Luận án: Xác định ngưỡng ICP, CPP trong tiên lượng viêm não cấp nặng ở trẻ em

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm não cấp là tình trạng nặng và đe doạ tính mạng bệnh nhân. Đây là bệnh lý có tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt ở nhóm trẻ viêm não nhập khoa Hồi sức cấp cứu với điểm hôn mê Glasgow dưới 8 điểm [1]. Nguy cơ tử vong của nhóm này cao gấp 4,32 lần so với nhóm có điểm hôn mê Glasgow trên hoặc bằng 8 điểm [2], tỷ lệ tử vong từ 44,11% đến 57,89% [2],[3]. Đối với bệnh viêm não do virut, phần lớn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu trừ viêm não do Herpes simplex, nhưng bệnh này cũng phải điều trị sớm trước khi bệnh nhân hôn mê [4], nên điều trị viêm não chủ yếu là điều trị triệu chứng và điều trị tăng áp lực nội sọ (ICP).

Điều trị tăng áp lực nội sọ gồm hai mục tiêu là giảm và phòng tăng áp lực nội sọ, tăng tưới máu và ôxy hóa vùng não bị tổn thương. Do vậy phải giám sát và duy trì áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não (CPP) trong một giới hạn nhất định, nhằm đảm bảo khả năng tưới máu não, hạn chế tổn thương não thứ phát sau tổn thương ban đầu cũng như phòng thoát vị não [5],[6]. Khi áp lực nội sọ tăng, áp lực tưới máu giảm đến một ngưỡng nào đó, thì không còn dòng máu não, không còn tưới máu não và kết quả là dẫn đến chết não. Áp lực nội sọ là một yếu tố quyết định đến áp lực tưới máu não và thường tăng ở bệnh nhân viêm não.

Tăng áp lực nội sọ gặp 69% bệnh nhân viêm não do virut, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân hôn mê với điểm hôn mê Glasgow dưới 8 điểm [5]. Đây là nguyên nhân của chèn ép thân não, suy giảm tuần hoàn não, là một nguyên nhân quan trọng gây nên di chứng não và tử vong ở bệnh nhân viêm não cấp nặng [6]. Theo dõi áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não cho phép các bác sỹ điều trị theo đích nhằm giảm áp lực nội sọ và hỗ trợ tưới máu não ở bệnh nhân tăng áp lực nội sọ. Các nghiên cứu chỉ ra rằng theo dõi áp lực nội sọ và áp lực tưới máu 2 não có thể giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân tăng áp lực nội sọ [7],[8].

Tuy nhiên, ngưỡng cần duy trì áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não cũng chưa được thống nhất, hầu hết các nghiên cứu trên đều ở nhóm trẻ bị chấn thương sọ não, có rất ít các nghiên cứu được tiến hành ở trẻ viêm não cấp, đặc biệt ở nhóm trẻ viêm não cấp nặng hôn mê có điểm hôn mê Glasgow dưới 8 điểm. Tại khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ bệnh lý thần kinh chiếm 17% tổng số bệnh nhân nhập khoa và chủ yếu là viêm não. Đây là nhóm bệnh có tỷ lệ tử vong cao, đứng hàng thứ ba ở khoa Hồi sức cấp cứu (chiếm 18,2% tổng số bệnh nhân tử vong) và tỷ lệ tử vong của nhóm này là 40% [9]. Do vậy để xác định giá trị của áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não trong theo dõi và điều trị bệnh nhân viêm não cấp nặng, chúng tôi thực hiện đề tài: “Xác định ngưỡng giá trị của áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não trong tiên lượng kết quả điều trị tăng áp lực nội sọ do viêm não cấp nặng ở trẻ em”, nhằm các mục tiêu sau: - Xác định tỷ lệ thành công của đích điều trị áp lực nội sọ dưới 20 mmHg, áp lực tưới máu não trên hoặc bằng 40 mmHg và huyết áp động mạch trung bình trên hoặc bằng 60 mmHg đối với bệnh nhân viêm não cấp nặng ở trẻ em.

