Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theo phương pháp tôn thất tùng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NINH VIỆT KHẢI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KIỂM SOÁT CHỌN LỌC CUỐNG GAN TRONG CẮT GAN THEO PHƯƠNG PHÁP TÔN THẤT TÙNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NINH VIỆT KHẢI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CẶP KIỂM SOÁT CHỌN LỌC CUỐNG GAN TRONG CẮT GAN THEO PHƯƠNG PHÁP TÔN THẤT TÙNG Chuyên ngành : Ngoại tiêu hoá Mã số : 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC 1. NGUYỄN TIẾN QUYẾT HÀ NỘI LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa có ai công bố trong công trình nào khác. Tác giả luận án Ninh Việt Khải LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tâm của các Thầy, đồng nghiệp, bạn bè và người thân trong gia đình.

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS Trịnh Hồng Sơn, PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết, hai người thầy hướng dẫn trực tiếp đã hết lòng dìu dắt, dạy dỗ, nghiêm khắc hướng dẫn tôi thực hiện đề tài và tạo mọi điều kiện thuận lợi để giúp tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Phạm Gia Khánh, GS.TS Nguyễn Cường Thịnh, PGS.TS Hoàng Mạnh An, PGS.TS Phạm Đức Huấn, PGS.TS Trần Hiếu Học, PGS.TS Nguyễn Văn Xuyên, PGS.TS Bùi Tuấn Anh và các Giáo sư, Phó giáo sư trong Hội đồng chấm luận án đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành bản luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng Sau đại học, Bộ môn Ngoại Bụng - Học viện Quân Y đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thanh Long cùng tập thể Khoa Điều trị theo yêu cầu, PGS.TS Nguyễn Quang Nghĩa cùng tập thể Trung tâm Ghép tạng đã luôn ủng hộ và giúp đỡ tôi trong quá trình công tác, thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa gây mê hồi sức, Khoa phẫu thuật gan mật, Phòng kế hoạch tổng hợp, tổ hồ sơ, …thuộc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã luôn giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân và gia đinh bệnh nhân đã hợp tác cùng tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi vô cùng biết ơn bố mẹ đã có công sinh thành, hết lòng chăm sóc, dạy dỗ chúng con khôn lớn trưởng thành như ngày hôm nay.

Xin gửi những tình cảm yêu thương nhất tới vợ và hai con gái thân yêu đã luôn bên tôi trong những lúc khó khăn, chia sẻ động viên và là nguồn kích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án. Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em và người thân trong gia đình, đồng nghiệp và bạn bè thân thiết và rất nhiều người đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. Tác giả luận án Ninh Việt Khải MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ DANH MỤC HÌNH TRANG ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1. PHÂN CHIA GAN, GIẢI PHẪU NGOẠI KHOA CUỐNG GAN.1 Phân chia phân thuỳ gan.

Giải phẫu ngoại khoa cuống gan. PHẪU THUẬT CẮT GAN. Tóm lược lịch sử phẫu thuật cắt gan. Các phương pháp cắt gan.

Các hình thái cắt gan. Một số yếu tố cần xem xét khi chỉ định cắt gan. Các biện pháp làm tăng khả năng cắt gan. Vai trò của siêu âm trong mổ khi thực hiện cắt gan.

Các phương tiện được dùng trong cắt nhu mô gan. CẶP KIỂM SOÁT CHỌN LỌC CUỐNG GAN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP KIỂM SOÁT MẠCH MÁU KHÁC KHI CẮT GAN. Cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan. Các phương pháp kiểm soát mạch máu khác.

Tổn thương thiếu máu – tái tưới máu khi kiểm soát mạch máu gan. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT CẮT GAN. Tai biến trong khi cắt gan. Biến chứng sau mổ cắt gan.

TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CẮT GAN CÓ CẶP KIỂM SOÁT CHỌN LỌC CUỐNG GAN TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM. Trên thế giới. Tại Việt Nam.37 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.

Tiêu chuẩn lựa chọn. Tiêu chuẩn loại trừ. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu.

Cỡ mẫu nghiên cứu. Các kỹ thuật được thực hiện trong nghiên cứu.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu. Các phương tiện được sử dụng trong nghiên cứu. Xử lý số liệu.

Đạo đức nghiên cứu.60 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. Đặc điểm lâm sàng. Đặc điểm cận lâm sàng.

ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT. Đặc điểm kỹ thuật trong quy trình phẫu thuật. Các chỉ tiêu chung của phẫu thuật. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT. Kết quả sớm sau phẫu thuật. Kết quả xa sau phẫu thuật.82 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 84 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG. Đặc điểm lâm sàng.

Đặc điểm cận lâm sàng. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT. Đặc điểm kỹ thuật trong quy trình phẫu thuật. Diễn biến chung trong phẫu thuật.

