Luận án: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một đường mổ điều trị ung thư đại tràng phải

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC PHẠM TRUNG VỸ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT ĐƯỜNG MỔ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG PHẢI Chuyên ngành: NGOẠI KHOA Mã số: 9 72 01 04 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2020 Công trình được hoàn thành tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC, ĐẠI HỌC HUẾ Người hướng dẫn khoa học: Hướng dẫn 1: GS.TS BÙI ĐỨC PHÚ Hướng dẫn 2: PGS.TS LÊ MẠNH HÀ Phản biện 1: GS. TRẦN THIỆN TRUNG Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Phản biện 2: GS. HÀ VĂN QUYẾT Đại Học Y Hà Nội Phản biện 3: PGS. NGUYỄN TRƯỜNG AN Đại Học Y Dược, Đại Học Huế Luận án sẽ bảo vệ tại Hội đồng cấp Đại học Huế Vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Trường Đại học Y Dược, Đại Học Huế 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại tràng (UTĐT) là một bệnh lý ác tính có tỉ lệ cao ở những nước phát triển, là ung thư gây tử vong thứ hai sau ung thư phổi.

Ở nước ta ung thư đại tràng đứng vị trí thứ năm sau ung thư dạ dày, phổi, vú, vòm họng và đứng thứ hai trong ung thư đường tiêu hóa sau dạ dày. Cho đến nay, điều trị ung thư đại tràng chủ yếu là phẫu thuật (PT) cắt đoạn đại tràng mang theo khối u kèm hạch và hóa chất bỗ trợ. So với các ung thư khác như ung thư thực quản, dạ dày, ung thư gan… thì ung thư đại tràng là ung thư có tiên lượng tốt hơn, tỉ lệ sống 5 năm sau mổ trung bình (TB) 50% tính chung cho các giai đoạn (GĐ), do đó việc chẩn đoán sớm và điều trị triệt để có ý nghĩa rất lớn, góp phần làm tăng tỷ lệ sống sau mổ. Năm 1991, Jacobs thực hiện phẫu thuật cắt đại tràng nội soi thành công đầu tiên cho một bệnh nhân ung thư manh tràng, từ đó phẫu thuật nội soi (PTNS) ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong điều trị ung thư đại tràng và gần đây phẫu thuật nội soi đã được chứng minh có tính hiệu quả về mặt ung thư học tương đương với mổ mở.

Tại Việt Nam, từ năm 2000 phẫu thuật nội soi đại trực tràng truyền thống đã có nhiều nghiên cứu báo cáo và trong những năm trỡ lại đây, phẫu thuật nội soi một đường mổ với các dụng cụ thẳng truyền thống hoặc dụng cụ uốn cong đã được ứng dụng rộng rãi với kết quả đáng khích lệ. Phẫu thuật nội soi một đường mổ với dụng cụ nội soi thông thường là sử dụng các troca và dụng cụ thẳng truyền thống, đặt gần nhau, thẳng hàng ở đường trắng giữa trên và dưới rốn trên cùng một đường rạch da 4 - 6cm. Năm 2008, Bucher đã thực hiện thành công phẫu thuật nội soi một đường mổ cho bệnh nhân ung thư đại tràng phải và từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu báo cáo về kết quả bước đầu ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi một đường mổ vào ung thư đại tràng phải bằng dụng cụ một cổng hoặc dụng cụ truyền thống và cho thấy đây là kỹ thuật khả thi và an toàn. Tuy nhiên, việc theo dõi và đánh giá kết quả lâu dài về phương diện ung thư học của kỹ thuật phẫu thuật nội soi một đường mổ vẫn chưa có nhiều nghiên cứu báo cáo.