- Xác định ngưỡng giá trị của áp lực nội sọ đối với tiên lượng kết quả điều trị bệnh nhân tăng áp lực nội sọ do viêm não cấp nặng ở trẻ em - Xác định ngưỡng giá trị của áp lực tưới máu não đối với tiên lượng kết quả điều trị bệnh nhân tăng áp lực nội sọ do viêm não cấp nặng ở trẻ em. - Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh nhân tăng áp lực nội sọ do viêm não cấp nặng ở trẻ em. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. VIÊM NÃO Viêm não là tình trạng viêm tổ chức não do nhiều căn nguyên gây nên, nhưng nguyên nhân chủ yếu là nhiễm khuẩn - thường gặp nhất là do virút.

Viêm não cấp do virút là tình trạng viêm nhiễm cấp tính của nhu mô não, có thể lan tỏa hay khu trú, thường gặp ở trẻ em [4]. Nguyên nhân viêm não virut Nguyên nhân viêm não rất phong phú, tần suất gây bệnh cũng khác nhau và phụ thuộc vào khu vực địa lý. Các nguyên nhân do virút thường gặp như: viêm não Nhật Bản, Herpes simplex, Epstein- Barr, Influenza A, Adeno, bại liệt, Coxsackie, Echo, West nile, đường ruột, thủy đậu, St Louis [10],[11],[12]. Theo Lê Văn Tân, Phạm Nhật An thì các căn nguyên virút viêm não hay gặp tại Việt Nam là: viêm não Nhật Bản, Herpes simplex, đường ruột, Dengue [13],[14].

Tỷ lệ mắc Tỷ lệ mắc bệnh hàng năm khó xác định vì không xác định được rõ căn nguyên gây bệnh [15]. Tỷ lệ viêm não hàng năm phụ thuộc vào địa lý, nhưng ước khoảng 3,5 đến 7,4 trường hợp viêm não/ 100. Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 20.000 trường hợp viêm não [11]. Trong một nghiên cứu kéo dài 10 năm tại Mỹ từ năm 2000 đến năm 2010, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do viêm não là 7,6 trường hợp trên 100.000 bệnh nhân nhập viện, tăng từ 6,6 trường hợp/100.000 bệnh nhân nhập viện vào năm 2000 lên 7,9 trường hợp/100.000 bệnh nhân nhập viện năm 2010.

Tỷ lệ nhập viện do viêm não cao nhất ở người già và trẻ em dưới 1 tuổi, và thấp nhất ở nhóm 10 đến 14 tuổi [10]. Sinh lý bệnh Đường lây truyền: sau khi virút xâm nhập vào cơ thể qua các con đường khác nhau (đường hô hấp, đường tiêu hoá, qua vết cắn, qua côn trùng đốt…), các virút có thể xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương qua đường máu, hạch bạch huyết, dẫn truyền dây thần kinh. Cơ chế gây tổn thương của tác nhân gây bệnh [4],[16]: Trực tiếp vào hệ thần kinh trung ương hoặc cơ chế miễn dịch hoặc cả hai cơ chế trên; Các tổn thương cơ bản ở tổ chức thần kinh trung ương; Phù nề tổ chức não (khu trú hoặc lan toả); Xâm nhập tế bào viêm và tăng sinh nội mạc; Xuất huyết thường rải rác và hoại tử tổ chức não. Xuất huyết, hoại tử và thoái hóa tổ chức thường không xuất hiện ở các thể nhẹ [16].

Thoái hoá tổ chức. Tỷ lệ tăng áp lực nội sọ trong viêm não Tỷ lệ tăng áp lực nội sọ là 69% ở nhóm bệnh nhân hôn mê với điểm hôn mê Glasgow dưới 8 điểm [5]. Tăng áp lực nội sọ gặp 43% ở bệnh nhân viêm não Nhật Bản có triệu chứng co giật [17]. Các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong ở viêm não Tỷ lệ tử vong: virút là nguyên nhân hay gặp trong viêm não, tuy nhiên nhóm virút Abor và Herpes simplex là tác nhân hay gặp và đe dọa tính mạng bệnh nhân.

