Luận án tiến sĩ: Đặc điểm hình ảnh và hiệu quả kỹ thuật lấy huyết khối não cấp - Nguyễn Quang Anh (ĐH Y Hà Nội, 2023)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN QUANG ANH NGHI£N CøU ®Æc ®iÓm h×nh ¶nh HäC Vµ §¸NH GI¸ HIÖU QU¶ CñA Kü THUËT LÊY HUYÕT KhèI C¥ HäC ë BÖNH NH¢N NhåI M¸U N·O cÊp LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AHA : Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association) ASA : Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ (American Stroke Association) ASPECTS : Thang điểm đột quỵ não cấp trên cắt lớp vi tính (Alberta Stroke Program Early CT Score) CBF : Lƣu lƣợng tƣới máu não (Cerebral Blood Flow) CBV : Thể tích tƣới máu não (Cerebral Blood Volume) CHT : Cộng hƣởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính DWI : Chuỗi xung khuếch tán (Diffusion Weighted - Imaging) ĐM : Động mạch FDA : Cục quản l Thực phẩm và Dƣợc phẩm Hoa Kỳ (U. Food and Drug Administration) MTT : Thời gian vận chuyển trung bình (Mean Transit Time) mRS : Thang điểm Rankin sửa đổi (modified Rankin score) NNT : Số bệnh nhân cần điều trị để có một trƣờng hợp tốt (Number Need to Treat) NIHSS : Thang điểm Đột quỵ của viện Quốc gia Hoa Kỳ (National Insititure of Stroke Scale) PRR : Tỷ lệ phục hồi tiềm năng (Potential Recuperation Ratio) PWI : Chuỗi xung tƣới máu (Perfusion Weighted - Imaging) pc-ASPECTS : Thang điểm đột quỵ não cấp trên CLVT cho tuần hoàn sau (posterior circulation - ASPECTS) rt-PA : Thuốc tiêu sợi huyết hoạt hóa plasminogen THBH : Tuần hoàn bàng hệ TICI : Thang điểm đánh giá tái thông mạch não (Thrombolysis In Cerebral Infarction) TM : T nh mạch TSH : Tiêu sợi huyết TTP : Thời gian đạt đỉnh (Time To Peek) TOF : Chuỗi xung mạch não trên cộng hƣởng từ (Time Of Flight) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. KHÁI NIỆM ĐỘT QỤY VÀ PHÂN LOẠI NHỒI MÁU NÃO.

Khái niệm đột quỵ. Phân loại nhồi máu não. CƠ CHẾ BỆNH HỌC NHỒI MÁU NÃO CẤP. Sự cấp máu não bình thƣờng.

Các ảnh hƣởng của thiếu máu lên khu vực não. GIẢI PHẪU TUẦN HOÀN NÃO VÀ CÁC VÒNG NỐI BÀNG HỆ. Vòng tuần hoàn phía trƣớc (hệ động mạch cảnh trong). Vòng tuần hoàn phía sau (hệ động mạch sống-nền).

Các vòng nối bàng hệ của tuần hoàn não. ĐẶC ĐIỂM VÀ CÁC KỸ THUẬT THĂM KHÁM HÌNH ẢNH TRONG CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO CẤP. Chụp cắt lớp vi tính sọ não. Chụp cộng hƣởng từ sọ não.

CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU N O GIAI ĐOẠN CẤP VÀ KẾT QUẢ CÁC NGHIÊN CỨU. Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đƣờng t nh mạch. Can thiệp nội mạch. Các nghiên cứu về can thiệp nội mạch tại Việt Nam.

43 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

Tiêu chuẩn loại trừ. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu.

Phƣơng tiện nghiên cứu. Quy trình thực hiện nghiên cứu và các tiêu chí đánh giá. BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU. Các biến số liên quan đến thông tin và tình trạng lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu.

Các biến số liên quan đến đặc điểm hình ảnh. Các biến số liên quan đến kết quả và theo dõi sau can thiệp. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU.

61 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU. Tuổi và giới. Đặc điểm lâm sàng và các bệnh lý kết hợp.

