Luận án Tiến sĩ Y học: Ứng dụng PTNS kết hợp NSĐMTM điều trị sỏi mật chính ở người cao tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ LA VĂN PHÚ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI KẾT HỢP NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT TRONG MỔ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC CẦN THƠ - NĂM 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ LA VĂN PHÚ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI KẾT HỢP NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT TRONG MỔ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI NGÀNH: NGOẠI TIÊU HÓA MÃ SỐ: 62.25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. VÕ HUỲNH TRANG CẦN THƠ - NĂM 2021 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, được thực hiện trên các bệnh nhân tại bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ. Các số liệu và kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và đã được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào khác.

Nếu có gì sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả luận án La Văn Phú LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án Tiến sĩ chuyên ngành Ngoại Tiêu hóa này, tôi đã nhận được sự dạy dỗ, hướng dẫn và giúp đỡ của quý Thầy Cô trường Đại học Y Dược Cần Thơ; cũng như sự quan tâm, giúp đỡ của Ban giám đốc Sở Y tế thành phố Cần Thơ, Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ qua các thời kỳ cùng các đồng nghiệp, bạn bè và người thân. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: - Hội đồng trường và Ban giám hiệu trường Đại học Y Dược Cần Thơ - Ban giám đốc Sở Y tế thành phố cần Thơ các thời kỳ - Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ các thời kỳ - Phòng sau Đại học trường Đại học Y Dược Cần Thơ - Khoa Y, Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Cần Thơ - Phòng Nghiên cứu Khoa học trường Đại học Y Dược Cần Thơ - Phòng kế hoạch Tổng hợp, khoa Ngoại Tổng hợp, khoa PT – GMHS, khoa CĐHA, khoa HSCC, khoa Xét nghiệm, khoa Nội Tiết, khoa TM – LH, khoa Nội Tổng hợp và tập thể viên chức – Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ. Đặc biệt, tôi xin tri ân và cảm ơn sâu sắc đến GS.

Phạm Văn Lình, PGS. Võ Huỳnh Trang đã trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận án tiến sĩ này. Tôi xin chân thành cảm ơn PGS. Phạm Văn Năng, chủ nhiệm Bộ môn Ngoại, trường Đại học Y Dược Cần Thơ, một người Thầy, người anh đã dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong sự nghiệp cũng như quá trình làm nghiên cứu sinh.

Qua đây tôi cũng muốn gửi lời cảm ơn đến bạn bè, quý đồng nghiệp đã động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học nghiên cứu sinh và trong công tác. Con kính dâng lên hương hồn Cha, cảm ơn Cha Mẹ đã sinh con ra và nuôi dưỡng con nên người. Cảm ơn Ba, Má vợ và tất cả anh em trong gia đình đã luôn động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và công tác. Cảm ơn Vợ cùng hai con yêu quý luôn là chỗ dựa tinh thần và là nguồn động lực giúp tôi phấn đấu vượt qua mọi khó khăn, thử thách để đạt được thành quả như ngày hôm nay.

Cần Thơ, tháng 12 năm 2021 Tác giả luận án La Văn Phú MỤC LỤC Trang Lời cam đoan Lời cảm ơn Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Một số đặc điểm về người cao tuổi. Giải phẫu đường mật chính.

Đặc điểm sỏi đường mật. Chẩn đoán sỏi đường mật. Điều trị sỏi đường mật chính. Sơ lược về nội soi đường mật trong mổ.

Tán sỏi bằng điện – thủy lực. Tình hình nghiên cứu chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật chính bằng phẫu thuật nội soi.9 Một số khái niệm và định nghĩa. 39 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu. Đạo đức trong nghiên cứu. 65 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.

Đặc điểm lâm sàng, siêu âm và chụp cắt lớp vi tính. Đánh giá kết quả điều trị. 75 Chương 4 BÀN LUẬN. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.

Đặc điểm lâm sàng, siêu âm bụng và chụp cắt lớp vi tính. Đánh giá kết quả điều trị. 132 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 PHỤ LỤC 2 QUYẾT ĐỊNH GIAO ĐỀ TÀI VÀ NGƯỜI HƯỚNG DẪN PHIẾU CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG Y ĐỨC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASA: American Society of Anesthesiologists (Hiệp hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ) BN: Bệnh nhân BVĐKTPCT: Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ CLVT: Cắt lớp vi tính ĐMC: Đường mật chính HSP: Hạ sườn phải NSĐMTM: Nội soi đường mật trong mổ NSMTND: Nội soi mật tụy ngược dòng OLSG: Operative Laparoscopic Study Group (Nhóm nghiên cứu phẫu thuật nội soi) OGP: Ống gan phải OGT: Ống gan trái OMC: Ống mật chủ PTNS: Phẫu thuật nội soi TH: Trường hợp VAS: Visual Analog Scale (Thang điểm đau hiển thị) DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1. Biến chứng của điều trị sỏi OMC bằng PTNS.

Ngả lấy sỏi OMC qua PTNS. Phân loại biến chứng theo Clavien – Dindo. Tiền sử phẫu thuật bụng. Tiền sử nội soi mật tụy ngược dòng.

Tiền sử nội soi mật tụy ngược dòng thất bại. Loại bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo. Lý do vào viện. Đường kính ống mật chủ trên siêu âm.

Vị trí sỏi trên siêu âm. Kích thước sỏi đường mật chính trên siêu âm. Đường kính ống mật chủ trên chụp cắt lớp vi tính. Vị trí sỏi trên chụp cắt lớp vi tính.

