Hiệu quả bảo vệ tế bào gan của sevofluran trong phẫu thuật cắt gan - Luận án

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ NGỌC ĐÀO HIỆU QUẢ BẢO VỆ TẾ BÀO GAN CỦA SEVOFLURAN TRONG PHẪU THUẬT CẮT GAN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC MÃ SỐ: 62720121 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. NGUYỄN THỊ THANH 2. NGUYỄN HOÀNG BẮC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu đƣợc trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chƣa từng đƣợc công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả luận án Nguyễn Thị Ngọc Đào MỤC LỤC Trang Lời cam đoan Danh mục các chữ viết tắt.i Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh Việt.iii Danh mục các hình.iv Danh mục các bảng.

v Danh mục các biểu đồ. vii ĐẶT VẤN ĐỀ.1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Phẫu thuật cắt gan điều trị ung thƣ tế bào gan. Các phƣơng pháp kiểm soát mạch máu trong mổ.

Biến chứng sau phẫu thuật cắt gan. Cơ chế sinh lý bệnh của tổn thƣơng tế bào gan do thiếu máu - tái tƣới máu trong phẫu thuật cắt gan. Cơ sở sinh lý và cơ chế bảo vệ tế bào của tiền thích nghi. Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về hiệu quả bảo vệ tế bào của sevofluran.

28 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu. Đối tƣợng nghiên cứu. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.

Cỡ mẫu của nghiên cứu. Các biến số nghiên cứu. Phƣơng pháp và công cụ đo lƣờng, thu thập số liệu. Quy trình nghiên cứu.

Phƣơng pháp phân tích dữ liệu. Đạo đức trong nghiên cứu.51 Chƣơng 3: KẾT QUẢ. Đặc điểm nền của ba nhóm nghiên cứu. So sánh mức độ tổn thƣơng tế bào gan sau mổ.

Động học các chỉ dấu sinh học sau mổ. Biến chứng và thời gian nằm viện. Các yếu tố ảnh hƣởng đến nồng độ đỉnh ALT, AST. Động học các xét nghiệm chức năng gan ở 3 trƣờng hợp tử vong.79 Chƣơng 4: BÀN LUẬN.

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu. Đánh giá hiệu quả bảo vệ tế bào gan của sevofluran lên mức độ tổn thƣơng tế bào gan bằng nồng độ đỉnh ALT, AST sau mổ. Đánh giá hiệu quả bảo vệ tế bào gan của sevofluran bằng động học INR, aPPT tiểu cầu và bilirubin toàn phần sau mổ. Đánh giá hiệu quả bảo vệ tế bào gan của sevofluran bằng tỉ lệ biến chứng và thời gian nằm viện.

Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu.105 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALT Alanine aminotransferase ANT Protein adenine nucleotide translocator aPTT Activated partial thromboplastin time ASA American Society of Anesthesiologists AST Aspartate aminotransferase ATP Adenosin triphosphate BMI Body's Mass Index BN Bệnh nhân CT-Scan Computed tomography scan CVP Central venous pressure ET-1 Endothelin-1 EtCO2 End-tidal Carbon Dioxide FiO2 Fraction of inspired oxygen GDH Glutamate dehydrogenase IL-1 Interleukin-1 IL-6 Interleukin-6 IL-8 Interleukin-8 iNOS Inducible nitric oxide synthase INR International Normalized Ratio MAC Minimum alveolar concentration NO Nitric oxide OR Odd ratio PAF Platelet activating factor PaO2 Partial pressure of oxygen in arterial blood ii PT Permeability transition RFA Radiofrequency ablation ROS Reactive oxygen species SM Sphingomyelin SpO2 Saturation of peripheral oxygen TCI Target-controlled infusion TNF-α Tumor necrosis factor- α Vt Tidal volume VGSV Viêm gan siêu vi iii BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT Activated partial thromboplastin time Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa American Society of Hiệp hội Gây mê Hồi sức Hoa Kỳ Anesthesiologists Body's Mass Index Chỉ số khối cơ thể Computed tomography scan Chụp cắt lớp vi tính Central venous pressure Áp lực tĩnh mạch trung tâm End-tidal Carbon Dioxide Phân áp CO2 cuối thì thở ra Fraction of inspired oxygen Nồng độ oxy hít vào Minimum alveolar concentration Nồng độ phế nang tối thiểu Platelet activating factor Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu Partial pressure of oxygen in arterial Phân áp oxy trong máu động mạch blood Inorganic phosphate Phosphate vô cơ Radiofrequency ablation Hủy u bằng sóng cao tần Reactive oxygen species Gốc tự do oxy hóa Saturation of peripheral oxygen Độ bão hoà oxy qua mạch nảy Target-controlled infusion Kiểm soát nồng độ đích Tumor necrosis factor- α Yếu tố hoại tử u α Tidal volume Thể tích khí lƣu thông iv DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Các phƣơng pháp kiểm soát mạch máu.2: Cắt gan giải phẫu theo Takasaki.1: Bơm tiêm tự động có chức năng kiểm soát nồng độ đích propofol 44 Hình 2.2: Máy theo dõi độ mê: BIS-VISTA.3: Theo dõi độ dãn cơ TOF-Watch.4: Máy gây mê và monitor.45 v DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1: Phân độ xơ gan theo Child-Pugh.1: Đặc điểm lâm sàng trƣớc mổ.2: Đặc điểm cận lâm sàng trƣớc mổ.3: Đặc điểm chức năng gan trƣớc mổ.4: Đặc điểm của cuộc mổ.5: Lƣợng máu mất và truyền các chế phẩm máu trong mổ.6: Nồng độ đỉnh men gan sau mổ. Nồng độ đỉnh men gan ở nhóm cắt gan lớn. Nồng độ đỉnh men gan ở nhóm cắt gan nhỏ.9: Thời điểm đạt nồng độ đỉnh ALT sau mổ.10: Thời điểm đạt nồng độ đỉnh AST sau mổ.11: Nồng độ ALT sau mổ.12: Nồng độ AST sau mổ.13: Nồng độ bilirubin toàn phần sau mổ.14: Giá trị INR sau mổ.15: Giá trị aPTT sau mổ.16: Số lƣợng tiểu cầu sau mổ. Tỉ lệ biến chứng và thời gian nằm viện.

Hồi qui đơn biến các yếu tố ảnh hƣởng đến nồng độ đỉnh ALT, AST. Hồi qui đa biến các yếu tố độc lập ảnh hƣởng đến nồng độ đỉnh ALT, AST. Tƣơng quan Spearman giữa nồng độ đỉnh ALT và AST với các biến số. So sánh nồng độ đỉnh ALT với các nghiên cứu khác.

So sánh nồng độ đỉnh AST với các nghiên cứu khác. So sánh tỉ lệ biến chứng với nghiên cứu khác.101 vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.2: Sơ đồ can thiệp nghiên cứu.1: Lƣu đồ số liệu BN tham gia nghiên cứu.1: Động học nồng độ ALT sau mổ.2: Động học nồng độ AST sau mổ.3: Động học nồng độ bilirubin toàn phần sau mổ.4: Động học giá trị INR sau mổ.5: Động học giá trị aPTT sau mổ.6: Động học số lƣợng tiểu cầu sau mổ.7: Tƣơng quan Spearman giữa nồng độ đỉnh ALT và thời gian phẫu thuật.8: Tƣơng quan Spearman giữa nồng độ đỉnh ALT và thời gian gây mê.9: Tƣơng quan Spearman giữa nồng độ đỉnh ALT và lƣợng máu mất trong mổ.10: Tƣơng quan Spearman giữa nồng độ đỉnh AST và thời gian phẫu thuật.11: Tƣơng quan Spearman giữa nồng độ đỉnh AST và thời gian gây mê.12: Tƣơng quan Spearman giữa nồng độ đỉnh AST và lƣợng máu mất trong mổ.13: Thay đổi nồng độ bilirubin 2 trƣờng hợp tử vong.14: Thay đổi giá trị INR 2 trƣờng hợp tử vong.15: Thay đổi nồng độ AST, ALT trƣờng hợp tử vong 2.16: Thay đổi nồng độ AST, ALT trƣờng hợp tử vong 3.80 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ tế bào gan là bệnh lý ung thƣ phổ biến, đứng hàng thứ sáu trong các loại ung thƣ trên thế giới và là nguyên nhân tử vong do ung thƣ đứng hàng thứ ba [122]. So với thế giới, Việt Nam là nƣớc đứng hàng thứ sáu về tỉ lệ ung thƣ gan, so với các loại ung thƣ khác trong nƣớc, ung thƣ gan đứng hàng đầu do tình trạng nhiễm viêm gan siêu vi B (15 – 20%) và viêm gan siêu vi C (15%) [1], [9] [118]. Phẫu thuật cắt gan là một trong những phƣơng pháp điều trị triệt căn hiệu quả ung thƣ tế bào gan [8].