Đặc điểm thời gian lúc vào viện và can thiệp. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC NHỒI MÁU NÃO CẤP DO TẮC ĐỘNG MẠCH LỚN. Vị trí tắc mạch. Đặc điểm tổn thƣơng nhu mô não.

Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ trên cắt lớp vi tính nhiều pha. Đặc điểm hình ảnh tƣới máu não. HIỆU QUẢ CỦA KỸ THUẬT CAN THIỆP LẤY HUYẾT KHỐI CƠ HỌC QUA ĐƢỜNG ĐỘNG MẠCH. Đặc điểm và kết quả chung.

So sánh kết quả điều trị trong các nhóm can thiệp. Các yếu tố liên quan đến khả năng tái thông và mức độ phục hồi thần kinh sau 3 tháng. 85 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.

Tuổi và giới. Đặc điểm lâm sàng và các bệnh lý kết hợp. Đặc điểm thời gian. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH NHỒI MÁU NÃO CẤP DO TẮC ĐỘNG MẠCH LỚN.

Vị trí tắc mạch. Đặc điểm tổn thƣơng nhu mô não. Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ. Đặc điểm hình ảnh tƣới máu não.

HIỆU QUẢ CỦA KỸ THUẬT CAN THIỆP LẤY HUYẾT KHỐI CƠ HỌC QUA ĐƢỜNG ĐỘNG MẠCH. Đặc điểm và kết quả chung. Đánh giá kết quả điều trị trong các nhóm can thiệp cụ thể. Các yếu tố ảnh hƣởng đến khả năng tái thông và phục hồi thần kinh sau 3 tháng.

127 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI. 128 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2. Đánh giá điểm tuần hoàn bàng hệ trên cắt lớp vi tính mạch máu não một pha và nhiều pha. Điểm NIHSS và các bệnh lý kết hợp ở bệnh nhân đột quỵ não.

Đặc điểm thời gian lúc vào viện và can thiệp. Mức độ tổn thƣơng nhu mô não tại thời điểm chụp lúc vào viện. Liên quan giữa điểm ASPECTS với tình trạng lâm sàng. Mức độ tuần hoàn bàng hệ theo vị trí mạch tắc.

Liên quan giữa tuần hoàn bàng hệ với tình trạng lâm sàng. Thể tích tƣới máu liên quan với mức độ tổn thƣơng nhu mô não. Thể tích tƣới máu não liên quan với tuần hoàn bàng hệ. Đặc điểm và kết quả điều trị can thiệp.

Đánh giá thay đổi điểm NIHSS sau can thiệp. Đặc diểm can thiệp theo vị trí mạch tắc. So sánh đặc điểm vào viện giữa 3 nhóm dụng cụ lấy huyết khối. So sánh kết quả can thiệp giữa 3 nhóm dụng cụ lấy huyết khối.

So sánh đặc điểm vào viện giữa 2 nhóm điều trị trong 4. So sánh kết quả can thiệp giữa 2 nhóm điều trị trong 4. So sánh sự khác nhau về mức độ tái thông của các yếu tố liên quan giữa 2 nhóm kết quả. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan tái thông mạch tốt.

So sánh sự khác nhau về mức độ phục hồi thần kinh sau 3 tháng của các yếu tố lâm sàng giữa 2 nhóm kết quả. So sánh sự khác nhau về mức độ phục hồi thần kinh sau 3 tháng của các yếu tố hình ảnh và can thiệp giữa 2 nhóm kết quả. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến khả năng phục hồi lâm sàng tốt sau 3 tháng. So sánh đặc điểm lâm sàng giữa các nghiên cứu.

So sánh các đặc điểm thời gian giữa các nghiên cứu. So sánh tỷ lệ phân bố vị trí tắc mạch giữa các nghiên cứu. So sánh tiêu chuẩn và điểm ASPECTS giữa các nghiên cứu. So sánh kết quả can thiệp và phục hồi giữa các nghiên cứu.