Tỷ lệ tử vong phụ thuộc vào căn nguyên gây bệnh, với virút dại thì 100% tử vong, với bệnh viêm não Herpes simplex không điều trị thì tỷ lệ tử vong khoảng 70% và chỉ có 2,5% bệnh nhân là hồi phục hoàn toàn. Ngay cả khi được điều trị thì tỷ lệ tử vong với bệnh viêm não Herpes simplex vẫn còn cao, từ 19 đến 28%. Tỷ lệ tử vong cũng cao với nhóm bệnh nhân có biểu hiện viêm não kéo dài trên 4 ngày trước khi điều trị [10],[11],[12], còn với viêm não Nhật Bản thì tỷ lệ tử vong là 16% [13]. 5 Thời gian tử vong: theo nghiên cứu của Lê Văn Tân tại Việt Nam, khoảng 30% trẻ bị viêm não tử vong trong thời gian điều trị tại bệnh viện, trong đó khoảng một nửa tử vong sau 3 đến 7 ngày khởi phát bệnh [13].

Điểm hôn mê Glasgow: tỷ lệ bệnh nhân viêm não có điểm hôn mê Glasgow dưới 8 điểm nhập viện chiếm 37,86% tổng số bệnh nhân viêm não, trong đó có 72,8% bệnh nhân được điều trị tại khoa hồi sức thần kinh [3]. Đây là nhóm bệnh nhân viêm não nặng, có tỷ lệ tử vong cao và thời gian điều trị tại khoa điều trị tích cực kéo dài [3]. Trong nghiên cứu của Boke, nguy cơ tử vong với nhóm trẻ có điểm hôn mê Glasgow dưới 8 điểm, cao gấp 4,32 lần nhóm có điểm hôn mê Glasgow trên 8 điểm (CI 1,68 – 12,43; p = 0,001) và tỷ lệ tử vong từ 44,11% đến 57,89% ở nhóm bệnh nhân viêm não có điểm hôn mê Glasgow dưới 8 điểm [2],[3]. Mặt khác, tử vong trong viêm não bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như mức độ hôn mê, dấu hiệu thần kinh của tăng áp lực nội sọ, thoát vị não, co giật sau nhập viện 48 giờ, co giật kéo dài hoặc co giật cục bộ, giảm phản xạ, giảm trương lực cơ, giảm cơ lực, điểm hôn mê Glasgow thấp, rối loạn nhịp thở, hạ thân nhiệt, và hạ huyết áp [3].

Phù não có nguy cơ tử vong tăng gấp 18,06 lần so với nhóm không phù não (95% CI 3,14 – 103,92; p < 0,01), còn trạng thái động kinh có nguy cơ tử vong tăng 8,16 lần (95% CI 1,55 – 43,10; p = 0,01) [3]. SINH LÝ CỦA ÁP LỰC NỘI SỌ 1. Lưu lượng máu não Tổ chức thần kinh, đặc biệt là não chịu đựng thiếu ôxy kém nhất. Vì các nơron thần kinh sản sinh năng lượng từ chuyển hóa ái khí đối với các chất của cơ thể như glucozơ, xeton và rất ít từ chuyển hóa hiếm khí.

Nếu thiếu ôxy nặng và kéo dài sẽ dẫn tới hiện tượng thiếu năng lượng cho tế bào thần kinh. Sau 3 đến 8 phút, không có lưu lượng máu não (CBF) dẫn đến không có ôxy, quá trình chuyển hóa năng lượng của tế bào dừng lại, gây nên tổn thương tế bào không hồi phục [18]. 6 Chính vì vậy, lưu lượng máu não phải được duy trì nhằm cung cấp đầy đủ ôxy cũng như các chất cho tế bào não và mang các chất cặn của quá trình chuyển hóa ra khỏi não. Các yếu tố ảnh hưởng đến lưu lượng máu não Lưu lượng máu não phụ thuộc vào yếu tố sau: - Những yếu tố ảnh hưởng tới áp lực tưới máu não; - Những yếu tố ảnh hưởng tới đường kính mạch máu não.