứu bệnh nhi mắc viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ trên 1 tháng tuổi tại khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Nhi trung ương năm 2014 [4]; Hoàng Sơn nghiên cứu về đặc điểm phim chụp CT sọ não của bệnh nhi mắc viêm màng não do vi khuẩn năm 2008 [17], tác giả chỉ nghiên cứu trong thời gian ngắn, tập trung vào hình ảnh chụp CT sọ não. Các báo cáo dựa trên hồi cứu hồ sơ lưu trữ, không xác định các yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh, không định typ vi khuẩn. Tác nhân gây bệnh Trong những năm vừa qua cũng đã có một số nghiên cứu về tác nhân vi khuẩn gây viêm màng não, nhưng các nghiên cứu này chỉ được tiến hành trong một thời gian ngắn, không được thực hiện ở mọi lứa tuổi, không áp dụng các biện pháp công nghệ hiện đại xác định đặc điểm căn nguyên gây bệnh nên không mang tính đại diện cao. Việc không định được các typ vi khuẩn gây bệnh chủ yếu cũng là một hạn chế của các nghiên cứu trước đây.

Yếu tố liên quan với kết quả điều trị Hầu như chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá vấn đề này đầy đủ. Các nghiên cứu chỉ thực hiện trong thời gian ngắn và chỉ mang tính chất thống kê đơn thuần các chỉ số như tỷ lệ khỏi bệnh, tử vong, di chứng. Chưa có các phân tích mang tính thống kê, khách quan, chưa tính toán được các yếu tố nguy cơ theo phương pháp khoa học. Kết quả điều trị Chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả phác đồ sử dụng kháng sinh đầy đủ sau quá trình điều trị.

Các cơ sở điều trị dựa trên kinh nghiệm, tham khảo các nước, chưa có cơ sở khoa học, thực tiễn tại địa phương và khu vực. Nghiên cứu trên thế giới Trong những năm vừa qua cũng đã có một số nghiên cứu về căn guyên gây viêm màng não do vi khuẩn, nhưng các nghiên cứu này chỉ được tiến hành trong một thời gian ngắn, chủ yếu nhằm xác định hiệu quả của việc sử dụng vắc xin, không mang tính toàn diện. Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, căn nguyên gây bệnh Nghiên cứu của Reza Ghotaslou nghiên cứu hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh nhân mắc viêm màng não do vi khuẩn từ 1991 - 2013 [18]; Nghiên cứu của Probic ở Tuzla Canton cũng là nghiên cứu hồi cứu, tập trung xác định căn nguyên theo lứa tuổi và cũng chưa cho thấy được biểu hiện lâm sàng, khả năng nhạy cảm với kháng sinh, yếu tố ảnh hưởng, liên quan đến kết quả điều trị bệnh [19]. Nghiên cứu tại Thượng Hải, Trung Quốc của Jintong Tan cũng được tiến hành hồi cứu và chỉ tập trung vào lứa tuổi sơ sinh, không cho thấy được căn nguyên gây bệnh cho trẻ em nói chung [20].

Yếu tố liên quan với kết quả điều trị Hầu như chưa có nghiên cứu tiến cứu nào tiến hành đánh giá đầy đủ vấn đề này. Các nghiên cứu chỉ thực hiện trong thời gian ngắn, hồi cứu dựa trên hồ sơ hoặc giám sát dịch tễ và chỉ mang tính chất thống kê đơn thuần. Kết quả điều trị Chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả phác đồ sử dụng kháng sinh vì các cơ sở điều trị có phương pháp điều trị riêng, chưa dùng phác đồ thống nhất và chưa có cơ sở khoa học dựa trên việc xác định căn nguyên cụ thể. Như vậy, tại Việt Nam cũng như trên thế giới chưa thấy có nhiều nghiên cứu tiến cứu đầy đủ nào về các yếu tố dịch tễ học lâm sàng cũng như 6 căn nguyên, mức độ nhạy cảm với kháng sinh, phác đồ điều trị bệnh VMNVK ở trẻ em từ sơ sinh đến 16 tuổi.

Đặc điểm sinh lý trẻ em 1. Đặc điểm các thời kỳ phát triển của trẻ em Trẻ em là một cơ thể đang phát triển, quá trình phát triển tuân theo quy luật chung là từ thấp đến cao, từ chưa hoàn thiện đến hoàn thiện. Trong từng giai đoạn phát triển của trẻ sẽ có những đặc điểm khác nhau về cấu trúc, chức năng các cơ quan của cơ thể, có những yếu tố nguy cơ mắc bệnh nhất định, tác nhân gây bệnh cũng có thể khác nhau [21]. Tổ chức Y tế Thế giới và một số tác giả Việt Nam cũng thống nhất phân chia các thời kỳ với các yếu tố nguy cơ mắc bệnh như sau [21]: Thời kỳ sơ sinh: Từ lúc sinh ra cho đến 28 ngày (4 tuần).

Lúc này hệ thống miễn dịch chưa hoàn chỉnh nên dễ mắc các bệnh nhiễm trùng toàn thân có nguyên nhân, từ mẹ hoặc môi trường sinh sống, người chăm sóc. Thời kỳ bú mẹ (nhũ nhi): Từ 01 - 12 tháng. Trong thời kỳ này kháng thể từ mẹ truyền cho con giảm dần, hệ miễn dịch của trẻ chưa hoàn chỉnh, trẻ tiếp xúc với môi trường nhiều hơn, thay đổi chế độ dinh dưỡng do vậy trẻ dễ mắc các bệnh về dinh dưỡng, tiêu hóa và các bệnh nhiễm trùng. Thời kỳ trẻ nhỏ (01 - 03 tuổi): Trong thời kỳ này hệ miễn dịch của trẻ, chức năng các cơ quan khác cũng dần hoàn thiện, trẻ ít mắc bệnh hơn.

Thời kỳ học đường (04 - 12 tuổi): Thời kỳ này đã tương đối hoàn thiện cả về cấu trúc, chức năng các cơ quan và ý thức phòng bệnh nên ít mắc bệnh. Thời kỳ dậy thì (12 - 18 tuổi): Thời kỳ này trẻ có cơ thể khỏe mạnh, hệ miễn dịch đã hoàn chỉnh nên hầu như rất ít mắc bệnh nhiễm trùng.