Năm 2009, MacDonald phân chia dụng cụ ứng dụng trong kỹ thuật phẫu thuật nội soi một đường mổ gồm 4 loại, thứ nhất là sử dụng các troca truyền thống đặt cạnh nhau và 3 loại dụng cụ một cổng khác (gồm Tri - Quad port, hệ thống Uni-X và SILS port) và theo tác giả việc sử dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi một đường mổ với 3 troca truyền thống có chi phí phẫu thuật thấp hơn. Như vậy, 2 cùng một mục đích phẫu thuật ung thư đại tràng phải, tuy nhiên việc ứng dụng phẫu thuật nội soi một đường mổ bằng dụng cụ truyền thống có thể phù hợp với điều kiện cụ thể của nước ta vì theo Froghi F các troca truyền thống có thể sử dụng lại được. Xuất phát từ thực tế ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi một đường mổ điều trị ung thư đại tràng tại Bệnh viện Trung Ương Huế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một đường mổ điều trị ung thư đại tràng phải” nhằm 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi một đường mổ điều trị ung thư đại tràng phải.

Đánh giá kết quả điều trị ung thư đại tràng phải bằng phẫu thuật nội soi một đường mổ với dụng cụ nội soi thông thường và một số yếu tố liên quan với thời gian sống thêm. Những đóng góp của luận án 1. Ý nghĩa của đề tài Cùng một mục đích phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng phải, tuy nhiên việc ứng dụng phẫu thuật nội soi một đường mổ bằng dụng cụ truyền thống vẫn đảm bảo nguyên tắc điều trị ung thư đại tràng phải vừa có chi phí phẫu thuật thấp hơn so với việc sử dụng các dụng cụ chuyên dụng, như vậy có thể phù hợp với điều kiện cụ thể của nước ta. Những nghiên cứu (NC) về kết quả sớm sau PTNS MĐM ung thư đại tràng phải đã có nhiều báo cáo trong và ngoài nước, tuy nhiên đánh giá kết quả lâu dài về mặt ung thư học và các yếu tố liên quan với thời gian sống thêm cần tiếp tục được nghiên cứu báo cáo, vì vậy đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một đường mổ điều trị ung thư đại tràng phải” mang tính cấp thiết, ý nghĩa khoa học thực tiễn trong vấn đề nghiên cứu khả năng ứng dụng kỹ thuật nhằm đảm bảo nguyên tắc điều trị ung thư mà vẫn mang lại nhiều lợi ích sau mổ cho bệnh nhân như rút ngắn thời gian đau sau mổ, sớm trỡ lại vận động, công việc sau mổ cũng như giảm các biến chứng lâu dài như tắc ruột sau mổ, thoát vị vết mổ và về phương diện thẩm mỹ.

Luận án đóng góp vào số liệu nghiên cứu trong nước về khả năng ứng dụng kỹ thuật PTNS MĐM, nghiên cứu thành công sẽ mở ra một hướng phát triển mới trong lĩnh vực PTNS đó là phẫu thuật nội soi một đường mổ điều trị ung thư đại tràng phải, là xu hướng hoàn toàn khả thi và hiệu quả trong điều trị UTĐT phải. Kết quả trên được thể hiện qua thời gian phẫu thuật ngắn, không có tai biến nặng trong mổ và phục hồi sớm, thời gian sống thêm trung bình sau mổ 67,9±3,3tháng với tỷ lệ tái phát, di căn sau PTNS MĐM là 16,7% khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm chuyển mổ mở với p=0,0001. Bố cục của luận án Luận án gồm 135 trang với 51 bảng, 14 biểu đồ, 22 hình. Cấu trúc của luận án gồm: Đặt vấn đề 2 trang; Chương 1 - Tổng quan tài liệu 38 trang; Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 23 trang; Chương 3 - Kết quả nghiên cứu 34 trang; Chương 4 - Bàn luận 36 trang và Kết luận 2 trang, có 138 tài liệu tài liệu (45 tài liệu tiếng Việt; 93 tài liệu tiếng Anh).