Để giảm chảy máu trong phẫu thuật và giảm nhu cầu truyền máu, các phƣơng pháp kiểm soát mạch máu gan đƣợc áp dụng. Kiểm soát mạch máu toàn bộ hay chọn lọc với thao tác kẹp và xả mạch máu trong phẫu thuật có nguy cơ gây ra tổn thƣơng tế bào gan do thiếu máu cục bộ và tái tƣới máu. Tổn thƣơng tế bào gan liên quan đến thiếu máu và tái tƣới máu biểu hiện bằng tăng men gan ALT (alanine aminotransferase), AST (aspartate aminotransferase) sau mổ và là yếu tố nguy cơ dẫn đến suy gan cấp và làm tăng tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong sau mổ [115]. Có nhiều phƣơng pháp giúp bảo vệ tế bào khỏi tổn thƣơng thiếu máu - tái tƣới máu nhƣ phƣơng pháp tiền thích nghi bằng thiếu máu, kiểm soát mạch máu ngắt quãng trƣớc khi kiểm soát mạch máu liên tục, kiểm soát mạch máu ngắt quãng trong mổ và tiền thích nghi bằng thuốc [11], [26], [30], [36], [57].

Với tiền thích nghi bằng thuốc, duy trì mê bằng thuốc mê hô hấp sevofluran hoặc thuốc mê tĩnh mạch propofol đã đƣợc nhiều nghiên cứu thực nghiệm đánh giá hiệu quả bảo vệ tế bào khỏi tổn thƣơng thiếu máu - tái tƣới máu. Sevofluran có tác dụng bảo vệ tế bào cơ tim khỏi tổn thƣơng do thiếu máu - tái tƣới máu trong phẫu thuật có kẹp và xả động mạch vành [3], [12], [17], [23], [24], [25], [113]. Trong phẫu thuật cắt gan cũng có kẹp - xả mạch máu và gây tổn thƣơng tế bào gan do thiếu máu - tái tƣới máu. Tuy nhiên tác dụng 2 bảo vệ tế bào gan khỏi tổn thƣơng do thiếu máu - tái tƣới máu của sevofluran chƣa đƣợc nghiên cứu nhiều và hiệu quả trái ngƣợc nhau do sự khác biệt về phƣơng pháp kiểm soát mạch máu, tiêu chí đánh giá tổn thƣơng tế bào gan [19], [20], [21], [22].

Ngoài ra, kết quả các nghiên cứu này chỉ đánh giá tác dụng bảo vệ tế bào gan đuợc thực hiên ở nhóm phẫu thuật cắt gan trên nền gan bình thƣờng [19], [21], [22]. Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt gan thực hiện ở nhóm ung thƣ tế bào gan nguyên phát với gan có bệnh nền viêm gan hoặc xơ gan và chƣa có nghiên cứu nào về hiệu quả bảo vệ tế bào gan do thuốc mê [1], [5], [9]. Từ đó chúng tôi có câu hỏi nghiên cứu: sử dụng sevofluran trong quá trình duy trì mê có tác dụng bảo vệ tế bào gan khỏi tổn thƣơng thiếu máu - tái tƣới máu xảy ra trong quá trình can thiệp phẫu thuật cắt gan điều trị ung thƣ gan nguyên phát có kẹp và xả mạch máu không? Thuốc mê hô hấp sevofluran đƣợc sử dụng phổ biến để duy trì mê cho phẫu thuật cắt gan. Thuốc mê tĩnh mạch propofol thƣờng chỉ dùng để khởi mê.

Vì thế chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu ―hiệu quả bảo vệ tế bào gan của sevofluran trong phẫu thuật cắt gan‖, nhóm chứng sử dụng gây mê tĩnh mạch hoàn toàn với propofol để so sánh với 2 nhóm can thiệp sử dụng sevofluran tiền thích nghi hoặc tiền thích nghi kết hợp hậu thích nghi. Giả thuyết nghiên cứu của chúng tôi là sử dụng sevofluran với phƣơng pháp tiền thích nghi và/hoặc với duy trì mê liên tục có tác dụng bảo vệ tế bào gan khỏi tổn thƣơng thiếu máu - tái tƣới máu với biểu hiện giảm nồng độ đỉnh ALT, AST sau phẫu thuật cắt gan. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.