105 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Tỷ lệ phân bố nhóm nghiên cứu theo tuổi. Phân bố nhóm nghiên cứu theo giới. Tỷ lệ vị trí tắc động mạch não nội sọ.

Tỷ lệ phục hồi lâm sàng và tái thông tốt theo số lần lấy huyết khối. Tỷ lệ phục hồi thần kinh sau 3 tháng. Tỷ lệ chảy máu sau can thiệp. Tỷ lệ mức độ tái thông theo vị trí mạch tắc.

Tỷ lệ phục hồi lâm sàng sau 3 tháng theo vị trí mạch tắc. So sánh tỷ lệ phục hồi thần kinh sau 3 tháng giữa 3 nhóm dụng cụ lấy huyết khối. So sánh tỷ lệ phục hồi thần kinh sau 3 tháng giữa 2 nhóm điều trị trong 4,5h đầu. 84 DANH MỤC HÌNH Hình 1.

Nguyên nhân bệnh sinh gây đột quỵ thiếu máu não. Phân loại nhồi máu não theo giai đoạn và thay đổi trong tế bào. Sơ đồ các vùng rối loạn tƣới máu trong nhồi máu não. Phân đoạn giải phẫu động mạch cảnh trong theo Bouthilier.

Phân vùng cấp máu chính của các động mạch não. Giải phẫu hệ động mạch sống – nền trên phim chụp mạch. Các vòng nối bàng hệ của não. Các dấu hiệu hình ảnh nhồi máu não trên cắt lớp vi tính.

Minh họa kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính nhiều pha. Hình ảnh tƣới máu não trên cắt lớp vi tính với các thông số cơ bản (hình A, B, C) và bản đồ màu (hình D). Thay đổi tín hiệu trong tổn thƣơng nhồi máu não theo thời gian trên ảnh DWI và bản đồ ADC. Các dấu hiệu hình ảnh nhồi máu não trên cộng hƣởng từ.

Hình ảnh tƣới máu não trên cộng hƣởng từ. Ảnh tƣới máu trên xung đánh dấu động mạch. Ảnh thăm khám nhu mô và tƣới máu não ngay trên bàn chụp mạch. Sự phát triển của các dụng cụ huyết khối theo thời gian.

Dụng cụ lấy huyết khối Merci. Hệ thống khoan hút huyết khối Penumbra. Stent lấy huyết khối cơ học. Minh họa kỹ thuật hút huyết khối.

Các kỹ thuật lấy huyết khối kết hợp stent và ống thông. Các vùng cấp máu động mạch não giữa theo ASPECTS. Cách tính điểm pc-ASPECTS hệ động mạch sống – nền. Thang điểm TICI trong đánh giá mức độ tái thông mạch não.

Phân loại các thể chảy máu trên cắt lớp vi tính. Kết quả điều trị (đen: tốt, trắng: không tốt) khi lựa chọn bệnh nhân theo hình ảnh tƣới máu não (A) và tiêu chuẩn thông thƣờng (B). 99 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não bao gồm chảy máu và nhồi máu, trong đó nhồi máu não chiếm tỷ trọng lớn, từ 80-87% các trƣờng hợp1,2. Đây là tình trạng bệnh l thƣờng gặp ở ngƣời lớn tuổi, đặc biệt ở những ngƣời có bệnh nền và mạn tính nhƣ tiểu đƣờng, tim mạch, huyết áp, hay rối loạn mỡ máu3,4.

Ở các nƣớc phát triển, đột quỵ não là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế đồng thời là nguyên nhân gây tử vong thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thƣ. Khả năng hồi phục sau đột quỵ não cũng rất khác nhau: trong tổng số 50 triệu ngƣời sống sót sau đột quỵ, chỉ 14% hồi phục hoàn toàn trong khi 25-74% cần hỗ trợ hoặc sinh hoạt phụ thuộc trong các hoạt động thƣờng ngày. Hậu quả là tỷ lệ tàn tật hàng năm rất cao trong khi đây cũng không còn là bệnh thƣờng gặp ở ngƣời cao tuổi khi 2/3 số bệnh nhân đột quỵ có tuổi dƣới 705.