Giải phẫu mô tả đại tràng phải Đại tràng (ĐT) xếp như chữ U ngược ôm lấy ruột non, bắt đầu từ van hồi manh tràng đến trực tràng gồm có: manh tràng, ĐT lên, ĐT ngang, ĐT xuống và ĐT Sigma. Manh tràng, ĐT lên, góc gan và phần đầu của ĐT ngang tạo thành ĐT phải. Manh tràng: Có hình túi cùng nằm ở phía dưới van hồi manh tràng, phía trước liên quan đến thành bụng trước, phía sau liên quan với phúc mạc thành sau, lớp mô liên kết mỡ dưới phúc mạc với cơ thắt lưng chậu, các nhánh của đám rối thần kinh thắt lưng và niệu quản phải sau phúc mạc và tĩnh mạch chủ dưới. Phía trong liên quan với các quai ruột non.

Đại tràng lên: Phía trước được phủ bởi phúc mạc, phía sau liên quan với cơ thắt lưng chậu, cực dưới thận - niệu quản phải và tĩnh mạch chủ dưới thông qua mạc dính Told. Liên quan phía ngoài với thành bụng bên phải. Phía trước và phía trong ĐT lên liên quan với các quai ruột non. Đại tràng góc gan: Liên quan ở phía sau với đoạn xuống tá tràng (DII) và thận phải, liên quan phía trước với mặt tạng của gan tạo nên lõm ĐT ở mặt này.

Việc di động ĐT góc gan trong PT cắt nửa ĐT phải hoặc cắt nửa ĐT phải mở rộng là thủ thuật bắt buộc và cẩn thận vì liên quan đến đáy túi mật, phần xuống của tá tràng và thận phải. Đại tràng ngang: Dài từ 35-100cm, TB 50cm, có mạc nối lớn dính vào mặt trước. ĐT ngang liên quan phía trước với thành bụng trước, phía trên liên quan với bờ cong lớn dạ dày bởi mạc nối vị ĐT. ĐT ngang liên quan với góc tá hỗng tràng và những quai ruột non.

Trong PTNS cắt ĐT, khi nâng phần trái ĐT ngang gần góc lách lên sẽ thấy động mạch, tĩnh mạch kết tràng giữa, đoạn đầu ruột non, dây chằng Treitz và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Các phẫu thuật nội soi mới điều trị ung thư đại tràng phải * Phẫu thuật nội soi một đường mổ - Về chỉ định phẫu thuật: Theo Nagle, Law và nhiều tác giả, chỉ định PTNS MĐM UTĐT phải không khác biệt so với chỉ định 4 PTNS truyền thống, tuy nhiên, phẫu thuật viên càng có kinh nghiệm trong phẫu thuật ĐTT cả về nội soi và mổ mở thì tiến hành PTNS MĐM càng thuận lợi. Theo Keller phẫu thuật viên tiến hành PTNS MĐM phải có kinh nghiệm phẫu thuật ĐTT ít nhất 150 trường hợp, trong đó PTNS từ 50 trường hợp trở lên - Nhiều thuật ngữ để chỉ cùng một kỹ thuật này như PTNS một đường mổ, PTNS một cổng, phẫu thuật một cổng qua rốn, PTNS một vết mổ và thường được gọi là PTNS một lỗ vì các dụng cụ một lỗ nhiều kênh đã được sử dụng rộng rãi và đã thúc đẩy phát triển PTNS MĐM. - PTNS MĐM được mô tả và thực hiện đầu tiên trong cắt ruột thừa nội soi vào năm 1992 bởi Pelosi, đến nay trên thế giới đã có nhiều báo cáo về PTNS MĐM trong nhiều lĩnh vực như tiêu hóa gan mật, tiết niệu, phụ khoa.

Ban đầu, sự phát triển của PTNS MĐM bị hạn chế vì thiếu những dụng cụ chuyên dụng. Năm 1997, Navarra thực hiện thành công cắt túi mật bằng phương pháp này và cho thấy là kỹ thuật an toàn và có nhiều ưu điểm. PT nhanh chóng được chấp nhận rộng rãi do tính đơn giản của nó.