Nhận định ưu nhược điểm của kỹ thuật KSCL cuống gan. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT. Kết quả sớm. Kết quả xa.118 KẾT LUẬN 122 KIẾN NGHỊ 124 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH SÁCH VIẾT TẮT AASLD : American association for the study of liver diseases: Hội nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ AFP : Alpha-fetoprotein: Protein thời kì bào thai dạng alpha BCLC : The Barcelona clinic liver cancer – Viện ung thư gan Barcelona BMI : Body mass index – Chỉ số khối cơ thể BSA : Body surface area – Diện tích da cơ thể CA19-9 : Carbohydrate antigen 19-9: Kháng nguyên Carbonhydrate 19 - 9 CEA : carcinoembryonic antigen: Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi CT : Computed tomography – chụp cắt lớp vi tính ĐM : Động mạch EASL : European association for the study of the liver: Hiệp hội nghiên cứu gan châu Âu En bloc : Chung cả ba thành phần GOT : Men gan glutamic oxaloacetic transaminase trong huyết thanh GPT : Men gan glutamic pyruvic transaminase trong huyết thanh HCC : Hepatocellular carcinoma – Ung thư tế bào gan HVPG : Hepatic venous pressure gradient – Chênh áp tĩnh mạch gan ICG : Indocyanin Green – chất màu indocyanin KSCL : Kiểm soát chọn lọc MELD : Model for end-stage liver disease - Thang điểm đánh giá bệnh gan giai đoạn cuối MNL : Mạc nối lớn MRI : Magnetic resonance imagine – chụp cộng hưởng từ MTTT : Mạc treo tràng trên P : Phải PIVKA II : protein induced by vitamin K absence/antagonist-II PVE : Portal vein embolization – Nút tĩnh mạch cửa RLVBWR : Tỉ lệ thể tích gan còn lại và trọng lượng cơ thể RLVSLV : Tỉ lệ thể tích gan còn lại và thể tích gan chuẩn T : Trái TACE : transcatheter arterial chemoembolization – nút hoá chất động mạch TM : Tĩnh mạch UT : Ung thư danh mục Bảng Tên bảng Trang 1.

Bảng thang điểm Child – Pugh đánh giá chức năng gan 15 3. Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu61 3. Chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể62 3. Tiền sử bệnh lý nội, ngoại khoa 62 3.

Xét nghiệm huyết học trước mổ 63 3. Xét nghiệm sinh hoá trước mổ 63 3. Xét nghiệm các chất chỉ điểm khối u trước mổ 64 3. Kết quả của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ 65 3.

Kích thước và số lượng khối u trên chụp cắt lớp vi tính (hoặc cộng hưởng từ) và trên giải phẫu bệnh 65 3. Các tổn thương chung khi thăm dò ổ bụng 66 3. Các hình thái giải phóng gan67 3. Một số động tác được thực hiện khi giải phóng gan 67 3.

Các tai biến xảy ra khi giải phóng gan 68 3. Cắt túi mật, lấy hạch hoặc nạo vét hạch cuống gan, nhóm 868 3. Giải phẫu động mạch gan và tĩnh mạch cửa tại cuống gan 69 3. Vị trí tổn thương trong mổ 69 3.

Liên quan của tổn thương với cuống Glisson và tĩnh mạch gan dựa trên đánh giá trong mổ kết hợp với chụp cắt lớp vi tính 70 3. Mức độ và cách thức phẫu tích cuống gan 70 3. Tổn thương tĩnh mạch cửa trước mổ và cách phẫu tích cuống 71 3. Mức độ và kiểu kiểm soát chọn lọc cuống gan 71 3.

Tai biến khi phẫu tích cuống gan 72 3. Phân loại cắt gan và hình thái cắt gan 72 3. Cách xử lý cuống Glisson 73 3. Tai biến trong quá trình cắt nhu mô gan 73 Bảng Tên bảng Trang 3.

Kiểm tra, xử lý diện cắt gan 74 3. Các phương thức che phủ diện cắt 74 3. Thời gian phẫu tích cuống chọn lọc 75 3. Tổng thời gian cặp cuống chọn lọc cách quãng 76 3.

Thời gian cắt nhu mô và thời gian toàn bộ cuộc mổ 76 3. Lượng máu mất trong mổ 77 3. Truyền máu trong mổ 77 3. Khoảng cách bờ u đến diện cắt 78 3.

Các kết quả giải phẫu bệnh liên quan đến tổn thương ung thư 78 3. Truyền máu, huyết tương đông lạnh, albumin sau phẫu thuật 78 3. Các chỉ số huyết học sau mổ ngày 1 79 3. Các chỉ số sinh hoá, đông máu sau mổ ngày 1, 3, 5 79 3.

Biến chứng và tử vong sau phẫu thuật 80 3. Phân độ biến chứng sau phẫu thuật theo Dindo 80 3. Yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ảnh hưởng đến biến chứng sau mổ 81 3. Yếu tố trong mổ ảnh hưởng đến biến chứng sau mổ 81 3.

Các yếu tố trước, trong và sau mổ ảnh hưởng đến kết quả xa của nhóm ung thư tế bào gan 83 danh mục biểu đồ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3. Biểu đồ giới của nhóm nghiên cứu 61 3. Triệu chứng lâm sàng 62 3. Các phương tiện cắt nhu mô gan 73 3.

Biểu đồ Kaplan-Meier thời gian sống thêm của từng nhóm bệnh nhân 82 danh mục hình Hình Tên hình Trang 1. Phân chia phân thuỳ và hạ phân thuỳ gan 4 1. Phân loại biến đổi động mạch gan. Những biến đổi giải phẫn đường mật ngoài gan.

Những biến đổi giải phẫu túi mật và ống túi mật. Hệ thống mảng rốn gan 9 1. Vòng nối động mạch gan ở mảng rốn gan. Kiểm soát mạch máu và đường mật ở ngoài gan 11 1.