Kích thước sỏi trên chụp cắt lớp vi tính. Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công. Kỹ thuật lấy sỏi trong mổ. Chẩn đoán sỏi của nội soi đường mật trong mổ.

So sánh kết quả chẩn đoán sỏi OMC giữa siêu âm, chụp CLVT và NSĐMTM. So sánh kết quả chẩn đoán sỏi trong gan giữa siêu âm, chụp CLVT và NSĐMTM. Một số đặc điểm trong tán sỏi điện - thủy lực. Chẩn đoán vị trí sỏi sau phẫu thuật.

Tỷ lệ lấy sỏi đường mật chính kèm cắt túi mật. Xử lý chỗ mở ống mật chủ theo giai đoạn. Thời gian phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật và một số yếu tố liên quan.

Kết quả sạch sỏi. Kết quả sạch sỏi và một số yếu tố liên quan. Phương pháp xử lý những bệnh nhân còn sỏi. Kết quả xử lý những bệnh nhân còn sỏi.

Biến chứng sau phẫu thuật. Biến chứng phẫu thuật theo Clavien – Dindo và điều trị. Mức độ đau sau phẫu thuật theo VAS. Hồi phục sau phẫu thuật.

Thời gian nằm viện. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật và một số yếu tố liên quan. Thời gian nằm viện và một số yếu tố liên quan. Kết quả sớm phẫu thuật.

Kết quả theo dõi trung bình 24,17 tháng. Xử trí sỏi. Thời gian phẫu thuật của các tác giả. 117 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.

Sỏi mật phân bố theo nhóm tuổi. Phân bố sỏi mật theo giới tính. Bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo. Triệu chứng cơ năng.

Triệu chứng thực thể. Biến chứng của bệnh sỏi ĐMC. Số lượng sỏi trên chụp cắt lớp vi tính. Số lượng trocar.

Tình trạng dính trong ổ bụng. Xử lý chỗ mở OMC.11 Tai biến trong phẫu thuật. 85 DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1. Đường mật trong gan phải.

Đường mật trong gan trái. Đường mật ngoài gan. Hình ảnh cơ vòng Oddi bình thường qua nội soi ống mềm. Hình ảnh đường mật gan phải trong nội soi ống mềm.

Đường mật gan trái và hình ống soi qua X – quang. Sỏi OMC trên NSMTND (mũi tên) và sau khi lấy ra. Sỏi OMC trên chụp CLVT (mũi tên). Chẩn đoán và đặt stent đường mật bằng NSMTND.

Lấy sỏi qua ống túi mật. Nội soi và lấy sỏi qua ngả mở ống mật chủ. Lấy sỏi qua nội soi đường mật trong mổ. Phân độ dính theo OLSG.

Phương tiện nội soi và tán sỏi đường mật. Vị trí ê kíp phẫu thuật. Vị trí các trocar. Mở ống mật chủ.

Nội soi đường mật trong mổ. Kỹ thuật lấy sỏi đường mật. Dẫn lưu Kehr OMC. Khâu kín chỗ mở OMC.

Tán sỏi đường mật bằng điện – thủy lực qua nội soi. Mở ống mật chủ lấy sỏi. 77 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường mật chính là bệnh khá thường gặp trên toàn thế giới, mọi lứa tuổi và tần suất bệnh tăng dần theo tuổi. Bệnh này là một gánh nặng cho ngành y tế, tăng nguy cơ biến chứng và tử vong ở người cao tuổi [12], [25], [56], [102].

Sỏi đường mật chính ở các nước phương Tây thường thứ phát từ túi mật di chuyển xuống, thành phần chủ yếu là cholesterol, kích thước sỏi không lớn, số lượng sỏi không nhiều, sỏi thường ở đường mật ngoài gan nên điều trị ít phức tạp [12], [56], [58]. Ở Việt Nam, sỏi đường mật chính thường là nguyên phát, được hình thành tại đường mật, liên quan đến nhiễm trùng, ký sinh trùng và hẹp đường mật, thành phần chủ yếu của sỏi là sắc tố mật [12], [19]. Sỏi có thể nằm ở mọi vị trí khác nhau của đường mật. Sỏi ống mật chủ có thể kèm theo sỏi túi mật và/hoặc sỏi trong gan.

Số lượng có thể một vài viên đến hàng trăm viên và kích thước sỏi vài milimet đến vài ba centimet, thậm chí sỏi nêm chặt cây đường mật. Hơn nữa, bệnh nhân thường nhập viện trong bệnh cảnh nhiễm trùng nên việc điều trị trở nên khó khăn và tăng chi phí [5], [10], [12], [28]. Ở bệnh nhân cao tuổi, triệu chứng lâm sàng của sỏi đường mật chính nhiều trường hợp không điển hình, vì vậy chẩn đoán cần sự hỗ trợ của các hình ảnh học như siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, siêu âm nội soi [12], [68]. Hiện nay, siêu âm bụng và chụp cắt lớp vi tính là hai phương tiện thông dụng nhất ở các bệnh viện tuyến tỉnh.

Lão hóa ở bệnh nhân cao tuổi làm giảm khả năng thích ứng với tác động từ bên ngoài, tiến triển sự suy yếu các cơ quan, thường có các bệnh lý nội khoa kèm theo như bệnh tim mạch, bệnh do rối loạn chuyển hóa, bệnh hô hấp, bệnh thận, từ đó làm tăng nguy cơ trong phẫu thuật, kéo dài thời gian hồi phục, thúc đẩy sự suy giảm chức năng các cơ quan sau phẫu thuật, có thể làm tăng nguy cơ biến chứng sau mổ [34], [91], [97], [103].